陸璇霖

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）為子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫或局限性病變［1］，主要臨床表現(xiàn)為子宮增大，月經(jīng)周期延長或經(jīng)量多，進行性痛經(jīng)，慢性盆腔痛，貧血和不孕等，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2-4］。現(xiàn)代醫(yī)學對AM發(fā)病機制尚未明確，認為其是免疫炎性疾?。?-6］，是雌激素依賴引起的疾?。?］，還有學者認為與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)［8-9］。針對該病的治療手段主要有手術(shù)或激素治療，手術(shù)治療雖能解除患者臨床癥狀，但對于有生育要求的患者無法接受；口服激素存在一定的不良反應，且復發(fā)率較高，患者難以堅持治療［10-11］。子宮腺肌癥目前沒有對應的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)的“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)過多”“腹痛”等范疇［12-15］。中醫(yī)藥治療AM療效顯著，具有獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療AM的臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 寒邪凝滯 產(chǎn)前、經(jīng)期、婦人或食寒涼、或受風寒，外寒直中血脈及胞宮，寒凝血脈，氣血運行不通，故發(fā)痛經(jīng)。孫佳穎等［16］認為氣滯寒凝導致血瘀，聚于胞宮而發(fā)為本病。王璐［17］認為因寒凝血瘀，瘀血積聚宮中而致。陶彥彥等［18］認為妊娠流產(chǎn)后，惡露之血未盡，陳舊之血停滯胞宮，則發(fā)為積聚癥瘕。

1.2 腎虛血瘀 張碧云等［19］認為子宮腺肌癥痛經(jīng)的根本病機是血瘀，血脈運行不暢，瘀血停于胞宮而致。石利香［20］認為該病系本虛標實，腎虛為本，血瘀為標，虛實夾雜，腎虛血瘀并存。王慧玲等［21］認為腎陽不足，機體失于溫煦，則血運行不暢，胞宮沖任得不到腎陽溫煦而虛寒內(nèi)生，血液凝滯而成瘀，瘀積日久，形成癥瘕。

1.3 濕熱內(nèi)結(jié) 何呈寧［22］認為素有濕熱內(nèi)蘊，或經(jīng)期產(chǎn)后，感受濕熱之邪，與血搏結(jié)，流注沖任，蘊結(jié)子宮，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，致使經(jīng)行腹痛。孫錚等［12］認為患者經(jīng)血不循常道、離經(jīng)之血蓄積胞宮，瘀血內(nèi)阻而發(fā)病。

子宮腺肌癥病因與氣滯、肝郁、氣虛、外傷、寒凝、濕熱、腎虛等因素有關(guān)，最終導致瘀血停于胞宮發(fā)為本病。“瘀”既是病因，也是病理產(chǎn)物。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 辨證治療是中醫(yī)治療疾病的精髓，可針對疾病病因病機采用不同的藥物進行針對性的治療。

