王航平，孫振武

足球是一項對身體素質要求較高的對抗性體育運動[1]，雖然可以改善運動者的心血管和代謝功能、減少糖尿病和高血壓的患病風險，但同時也伴隨著大量的肌肉和韌帶損傷風險[2-3]，降低運動員的競技能力[4]。研究顯示，在每1 000 h的比賽中，運動員損傷平均發(fā)生率為15～20次[5]，其中60%～90%發(fā)生在下肢，以踝關節(jié)扭傷、十字交叉韌帶損傷、腘繩肌拉傷等最為常見[6]。因此，評估和實施預防性的足球訓練至關重要。

2006年國際足聯(lián)醫(yī)學評估與研究中心與奧斯陸運動創(chuàng)傷研究中心、圣塔莫尼卡骨科和運動醫(yī)學中心合作制定了FIFA11損傷預防計劃，旨在有針對性地解決足球運動中的損傷問題，該計劃由15個結構化的熱身動作模式按照特定的順序進行。包括動態(tài)牽伸跑動練習、核心穩(wěn)定、下肢力量、本體感覺、動態(tài)平衡以及增強式訓練[7]。FIFA11最大的特點是強調測試者要處于一個適當的姿勢和身體控制，包括髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的相對位置及平穩(wěn)的落地動作[8]。研究發(fā)現，FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）不僅能夠降低損傷的發(fā)生率，還能提高膝關節(jié)、踝關節(jié)周圍的肌肉力量，有效地改善關節(jié)位置覺、運動覺、肌肉力覺、平衡能力等本體感覺功能[9]。然而，目前學者們關于FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的實際訓練效果的報道還存在較大爭議，研究結果不一致。Slauterbeck等[10]通過對某高中足球隊實施FIFA11+訓練后，發(fā)現并沒有減少其下肢損傷的發(fā)生率。有研究者[11]認為，對所有運動員采取同樣的運動量（包括強度、頻率、重復次數），未能體現個性化，再加上依從性等不確定因素的影響，FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）還有待進一步的修改?；诖?，本研究旨在通過分析文獻中的隨機臨床試驗研究，探討FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）在預防足球運動損傷方面的有效性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

所選對象均為參加FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的足球運動員或足球愛好者。對照組采用一般身體功能訓練方法，實驗組采用FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略

以 “FIFA11”“傷害 預防”“足球”“FIFA 11+”“football”“soccer”“injury prevention”“The 11”等為檢索 詞， 在PubMed、MEDLINE、SciELO和ScienceDirect、中國知網等數據庫中檢索與“FIFA11+訓練”相關的隨機對照試驗文獻，檢索時間為建庫至2021年2月。

1.2.2 納入與排除標準

納入標準：（1）設計為隨機對照或聚類隨機試驗，研究明確交代了隨機的方法及分組。實驗組和對照組的基本信息（性別、年齡及研究對象類型）基線具有可比性；（2）對FIFA11或FIFA 11+預防方案的預防效果進行了評估；（3）分析了FIFA11+項目與足球運動員損傷預防之間的關系；（4）受試者為足球運動員或足球愛好者。

排除標準：（1）無隨機臨床試驗；（2）描述不充分或數據不完整的研究；（3）受試者為足球項目以外的人員。

納入研究類型：采用FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）預防足球損傷的臨床隨機對照試驗，數據報道信息完整，可獲取反應鍛煉效果指標的均 數 差 （Mean Difference，MD） 或 標 準 化 均 數 差（Standardized Mean Difference，SMD）。

1.2.3 文獻質量評估

通過系統(tǒng)審查和元分析 （PRISMA statement 2015）網站進行了研究重復查詢。隨后按照統(tǒng)一標準，由2名研究者依據獨立檢索原則對納入文獻進行質量評估。采用Jadad量表對所有納入文獻進行了質量評估；使用Tau2和I2參數對納入文獻的異質性進行評估。 通過PICO（Participants，Interventions，Comparisons，Outcomes）對納入標準和排除標準進行排序（表1）。

表1 根據PICO首字母縮寫詞確定入選標準Table1 Inclusion criteria determined by PICO acronym

1.3 文獻篩選和資料提取

按照系統(tǒng)評價的規(guī)范和要求，篩選文獻、提取資料工作均由2名研究者獨立完成后交叉核對，如有意見分歧，通過討論或與第三方協(xié)商解決；對于灰色文件，通過郵件、電話等方式聯(lián)系作者。根據題目、作者、發(fā)表期刊、納入與排除標準、研究對象、干預措施、對照措施、結局指標等指標提取文獻資料。

1.4 結局指標

觀察指標主要包括2大類：（1）損傷發(fā)生率包括總體損傷發(fā)生率、不同部位損傷發(fā)生率；（2）反映身體功能的指標包括本體感覺能力、動態(tài)平衡能力。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Rev Man5.3軟件對納入文獻的數據進行處理（納入文獻流程圖、異質性檢驗、森林圖、漏斗圖、敏感性分析等），效應指標以均值±標準差（M±SD）表示。當研究間異質性較低時（I2＜50%），采用固定效應模型分析；當研究間異質性較大時（I2≥50%），采用隨機效應模型進行分析。計數型文獻資料使用比值比（OR）進行分析；計量文獻資料使用SMD和95%置信區(qū)間（CI）分析。

