符曉娜 張麗 汪晶

對于終末期心力衰竭，心臟移植是主要的治療方式。近年來，隨著心臟移植外科技術(shù)的成熟和術(shù)后免疫抑制藥的合理使用，受者的生存率逐步提高。但術(shù)后出現(xiàn)的多系統(tǒng)并發(fā)癥會嚴(yán)重影響受者生存質(zhì)量，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～80%[1]。因此，為提高心臟移植術(shù)后受者的生活質(zhì)量，對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的早期診斷非常重要。心臟移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括免疫抑制藥相關(guān)神經(jīng)毒性、癲癇、腦卒中、腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)惡性腫瘤。目前，我國在此方面的影像學(xué)報道少見，本文對心臟移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 免疫抑制藥相關(guān)神經(jīng)毒性

為了有效地減少心臟移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)，需要個體化使用免疫抑制藥。心臟移植術(shù)后常用的免疫抑制藥包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）、嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素等[2]。其中，在使用CNI治療時最易引起術(shù)后免疫抑制藥相關(guān)神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。

實體器官移植術(shù)后PRES發(fā)生率為0.4%～6.0%[3]，通常發(fā)生于術(shù)后的早期階段，其中心臟移植受者最早可在術(shù)后5 d發(fā)生PRES[4]。PRES的發(fā)病機制包括腦血管調(diào)節(jié)功能障礙和血腦屏障的完整性受損[1]，病變部位多見于大腦后半部，少數(shù)累及額、顳葉。臨床可出現(xiàn)失眠、癲癇、神志不清及昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)的對稱性血管源性水腫，T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）呈等 /高信號，T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（ fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列呈高信號[3]。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）對區(qū)分病變的水腫有重要作用：DWI多呈等/高信號，ADC為高信號，是血管源性水腫的典型表現(xiàn)[5]；有時可在PRES病灶中見到DWI呈高信號、ADC為低信號的彌散受限中心，提示血管源性水腫轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒性水腫，造成了不可逆損傷。

2 癲 癇

心臟移植術(shù)后癲癇的發(fā)生率為2%～20%，最常見的類型是CNI相關(guān)PRES所導(dǎo)致的全身性強直陣攣發(fā)作[6]。腦電圖檢查有助于明確癲癇發(fā)作的特征[7]，排除非驚厥性癲癇發(fā)作（如肌陣攣）。MRI可見以頂枕區(qū)受累為主的PRES信號特征；以可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）為主的長T1、長T2信號及磁共振血管造影（MR angiography，MRA）的血管管腔狹窄、“串珠樣”形態(tài)特征[8]；也可能會見到以腦梗死或腦出血為主的影像學(xué)特征。梗死灶在CT上常呈現(xiàn)低密度的病灶，較大的梗死灶可見明顯的水腫及占位效應(yīng)。出血灶的影像學(xué)表現(xiàn)符合出血不同時期的密度及信號演變規(guī)律[9]，CT對于診斷急性腦出血敏感，常見類圓形、不規(guī)則高密度灶；MRI對顱內(nèi)亞急性期或慢性期出血亦有很好的診斷價值，亞急性期呈短T1、長T2信號，慢性期因細(xì)胞外含鐵血黃素的沉積出現(xiàn)長T1、短T2信號。

3 腦卒中

心臟移植能夠降低等待移植的心力衰竭患者的腦卒中風(fēng)險[10]，但缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是心臟移植術(shù)后最常見的腦血管并發(fā)癥，約占13%，而顱內(nèi)出血較為罕見[11]。

根據(jù)Org10172治療急性腦卒中試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[12]，缺血性腦卒中可分大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因型及不明原因型五大類。其他原因型和不明原因型是心臟移植術(shù)后主要的腦卒中類型。

3.1 大動脈粥樣硬化型

顱外大動脈粥樣硬化、顱內(nèi)大動脈閉塞、多次頸動脈和心導(dǎo)管插管造成的繼發(fā)性醫(yī)源性血管疾病等均可造成心臟移植術(shù)后缺血性腦卒中。有研究指出，心臟移植受者出現(xiàn)此型腦卒中的比例占TOAST分型的5%[11]。病灶可見于大腦皮層、腦干或小腦，與血管供應(yīng)區(qū)一致，CT多表現(xiàn)為低密度影，MRI呈長T1、長T2信號，增強掃描可見不均勻腦回樣、結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化。DWI對于超急性期的細(xì)胞毒性水腫尤其敏感，可顯示為明顯的彌散受限[13]。

