鄭宏杰，李 赟

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

孫一奎，安徽休寧縣人，字文垣，號東宿，師從汪機弟子黃古譚，是明代著名新安醫(yī)家，創(chuàng)“三焦相火說”“命門動氣說”。其醫(yī)學理論和臨床經驗收錄于《赤水玄珠》三十卷、《醫(yī)旨續(xù)余》兩卷及《孫氏醫(yī)案》五卷，其著作涉及內科、傷寒、婦科、兒科、外科等多個領域。

月經病是以月經的周期、經期、經量異常為主癥，或于經斷前后，或伴隨月經周期出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病，是婦科的常見病之一，被列為婦科疾病之首［1］。因其病因病機較為復雜，故對其治療重在治本調經，并依據(jù)標本緩急確定治療細則。孫一奎對月經病的論述頗具特色，引各家學說，博采眾方，于《赤水玄珠》專列調經門詳述之。筆者不揣淺陋，就孫一奎著作中經病論治特色分析如下。

1 固本培元

孫氏對于月經病的闡述極重溯源《內經》《難經》之理，擅采眾家之長［2］?！峨y經·三十九難》云：“腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者……男子以藏精，女子以系胞。其氣與腎通?！保?］又《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴て娌≌摗吩啤鞍j者，系于腎”，均論述了腎的主要生理功能是藏精、施泄精氣，是人體生命活動的原動力。月經產生的物質基礎是血，故婦人以血為基本，在先天之本腎的主導下，天癸日漸成熟，沖任二脈匯集各臟腑之血聚于胞臟，既孕則血聚胞臟以養(yǎng)胎，未孕則化為月經依時而下。孫氏引《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！庇凇冻嗨椤ふ{經門》曰：“然沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經血漸盈，應時而下，常以三旬一見，以像月盈則虧也?！保?］434強調月經的產生與腎、天癸、沖任氣血的聯(lián)系，其機制是以腎為主導，腎精腎氣充盛，產生天癸，氣血充盈，為胞宮的行經提供物質基礎，經水才能應月而下。孫氏指出“腎水絕，則木氣不榮，而四肢干痿”［4］440，患者“若腎精虧損，陰虛發(fā)熱，月經不調，或崩漏帶下……宜用六味地黃丸”［4］433。因此，治療上多用甘溫之補虛藥，溫補下元，以助脾腎陽氣生發(fā)［5］。

孫氏曰“若脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經不行……或帶下崩漏。血不流行，則成瘕癥”，指出了脾胃虛弱是導致月經病的重要原因。脾胃同屬中土，為人體的后天之本，主食物的受盛、消化及水谷精微的吸收與輸布，同時腎氣的充盛亦有賴于脾胃精氣的供養(yǎng)，胃中水谷充盛，氣血化源充足，則沖任二脈氣血充沛，經血方能適時而下。若脾胃虛弱或受損，氣血失去化源，則無血可下，亦或脾氣虛弱，攝血無力，經血不固而暴下為崩。由此，孫氏提出了血“皆統(tǒng)攝于脾，補脾和胃，血自生矣”的思想，多次引用李東垣、潔古、薛立齋之言，對脾胃的重視在一定程度上是受到他們的影響［6］。孫氏又指出朱丹溪辨治血證多用滋陰降火的方法，導致血證治療過用寒涼，而寒涼易損傷身體正氣［7］。對于脾胃虛損的患者，孫氏強調應慎用苦寒辛散之劑，飲食亦是如此。筆者認為孫氏重視補土培中可能與時醫(yī)濫用苦寒之劑有關，可見其補偏救弊之功。

