楊 毅，韓鴻宇，陳 歡，郝 璐

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，新疆 烏魯木齊 830000

膽道梗阻是一種臨床常見疾病，術(shù)前鑒別診斷膽道梗阻的良惡性影響治療方案的選擇［1］。臨床上以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，對(duì)于心肺功能不全、上消化道狹窄等患者不適用［2］。磁共振胰膽管成像（MRCP）可清晰顯示膽道梗阻及受壓狹窄部位，且為無創(chuàng)檢查，操作簡(jiǎn)單、安全；然而僅通過MRCP無法確定病變性質(zhì)［3-4］。彌散加權(quán)成像（DWI）可反映病理過程中組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、流體粘度變化所引起的質(zhì)子的流動(dòng)性改變，直接顯示膽管內(nèi)外病灶［5,6］。DWI多見于腹部疾病的判斷，但其對(duì)肝外膽管梗阻病變研究較少。CT增強(qiáng)掃描也可對(duì)膽道梗阻的定位、定性診斷［7,8］。已有學(xué)者對(duì)MRCP聯(lián)合DWI對(duì)肝外膽管癌進(jìn)行診斷，但MRCP與DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描用于膽道梗阻的定位、定性診斷仍處于探索階段［9］。本研究選取MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)膽道梗阻進(jìn)行探討，明確其對(duì)惡性膽道梗阻的定性、定位診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2020年12月我院收治的疑似惡性膽道梗阻患者80例，所有患者均接受MRCP、DWI、CT增強(qiáng)掃描檢查與病理學(xué)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床影像學(xué)資料完整；主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、納差、上腹部不適；檢查前未進(jìn)行放射治療、化學(xué)藥物治療；有明確的病理診斷結(jié)果；患者及家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確梗阻部位和原因者；存在檢查禁忌證；妊娠期、哺乳期女性；重要器官功能不全者；圖像質(zhì)量不佳者。最終納入疑似惡性膽道梗阻患者80例，其中男45例，女35例，年齡35～70（59.64±6.84）歲。

1.2 方法

所有患者均接受MRCP+DWI、CT增強(qiáng)掃描檢查和病理組織學(xué)檢查，MRCP和DWI檢查均采用Avanto Dot 1.5T超導(dǎo)磁共振儀（西門子）進(jìn)行，CT增強(qiáng)掃描采用Lightspeed Optima 680 128層螺旋CT機(jī)（GE）。

1.2.1 MRCP+DWI檢查 患者檢查前禁食8 h以上，采用軀體正交表面線圈，保持平臥位，患者進(jìn)行呼屏氣訓(xùn)練，自肝頂至胰頭下方，對(duì)橫切面的自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI進(jìn)行常規(guī)掃描。冠狀面掃描采用B-TFE序列，連續(xù)多層面重T2加權(quán)不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)掃描，設(shè)置激勵(lì)次數(shù)為4次。采用高級(jí)快速自旋回波半傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，進(jìn)行MRCP檢查。掃描參數(shù)設(shè)置為：TR 4500 ms，TE 737 ms，F(xiàn)OV 38 cm，層厚為40～60 mm，矩陣256×256，信號(hào)采集1次，屏氣，采集時(shí)間為3 s。而后采用三維快速自旋回波技術(shù)（3DSPACE）聯(lián)合呼吸門控法進(jìn)行檢查，參數(shù)設(shè)置為：TR 4168 ms，TE 597 ms，F(xiàn)OV 30～40 cm，層厚為1 mm，矩陣256×256，信號(hào)采集1次且連續(xù)采集20～25層，屏氣：吸氣時(shí)間為3 s：7 s，采集時(shí)間為170 s。通過最大強(qiáng)度密度投影對(duì)原始圖像進(jìn)行重建，并對(duì)其進(jìn)行多角度觀察。將原始圖像傳輸至V70T1806 PACS工作站（藍(lán)網(wǎng)科技股份有限公司）進(jìn)行多平面重建，綜合分析胰膽管。

1.2.2 CT增強(qiáng)掃描 所有患者均禁食8～12 h，檢查前口服500 mL水充盈腸道，自右膈頂至腎下級(jí)進(jìn)行常規(guī)平掃。而后借助高壓注射器對(duì)肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘克沙醇（320 mgI/mL），注射流率為2.8 ms，對(duì)比劑注射完成后30 s，借助經(jīng)驗(yàn)值法對(duì)動(dòng)脈期進(jìn)行掃描，動(dòng)脈期后40 s、150 s 依次掃描門脈期、延遲期，三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間均為8～12 s，1次屏氣。掃描參數(shù)為：管電流240 mA，管電壓120 kV，層厚、層間距均為5.0 mm，準(zhǔn)直64×0.625 mm，F(xiàn)OV 35 cm。主機(jī)上重建CT掃描數(shù)據(jù)，間隔為0.625 mm，矩陣為512×512。通過AW4.6工作站對(duì)門脈期重建的原始圖像進(jìn)行多平面重建、曲面重建。