3.2 心源性栓塞型

心臟移植受者出現(xiàn)心源性栓塞型腦卒中的比例約占TOAST分型的15%。心臟移植受者出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA與房性心律失常（尤其是心房顫動）有關(guān)。移植物缺血時間延長、手術(shù)創(chuàng)傷引起全身或局部的炎癥反應(yīng)、術(shù)后的急性排斥反應(yīng)、心房縫合線上的瘢痕形成及術(shù)后自主神經(jīng)功能改變均增加心源性栓塞型腦卒中的風(fēng)險[11]。心源性栓塞型腦卒中的影像學(xué)表現(xiàn)為：（1）多見皮層或皮層下的梗死病灶；（2）多發(fā)性，如空間多發(fā)、時間多發(fā)，有典型的跨區(qū)分布，常超過單條血管支配區(qū)；（3）大腦中動脈高密度影，但無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄[14]。與其他類型腦卒中相比，心源性栓塞型更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。

3.3 小動脈閉塞型

Acampa等[11]研究指出，心臟移植受者出現(xiàn)小動脈閉塞型腦卒中的比例占TOAST分型的5%。CT 常表現(xiàn)為分布于基底節(jié)區(qū)直徑不超過15 mm的類圓形低密度灶，病變邊界清楚；增強后呈均勻或不規(guī)則斑片狀強化，軟化灶不強化。MRI對微小病灶的檢出率明顯高于CT，呈現(xiàn)長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高/低信號，沒有水腫及占位效應(yīng)。

3.4 其他原因型

在心臟移植術(shù)后受者中，缺血性腦卒中的其他已知原因與手術(shù)過程中血流動力學(xué)參數(shù)大幅度波動和低血壓風(fēng)險有關(guān)，此型腦卒中比例占TOAST分型的35%[11]。大腦主要是由大腦前、中、后動脈供血，這些動脈遠(yuǎn)端或深、淺分支間的血流量、灌注壓會明顯下降，在交匯處出現(xiàn)低灌注區(qū)域，對腦循環(huán)的血流動力學(xué)改變非常敏感。因此，在心臟移植手術(shù)過程中如出現(xiàn)血流動力學(xué)的大幅度波動，會顯著影響動脈交匯區(qū)的血供狀態(tài)，最終形成分水嶺型腦梗死。皮質(zhì)型病灶常分布于腦內(nèi)大血管供血區(qū)邊緣地帶，呈楔形，尖端向側(cè)腦室，底部向軟腦膜。皮質(zhì)下型病灶多分布于半卵圓中心周邊和（或）放射冠，可為單發(fā)或“串珠狀”多發(fā)，呈現(xiàn)帶狀甚至大塊融合[15]。MRI是診斷分水嶺梗死的主要影像依據(jù)，表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號；DWI和灌注加權(quán)成像（perfusionweighted imaging，PWI）能了解缺血的時期和程度；MRA、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以很好地顯示血管的狹窄的部位和范圍。

3.5 不明原因型

許多缺血性腦卒中發(fā)生時沒有明確的病因，稱為隱源性腦卒中。心臟移植術(shù)后受者最易出現(xiàn)隱源性腦卒中，占TOAST分型的40%[11]，其可能的原因包括陣發(fā)性心房顫動、心源性栓塞、非狹窄性腦動脈粥樣硬化、非典型表現(xiàn)的顱內(nèi)外動脈夾層等。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥可通過電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)增加心臟移植受者心律失常的風(fēng)險[16]。高分辨血管壁成像（high-resolution vessel wall imaging，HR-VWI）技術(shù)可利用基于黑血序列的血管壁圖像，為診斷顱頸動脈狹窄及顱內(nèi)外動脈夾層的診斷提供有效幫助[17-19]。

4 腦 病

心臟移植術(shù)后腦病的臨床表現(xiàn)可從輕微的意識改變到嚴(yán)重的昏迷，代謝紊亂和藥物毒性是其主要的病因[20]。術(shù)后常見的腦病包括：PRES、RCVS、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病及滲透性脫髓鞘綜合征等類型。這些腦病的影像學(xué)表現(xiàn)常容易混淆，因此對其進(jìn)行鑒別診斷非常重要。