2 研究結果

2.1 納入研究的基本情況

根據文獻檢索策略，獲得初級文獻438篇。剔除重復發(fā)表及綜述、會議論文后，獲得二級文獻273篇，再根據排除標準，獲得隨機對照文獻88篇，經過全文閱讀后，最后納入14篇文獻[12-25]（圖1）。

圖1 文獻篩選流程Figure1 Literature screening process

2.2 納入研究的質量評價

利用Jadad量表對納入的14篇文獻進行了質量評價和偏倚風險評估（表2）。其中14個研究均采用了隨機分配方法，但3篇文獻在分配方法隱藏中存在不完善和不清楚、2篇文獻未采用盲法、3篇組間缺失的人數和原因不平衡、4篇文獻有選擇性報告、5篇文獻有其他方面的偏倚（圖2）。所納入的研究中有5篇質量等級被評為A級，9篇文獻為B級。

圖2 納入文獻偏倚風險圖Figure2 Risk of bias in the included literature

表2 納入研究的基本特征Table2 Basic characteristics of the included studies

2.3 發(fā)表偏倚

通過Egger檢驗，本研究納入的14篇文獻在漏斗圖中的分布較為對稱，t=0.55，P=0.344，發(fā)表偏倚風險較小，符合Meta分析的條件（圖3）。

圖3 納入文獻的發(fā)表偏倚Figure3 Publication bias of the included literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對受試者總體損傷率的影響

被納入的10篇文獻比較了FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）組與對照組訓練后的損傷率。質性檢驗顯示：I2=96%，P＜0.000 1，因此，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：SMD=0.51，95%CI[0.30,0.90]，P=0.02，表明FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）能有效的降低足球運動員損傷發(fā)生率（圖4）。

圖4 FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對足球運動員總體損傷率的影響Figure4 Impact of FIFA11 Injury Prevention Program(FIFA11,FIFA11+)on overall injury rate among football participants

2.4.2 FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對總體傷害率的亞組分析

根據FIFA11、FIFA11+訓練方法的差異，對納入研究的總體傷害率進行了亞組分析，在FIFA11+亞組， 共納 入7篇文 獻 （SMD=0.64，I2=93%，95%CI[0.60,0.69]，P＜0.000 01），FIFA11+組 與 對 照 組 相比，減少了每暴露1 000 h的總體傷害率，有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 01）。而FIFA11亞組，共納入3篇文獻（SMD=0.84，I2=86%，95%CI[0.76,0.93]，P=0.000 7），FIFA11組與對照組相比，減少了每暴露1 000 h的總體傷害率，有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 FIFA11+與FIFA11亞組分析Figure5 FIFA11+and FIFA11 subgroup analysis

2.4.3 FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對不同部位損傷的影響

FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對不同部位損傷率的亞組分析結果顯示，FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）組與對照組相比，總體上減少了對以下部位的傷害，腘繩肌損傷 （SMD=0.58，I2=81%，95%CI[0.23,1.48]，P=0.001）、臀部/腹股溝損傷（SMD=0.73，I2=70%，95%CI[0.51,1.04]，P=0.02）、膝關節(jié)損傷（SMD=0.55，I2=59%，95%CI[0.45,0.68]，P=0.02）、踝關節(jié)損傷（SMD=0.69，I2=57%，95%CI[0.58,0.82]，P=0.04）（圖6～ 圖9）。

圖6 腘繩肌損傷亞組分析Figure6 Hamstring subgroup analysis

圖9 踝關節(jié)損傷亞組分析Figure9 Subgroup analysis of ankle joint injuries

圖7 臀部/腹股溝損傷亞組分析Figure7 Subgroup analysis of hip/groin injuries

圖8 膝關節(jié)損傷亞組分析Figure8 Subgroup analysis of knee injuries

2.4.4 對本體感覺能力的影響

有3篇文獻涉及到本體感覺指標，共納入研究對象94人（實驗組47人，對照組47人），異質性檢驗顯示：I2=0%，P=0.11，異質性較低，采用固定效應模型對本組進行分析。Meta分析結果顯示，FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）能顯著改善受試者的本體感覺，從而降低損傷風險 （P＜0.000 01）（圖10）。

圖10 FIFA11傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對足球參與者本體感覺的影響Figure10 Effects of FIFA11 Injury Prevention Programs(FIFA11,FIFA11+)on proprioception of football participants