2.1.1 臟腑論治

2.1.1.1 從肝論治 女子以肝為本，體現(xiàn)肝的體陰而用陽的特點。陳秀芳等［23］從調(diào)肝方面入手，以疏肝行滯、扶正養(yǎng)血、利濕消癥為治則，運用柴苓消癥湯（組成：柴胡10 g，茯苓15 g，當歸10 g，白芍20 g，黃芪15 g，淫羊藿10 g等）治療子宮腺肌癥痛經(jīng)，對照組予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊口服治療。治療3個月經(jīng)周期后，結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為86.67%，兩組總有效率比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候和痛經(jīng)癥狀積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組中醫(yī)證候和痛經(jīng)癥狀積分降低幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.1.1.2 從腎論治 成臣等［24］予補腎益氣扶正，兼活血散瘀法治療腎虛血瘀型子宮腺肌癥，治療組使用補腎活血散瘀湯（組成：紫河車10 g，菟絲子10 g，當歸10 g，川芎10 g，延胡索10 g，青皮6 g等）治療子宮腺肌癥，對照組使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂），每日釋放左炔諾酮20μg至宮腔；兩組療程均為3個月。結(jié)果兩組治療后痛經(jīng)癥狀積分、月經(jīng)量評分、腎虛血瘀證候評分及中醫(yī)證候總積分均較治療前降低（P＜0.01），兩組治療后子宮體積均較治療前縮?。≒＜0.05），血清糖類抗原CA125均較治療前下降（P＜0.05）；與對照組治療后比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.1.2 病因論治 瘀血祛，則新血生。房勞過度、胞宮手術(shù)、逆經(jīng)等引起離經(jīng)之血留于下腹，瘀滯胞宮引起痛經(jīng)、宮體增大、崩漏等臨床癥狀。沈玉蓮等［25］使用桂枝茯苓丸合失笑散，從活血化瘀的角度治療子宮腺肌癥，結(jié)果顯示該法可以明顯減輕子宮腺肌癥患者痛經(jīng)癥狀。鄭穎等［26］使用中藥消異方（組成：茯苓12 g，菟絲子20 g，炒王不留行10 g，紅藤10 g，醋香附10 g，三七3 g等）治療寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者；對照組僅給予生活指導3個月經(jīng)周期。結(jié)果表明中藥消異方可以減輕寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)癥狀并改善其子宮內(nèi)膜容受性。

2.1.3 分期治療 袁敏等［27］使用補腎化瘀法治療子宮腺肌癥，從補腎陽而化沖任之瘀滯治療腺肌癥。以補腎化瘀為綱，選用少腹逐瘀湯加減，根據(jù)經(jīng)前期、經(jīng)期、經(jīng)后期氣血陰陽化生不同而加減用藥，獲得較好療效。經(jīng)前期：治法以消瘀為主，治以活血化瘀止痛；月經(jīng)期：治法以溫經(jīng)止痛為首要，治以溫經(jīng)散寒止痛；經(jīng)后期：治法以扶正消瘀并舉，治以溫補腎陽而活血。根據(jù)其周期陰消陽長、陽長陰消不同生理特點制定不同治療法則的分期用藥，經(jīng)前期助陽理氣；行經(jīng)期通絡止痛、活血化瘀，使陳血祛，新血生，消癥塊；經(jīng)后期補腎陰養(yǎng)氣血，兼消瘀，療效顯著。