孫氏論治經病多從脾胃出發(fā)，配補益脾胃之法，治脾以養(yǎng)血、補血或攝血，方選四物湯、衛(wèi)生湯、五補丸、調胃承氣湯等，常用熟地黃、牛膝、茯苓、當歸、白芍、黃芪等藥配伍填補精血，曾治一“月事不來者，胞脈閉也……后服局中五補丸，后以衛(wèi)生湯，治脾養(yǎng)血也”［4］439。于《赤水玄珠·崩》曰：“血脫益氣，古人之法也。先補胃氣，以助生長，故曰陽生陰長。諸甘藥為之先務……故先理胃氣，人身之內，內谷為寶?！保?］445孫氏治療崩漏多用四物湯、益胃升陽湯之類以升陽益氣，補脾胃之氣以統(tǒng)攝經血，使血循其道，不致妄行。

2 氣血同治

月經的主要成分是血，孫氏引《經效產寶》曰“婦人以血為基本，茍能勤于調護，則血氣宣行，其神自清，月水為期，血凝成孕”［4］435，又引朱丹溪言“血為氣之配，氣熱即熱，氣寒即寒，氣升則升，氣降即降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁即濁”［4］435，闡明氣與血之間的關系，即血的運行離不開氣的推動，氣又有賴于血的滋養(yǎng)，“血氣和平則樂有子，和則陰陽不爭，月水以時下也”［4］435即是如此，只有血氣調和月經才能如期而至［8］。又引汪機言“況人于日用之間，不免勞則氣耗，悲則氣消，恐則氣下，怒則氣上，思則氣結，喜則氣緩。凡此數(shù)傷，皆傷氣也”，指出婦人平素勞逸失度，易氣機耗損或氣機錯亂，發(fā)展成為月經?。?］。孫氏認為沖任虛損，血海不充，或血海虛寒，則經水減少；血虛煩熱，迫血妄行，或勞傷血氣，血失統(tǒng)攝，則經水過多；經期過后肚腹疼痛，屬氣血俱虛；月經未至而先腹痛，乃血實之故［4］436。

臨證之時，孫氏擅用古方治療氣血失調所致月經病。孫氏治患者屬于“沖任虛損，月水不調，臍腹絞痛”，選方四物湯，藥用當歸、川芎、白芍、熟地黃以滋養(yǎng)氣血，調理沖任；因“勞傷血氣，月水過多，淋瀝不斷”，方選膠艾湯，藥用阿膠、川芎、炙甘草、當歸、艾葉、熟地黃、白術之屬以溫中散寒、補氣養(yǎng)血［4］436。孫氏治一婦人，“年逾五十，月汛當止不止，來且甚多，遍身皆疼……”［4］793辨證屬氣虛血熱證，氣虛則血失統(tǒng)攝，血熱則迫血妄行，故來時量多，投以白芍、當歸、人參、蒲黃、五靈脂、側柏葉（炒黑），四劑諸癥悉減，藥簡效專，收效甚佳。又有一婦人，脈弦而大，形體肥胖，初夏感覺倦怠，行經時月經量多。孫氏認為此患者屬體質較差，氣不足以攝血，因而行經時量多，藥用黃芪、人參、陳皮、白術、炙甘草之類以補氣攝血［4］437。

3 調暢情志

孫氏重視情志在月經病發(fā)病過程中的重要地位，在《赤水玄珠》中言：“若室女童男，積想在心，思慮過度，多致勞損。男子即神色消散，女子即月水先閉。且心病即不能養(yǎng)脾，故不嗜食。脾虛即金虧，故發(fā)嗽。腎水絕，則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿……茍或自能改易心志，用藥扶持，庶可保生?！保?］440又因為脾胃主氣血之生化，肝臟主藏血，且肝喜條達舒暢，若肝木過旺則反侮脾土，肝脾相兼為病，氣血運行不暢而導致月經病。