2.4.5 對動態(tài)平衡能力的影響

有4篇文獻涉及到動態(tài)平衡指標，共納入研究對象211人（實驗組107人，對照組104人），異質性檢驗顯示：I2=19%，異質性較低，采用固定效應模型對本組進行分析。Meta分析結果顯示FIFA11損傷計劃（FIFA11、FIFA11+）可以改善受試者的動態(tài)平衡能力，增加足球運動員身體姿勢控制能力，降低損傷風險（圖11）。

圖11 動態(tài)平衡亞組分析Figure11 Subgroup analysis of dynamic balance

3 討論與分析

FIFA11損 傷 預 防 計 劃 （FIFA11、FIFA11+） 由 于其具有安全性較好的特點在全世界被廣泛推廣和應用。有關研究報道，實施FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+） 的 運 動 員 損 傷 發(fā) 生 率 可 降 低30%～70%[25-27]，顯著改善運動員的運動和神經肌肉性能。同時，有研究報道，FIFA11+在減少下肢損傷方面的效果與作為熱身的其他預防項目的結果一致。一些隨機對照干預研究表明，針對足球運動員的FIFA11損傷預防 計 劃 （FIFA11、FIFA11+）可 以 降低傷害發(fā)生率[28-30]。

本研究納入文獻中，有11項研究顯示FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）可以顯著降低損傷風險[10,13-14,16,18-24]，而另外3項研究沒有發(fā)現顯著影響[12,15,17]。Steffen等[15,17]的研究未能顯示風險降低的可能原因與干預組的依從較低有關。與此同時，Hammes等[12]的研究預防效果不佳可能是訓練課程的整體頻率過低造成的。FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）研究結果的差異也可以用研究之間的人口特征差異來解釋，損傷發(fā)生率和損傷風險因素的模式受到性別、年齡、比賽水平、氣候條件、地理位置差異的影響[31]。由于FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）通常是作為一個完整的干預措施來實施的，因此不能確定在計劃有效的情況下，哪些練習對于降低風險是最重要的。

盡管如此，雖然FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）看起來在業(yè)余水平足球訓練者中是一個有用且有效的整體損傷風險降低計劃，強調針對特定危險因素的練習是非常有必要的。FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的有效性也可能根據運動員的特征而有所不同，比如神經肌肉和生物力學特征，以及性別、年齡和損傷史。同時，FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的正確實施以及是否有專業(yè)足球教練的監(jiān)督可能影響其有效性。但還需要進行更多的研究，以進一步確定其具體內在關系。

為了闡明FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的損傷風險降低效果的潛在機制，未來的研究還應該評估FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）對動作的運動學和動力學的影響，如肌肉力量、平衡和本體感覺與減少損傷風險之間的聯(lián)系，重點是最常見和較嚴重的損傷，如踝關節(jié)、膝關節(jié)、大腿和腹股溝損傷等。目前的證據表明，FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）可以降低男、女業(yè)余足球運動員損傷的發(fā)生率，也可以提高其運動神經肌肉的表現。FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）的實施可有效節(jié)省醫(yī)療成本。動態(tài)平衡能力較差也會增加損傷風險。Butler等[32]用星形動態(tài)平衡測試對59名足球運動員進行了測試，結果顯示得分較低的受試者其損傷風險顯著增加。此外，適當的平衡功能和下肢控制能力對足球技戰(zhàn)術的提高是必不可少的，Peterson等[33]發(fā)現技術水平較差的年輕選手較熟練運動員的損傷風險高出2倍之多。

本研究的局限性：（1）納入研究選用的FIFA11損傷預防計 劃（FIFA11、FIFA11+）方式不統(tǒng)一，3篇納入文獻為FIFA11，11篇納入研究為FIFA11+；（2）部分結局指標的測量工具、測量指標不統(tǒng)一；（3）部分納入研究存在較高的偏倚性，納入文獻質量有待提高；（4）納入研究的樣本量、國家、種族、干預周期等存在差異，可能對結果造成一定的偏差。

4 結論

4.1 通過FIFA11損傷預防計劃（FIFA11、FIFA11+）可增強運動員的關節(jié)穩(wěn)定性、改善動態(tài)平衡能力和敏捷性，提高足球運動員的核心肌群肌力，降低損傷率。但受納入研究質量的影響，本研究結論還需要更多高質量研究證據予以支持，以便為該預防計劃的損傷預防和康復提供更加可靠的循證醫(yī)學證據。

4.2 FIFA傷 害 預 防 計 劃 （FIFA11、FIFA11+） 減 少 了腘繩肌、臀部/腹股溝、膝關節(jié)、踝關節(jié)的損傷風險；損傷發(fā)生率和風險因素受性別、年齡、比賽水平、氣候條件、地理位置等的影響，也是產生異質性的主要原因。

4.3 Meta分析結果顯示，FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）可以改善運動員的動態(tài)平衡能力，增加足球運動員身體姿勢控制能力，從而降低損傷風險。進一步深入研究發(fā)現，FIFA傷害預防計劃（FIFA11、FIFA11+）練習可改善足球運動員的本體感覺功能，改善其位置覺缺失和足底壓力分布異常，降低踝關節(jié)再次損傷的概率。