1.2.3 圖像分析方法 由2位高年資（工作5年以上）影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，利用雙盲法對(duì)80例疑似惡性膽道梗阻患者的MRCP+DWI和CT增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行分析，并給出梗阻平面病因診斷意見，若意見不一致，則協(xié)商至統(tǒng)一意見。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ERCP診斷標(biāo)準(zhǔn) 良性：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈條狀、樹枝狀、串珠狀或環(huán)狀改變，肝外膽管粗細(xì)不均憩室突出。惡性：梗阻水平處管腔變形，充盈缺損，且多呈偏心性，邊緣不規(guī)則；膽管局限性狹窄；遠(yuǎn)側(cè)胰管擴(kuò)張，常浸潤(rùn)或壓迫膽總管胰段。

1.3.2 MRCP影像學(xué)特征 良性膽道梗阻征象：肝內(nèi)膽管存在輕度、中度擴(kuò)張，管壁僵硬，呈現(xiàn)“枯枝”狀；膽總管擴(kuò)張程度輕，最大直徑＜15 mm；膽總管擴(kuò)張下端由粗變細(xì)，或呈現(xiàn)節(jié)段性，且粗細(xì)不均勻；梗阻端呈現(xiàn)倒杯口狀，且邊緣光整。惡性膽道梗阻征象：膽管擴(kuò)張明顯，呈“軟藤樣”；膽總管擴(kuò)張程度重，擴(kuò)張膽管最大直徑超過15 mm；擴(kuò)張膽管驟然截?cái)?，呈“殘根征”擴(kuò)張；膽道梗阻端可見小結(jié)節(jié)狀充盈缺損；膽道梗阻為壺腹梗阻時(shí)，呈“雙管征”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間差異的比較性χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)診斷結(jié)果

根據(jù)病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，80例患者中良性肝外膽道梗阻患者33例（41.25%），其中膽管結(jié)石27例，膽管炎性狹窄6例；惡性肝外膽道梗阻患者47例（58.75%），其中膽總管癌34例，壺腹癌4例，胰頭癌9例。

2.2 膽管在MRCP上的形態(tài)

良性梗阻患者主要表現(xiàn)為”枯枝狀”，惡性梗阻患者主要表現(xiàn)為“軟藤狀”（表1）。

表1 膽管在MRCP上的形態(tài)Tab.1 Morphology of bile duct on MRCP[n(%)]

2.3 定位診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

兩種檢測(cè)方法中，MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)膽道梗阻的定位診斷準(zhǔn)確率高于MRCP+DWI診斷（P＜0.05，表2）。

表2 定位診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比Tab.2 Comparison of localization diagnosis results with pathological examination results[n(%)]

2.4 定性診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比，MRCP+DWI檢查膽道梗阻對(duì)膽管結(jié)石、膽管炎性狹窄、膽管癌、胰頭癌的診斷符合率均低于MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描，兩種檢查方法對(duì)壺腹癌的診斷符合率均為100%。兩種檢查方法診斷總符合率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 定性診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比Tab.3 Comparison of qualitative diagnosis and pathological examination results[n(%)]

2.5 病例分析

疑似惡性膽道梗阻患者：女性，84歲，確診為膽總管膽管細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)圖顯示膽總管近肝門處結(jié)節(jié)呈延遲強(qiáng)化；ERCP圖顯示肝內(nèi)膽管呈軟藤狀擴(kuò)張，膽總管近肝門處截?cái)啵籇WI圖顯示膽總管近肝門處管腔內(nèi)結(jié)節(jié)呈高信號(hào)（圖1～3）。

圖1 惡性膽道梗阻病理圖片（HE染色,×100）Fig.1 Pathological picture of malignant biliary obstruction (HE staining,×100).

圖2 惡性膽道梗阻患者CT增強(qiáng)圖Fig.2 Enhanced CT imagings of the patient with malignant biliary obstruction.

圖3 惡性膽道梗阻患者ERCP及DWI影像學(xué)表現(xiàn)Fig.3 ERCP and DWI imagings of the patient with malignant biliary obstruction.