孫氏告誡婦人，“若遇經行，最宜謹慎”［4］434，應注意調和情志，并指出行經時情志不暢可能產生的疾?。骸叭艚浶袗琅瓌谝?，則氣血錯亂，經脈不行，多致癆瘵等疾；若逆于頭面肢體之間，則重痛不寧；若怒氣傷肝，則頭暈脅痛，嘔血，而瘰疬癰瘍；若經血內滲，則竅穴淋瀝無已?！保?］434因此在臨床治療中，孫氏遇到因思慮過度，脾郁而經血化源不足，月經不能按期來潮的患者，主張采用的治法為“解開而補之”，方選歸脾湯，藥用白術、人參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗之屬以滋其化源，則經血自生［4］440；因憤怒傷肝，氣機澀滯逆亂，導致氣不行則血行不暢而經血過少的患者，主張采用的治法為“和而補之”，方選加味逍遙散，藥用炙甘草、當歸、茯苓、白芍、白術、柴胡、薄荷、生姜之屬以和肝理氣，氣暢則血自行［4］440。

4 審因論治

孫氏在臨證過程中發(fā)現(xiàn)患者的病情有時錯綜復雜，并非一臟一因導致，有時相兼為病，故應做到詳查病因病機，審因論治，以免貽誤病情。認為婦人經水不來的原因可能與以下幾點有關：“或因醉飽入房，或因勞役過度，或因吐血失血，傷損肝脾”“脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰……病中消，胃熱善食，漸瘦津液不生”“因勞心，心火上行，月事不來者，胞脈閉也。胸脈者屬心而絡胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通”［4］439。孫氏認為若為各種原因所致肝脾受損，即應補益肝脾，經水化源充足，才能有血可下；若為脾胃病變引起，即應大補脾胃或瀉胃之燥熱，補益氣血。引潔古言“女子月來不來者，先瀉心火，血自下也”［4］439?！端貑枴り庩杽e論篇》云“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，王啟玄言“大腸胃熱也，心脾受之，心主血，心病即血不流……脾病即味不化，味不化則精不足”［4］439，闡明了心肝脾肺四臟在月經病發(fā)病中的相兼性，有時相互影響導致經閉不行。若為肝脾損傷，則應調和肝脾，滋其化源，大補脾胃，方選歸脾湯合逍遙散加減；若為胃熱導致血海枯竭，則宜瀉胃之燥熱，補益氣血，治以調胃承氣湯之類，藥用大黃、甘草、芒硝以瀉熱和胃，使燥熱得解，胃氣自和；若為心火上炎所致胞脈閉塞，則應安心補血瀉火，用黃芩、黃連及“三和”之類，“三和”即四物湯、涼膈散、當歸散三方合方，藥用熟地黃、當歸、白芍、川芎、芒硝、大黃、梔子、連翹、甘草、薄荷、竹葉之屬以降心火，后服五補丸以補氣養(yǎng)血，藥用熟地黃、人參、牛膝、茯苓、地骨皮之屬［4］439。

孫氏在痰證辨治上尤其推崇朱丹溪的治痰思想，引丹溪言“過期而淡色者，痰多也，芎歸二味入二陳湯……肥人不及日數(shù)，而多痰者，乃血虛有熱，本方加香附、南星、半夏、黃連、白術”［4］436，治月經后期而痰多的患者，用二陳湯加川芎、當歸，治月經先期而血虛有熱痰多的患者，用加味四物湯加香附、天南星、半夏、黃連、白術以健脾燥濕化痰，理氣養(yǎng)血調經［9］。

5 結語

孫氏對于月經病的論述，極重溯源《內經》《難經》之理，又廣引各家學說，其所用方藥大都來自各家，但又師古不泥，靈活多變，有自己的發(fā)揮。孫氏在辨治過程中極其嚴謹，強調審因論治，靈活變通，不拘泥于一證一方，尤重脾腎陽氣，擅長固本培元；重視氣血充足調和對于女性的重要作用，立足婦人之本，做到氣血同治；同時亦注重調暢情志，臨證每多驗效。孫氏作為明代著名醫(yī)家，又是固本培元派的代表人物，其經病的論治思想在中醫(yī)學術界有著不可忽視的價值［10］。因此，筆者認為對孫氏論治月經病的學術特色進行探析，能夠豐富發(fā)展新安醫(yī)學，亦能更好地指導月經病的診治。