2.2 中醫(yī)外治 王爽等［28］運用宣郁通經(jīng)湯（組成：當歸，酒白芍，牡丹皮，焦梔子，炒白芥子，柴胡等）通過緩慢灌腸直腸給藥法治療AM痛經(jīng)，從清肝理氣方面入手，舒肝解郁、理氣活血化瘀，使沖任、胞宮氣血通暢則痛止。經(jīng)過3個月經(jīng)周期治療，可明顯改善患者的痛經(jīng)癥狀，減輕疼痛程度，總有效率為90.9%。潘丹等［29］采用針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治法治療AM。經(jīng)前期：先仰臥位針刺大赫、中極、足三里、太沖穴，隔藥餅（附子、鹿角霜、當歸、川芎、白芍按5∶2∶1∶1∶1比例混合打粉后用黃酒調(diào)勻，做成直徑4 cm、高0.5 cm的藥餅）艾柱灸關(guān)元穴，再俯臥位針刺膈俞、肝俞、脾俞、命門，灸腎俞穴，每次灸3壯。行經(jīng)期：仰臥位針刺中極、合谷、地機、三陰交，隔藥餅（丹參、香附、延胡索、乳香、五靈脂按4∶1∶1∶1∶1比例混合打粉）灸關(guān)元穴，俯臥位針刺膈俞、肝俞，灸次髎穴。經(jīng)后期：仰臥位針刺氣海、氣穴、足三里、太溪，隔藥餅（浙貝母、夏枯草、貓爪草、薄荷、砂仁按1∶1∶1∶1∶1比例混合打粉）灸關(guān)元穴，取俯臥位針刺膈俞、肝俞、脾俞，灸腎俞穴。針刺留針及藥餅灸時間均以3壯艾炷燃燒完為準，大約30 min，隔天治療1次，每周治療3次，共治療6個月，結(jié)果顯示患者痛經(jīng)程度顯著降低，痛經(jīng)持續(xù)時間明顯縮短。何惠娟等［30］觀察運用中藥熱敷法治療子宮腺肌癥的臨床療效。使用桂枝、吳茱萸、當歸、丹參、艾葉、烏藥各20 g，三棱、莪術(shù)各15 g制成熱敷袋，熱敷下腹正中部15 min（非經(jīng)期使用）。對照組單純口服孕三烯酮治療，結(jié)果總有效率治療組為90.0%，對照組為36.7%，治療組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)中藥熱敷治療子宮腺肌癥，可以透過表皮直達病所，避免了長期口服藥物對胃黏膜的刺激性。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外治聯(lián)合 甘小利［13］運用熱敏灸配合中藥溫經(jīng)湯加減治療寒凝血瘀型AM患者30例，中藥于月經(jīng)干凈后開始服用，每個月經(jīng)周期服15劑，共治療3個月經(jīng)周期。熱敏灸療：從月經(jīng)前3 d開始，用點燃的純艾條在患者腹部、腰背部及小腿熱敏強度最強的腧穴上施灸，先回旋灸2 min使局部氣血溫熱，接著予以雀啄灸，再循經(jīng)往返灸2 min使經(jīng)氣激發(fā)，后施溫和灸發(fā)動感傳，使經(jīng)絡開通，如此反復灸至熱敏感消失為度，每個月經(jīng)周期治療5 d，共治療3個月經(jīng)周期。對照組予以單純中藥溫經(jīng)湯加減內(nèi)服，結(jié)果顯示，治療組痛經(jīng)的緩解程度和對子宮體積的縮小程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。黃濤［31］運用針刺與中藥內(nèi)服分期治療AM。行經(jīng)期：疼痛以腹部正中或兩側(cè)為主者，取百會、合谷、關(guān)元、水道、子宮、足三里、地機穴進行針灸；疼痛以腰骶部為主者，或肛周墜脹者，取百會、十七椎、腎俞、次髎、長強穴進行針灸。非月經(jīng)期采用黑附子與膠艾四物湯、小柴胡湯加減化裁，治以溫陽益氣、散寒通絡法。結(jié)果顯示患者痛經(jīng)程度較治療前降低，疼痛時間較治療前縮短（P＜0.05）。

3 問題與展望

AM已成為嚴重影響婦女身心健康與生育功能的難治性疾病，西醫(yī)保守治療主要以激素類藥物為主，雖然能暫時緩解癥狀，但停藥后復發(fā)率高，且副作用較大。手術(shù)治療包括子宮切除、子宮內(nèi)膜剝除術(shù)、子宮動脈阻斷等［32］，可明顯緩解AM癥狀，但影響患者生育功能及生活質(zhì)量。因此，對于年輕且有生育要求的患者，如何在保全子宮的前提下，不影響其生育能力，緩解月經(jīng)量增多、淋漓不盡、痛經(jīng)、周期紊亂的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，是當前臨床醫(yī)師亟待解決的一個難題。

綜上，中醫(yī)在治療子宮腺肌癥方面方法眾多，其治療大法離不開行氣、活血、補腎、補肝脾、補氣血、止痛、消癥等。治療上標本同治，從根本上消除本病的致病原因，中醫(yī)外治如針刺、督灸、隔物灸、藥餅灸等治療方法結(jié)合方藥內(nèi)服大大提高了臨床療效。近年來，廣大醫(yī)者通過臨床研究證明，中醫(yī)辨證論治予中藥內(nèi)服、外治或聯(lián)合治療AM，臨床療效顯著，但尚缺少進一步的實驗研究證實。如何應用中醫(yī)多學科解決子宮腺肌癥的難題，是今后我們需要進一步研究和解決的問題。