3 討論

膽道梗阻是一種臨床多發(fā)的、常見的疾病，惡性膽管梗阻患者病情呈進(jìn)行性加重，可引發(fā)肝腎功能衰竭、膽道感染、消化道出血等并發(fā)癥，具有較高的致死率［10-11］。因膽管狹窄、阻塞導(dǎo)致膽汁通過障礙，十二指腸、胰腺、肝內(nèi)外膽管等均可導(dǎo)致膽道梗阻［12-13］。肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相鄰組織及器官較多，傳統(tǒng)的檢查對(duì)肝膽疾病的定位、定性診斷準(zhǔn)確率較低［14］。膽管內(nèi)膽汁、膿液及胰膽管內(nèi)胰液中含大量自由水，MRCP利用水脂反向T1WI抑制技術(shù)進(jìn)行掃描，從而使得膽汁表現(xiàn)為明亮的高信號(hào)，聯(lián)合信號(hào)強(qiáng)度投影技術(shù)可直觀顯示膽管腔狹窄的形態(tài)、部位、程度及范圍，大大提高惡性膽管梗阻診斷效能［15-16］；但其對(duì)肝外膽管關(guān)閉結(jié)構(gòu)、管腔外部病變情況顯示不夠清晰［17］。DWI是唯一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方法，可直觀顯示病變性質(zhì)，且為無創(chuàng)檢查，廣泛應(yīng)用于腹部疾病鑒別診斷［18］。CT增強(qiáng)掃描難以發(fā)現(xiàn)癌性病變，其定性診斷效果較差。為了提高惡性膽道梗阻的定位、定性診斷效果，本研究通過對(duì)比MRCP+DWI與MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)膽道惡性梗阻的診斷價(jià)值。

病理組織學(xué)診斷結(jié)果顯示，80例患者中良性肝外膽道梗阻患者33例（41.25%），其中膽管結(jié)石27例，膽管炎性狹窄6 例；惡性肝外膽道梗阻患者47 例，占比58.75%，其中膽總管癌34例、壺腹癌4例、胰頭癌9例。對(duì)比所有患者M(jìn)RCP形態(tài)表現(xiàn)，結(jié)果顯示良性梗阻患者主要表現(xiàn)為“枯枝狀”，惡性梗阻患者主要表現(xiàn)為“軟藤狀”。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度較輕，走形僵硬，分支減少，常見于良性病變所導(dǎo)致的梗阻性黃疸。膽管完全梗阻導(dǎo)致梗阻以上膽管均勻極度擴(kuò)張，加上膽汁淤積，肝內(nèi)膽管可到達(dá)肝包膜下，形似軟藤，多見于梗阻相應(yīng)部位惡性腫瘤中。

惡性膽道梗阻的影像學(xué)檢查主要是為了解梗阻水平，確定梗阻的原因，有利于患者治療方案的選擇。兩種檢測(cè)方法定位、定性診斷準(zhǔn)確率比較，結(jié)果顯示：MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)膽道梗阻的定位診斷準(zhǔn)確率高于MRCP+DWI診斷；MRCP+DWI檢查膽道梗阻對(duì)膽管結(jié)石、膽管炎性狹窄、膽管癌、胰頭癌的診斷符合率均低于MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描，兩種檢查方法對(duì)壺腹癌的診斷符合率均為100%；MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描診斷總符合率高于MRCP+DWI檢查；表明MRCP+DWI聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)良惡性膽道梗阻定位、定性診斷具有較高的價(jià)值。分析原因，MRCP無需對(duì)比劑，可對(duì)膽道梗阻病變部位的方位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，與梗阻形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合，有利于定性診斷、定位診斷惡性膽道梗阻［19-20］；DWI可直觀顯示人體生理活動(dòng)、與病理變化，有助于進(jìn)一步掌握病變性質(zhì)［21-22］；CT增強(qiáng)對(duì)惡性彈道梗阻原因的判斷準(zhǔn)確率較低，但CT增強(qiáng)掃描借助多平面重建、曲面重建等技術(shù)可清晰判斷病變范圍，周圍組織臟器受累情況、病變區(qū)周圍動(dòng)靜脈血管受累情況等［23-24］；三者共同使用，可大大提高膽道梗阻良惡性鑒別診斷價(jià)準(zhǔn)確率，充分驗(yàn)證了影像學(xué)聯(lián)合檢查的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MRCP+DWI檢查可作為膽道梗阻患者首選檢查方法，對(duì)疑似惡性病變患者，聯(lián)合使用CT增強(qiáng)檢查對(duì)其進(jìn)行定性診斷。本研究存在一定的局限性：選取的疾病類型不夠全面，且未對(duì)比良惡性膽道梗阻患者CT征象，后續(xù)需進(jìn)行更加深入的探討。