其中，RCVS和PRES發(fā)病機制可能相似，所以有些共同的影像學(xué)特征，如MRI呈長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號。但RCVS多為非對稱分布，MRA示大血管有不同程度節(jié)段性收縮，見“串珠樣”改變，常會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血[21]。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的典型部位為大腦皮層下白質(zhì)、小腦腳，病變形狀不規(guī)則，雙側(cè)多發(fā)，CT呈非對稱的低密度灶，MRI呈長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號；病灶中心區(qū)域DWI低信號，周圍彌散受限，即DWI環(huán)形高信號；磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）示N-乙酰門冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）峰下降、膽堿（choline，Cho）峰上升[22]。滲透性脫髓鞘綜合征的病灶位于腦橋中心或腦橋外，可見“三叉戟”“蝙蝠樣”等形狀，常對稱存在，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT呈低密度灶，MRI呈長T1、長T2信號，DWI彌散受限，增強無明顯強化[23]。

5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

心臟移植術(shù)后早期使用大量的免疫抑制藥會增加感染的風(fēng)險，實體器官移植術(shù)后有5%～10%的受者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[24]。根據(jù)感染源不同，可以分為細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染及寄生蟲感染。

5.1 細(xì)菌感染

李斯特菌較常見，引起的腦膜炎可發(fā)生于心臟移植術(shù)后任何時間[25]，表現(xiàn)為病灶T2WI高信號、部分病變可見水腫和占位效應(yīng)，增強后環(huán)形強化[26]。諾卡菌和結(jié)核分枝桿菌感染少見，諾卡菌的腦部感染可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的膿腫，但結(jié)核分枝桿菌感染很少見到此種表現(xiàn)[27]。

5.2 真菌感染

侵襲性假絲酵母病是心臟移植術(shù)后最常見的侵襲性真菌病，約占56%，但其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)少見[25-27]。曲霉侵入血管引起缺血性和出血性腦梗死，是器官移植受者腦膿腫最常見的致病因素。隱球菌顱內(nèi)感染可表現(xiàn)為亞急性腦膜炎和腦膜腦炎，影像學(xué)表現(xiàn)呈散在的腦膜強化、T2WI可伴有腦回樣高信號。

5.3 病毒感染

心臟移植術(shù)后，巨細(xì)胞病毒感染常見，但人皰疹病毒6型最具神經(jīng)侵襲性[27]。病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI和FLAIR呈高信號，DWI高信號，可見不強化或彌漫性、腦回樣強化。

5.4 寄生蟲感染

心臟移植受者最常見的寄生蟲病是弓形蟲病，影像學(xué)表現(xiàn)通常為多發(fā)的腦膿腫，增強可見強化[20]。MRS可表現(xiàn)為乳酸（lactate，Lac）和脂質(zhì)（lipid，Lip）峰增高；NAA、Cho及肌酸（creatine，Cr）峰降低[28]。

6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)惡性腫瘤

心臟移植受者患新發(fā)惡性腦腫瘤的風(fēng)險較高，超過10%的受者在心臟移植術(shù)后1～5年內(nèi)新發(fā)惡性腦腫瘤[29]，其中移植后淋巴組織增生性疾?。╬osttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）常見。術(shù)后早期PTLD與愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染有關(guān)，而晚期PTLD則與長期免疫抑制治療有關(guān)[30-31]。

心臟移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的PTLD影像學(xué)表現(xiàn)變化多樣，需要與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的PTLD以多發(fā)常見，CT可表現(xiàn)為低、等、高密度灶；T1WI主要為低、等信號，T2WI混雜信號；增強可見不規(guī)則環(huán)形強化；MRS的Cho峰、Lac峰和Lip峰升高，NAA峰下降[28]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多累及深部腦白質(zhì)，以單發(fā)為主，CT可見病灶邊界欠清，瘤周水腫、占位效應(yīng)明顯；T1WI以低信號為主混雜信號，T2WI不均勻高信號；增強可見不均勻強化，“花環(huán)狀”強化常見[32]。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多見于額葉深部、胼胝體，病灶邊界不清，瘤周水腫常見；CT呈高、等密度灶；T1WI等、稍低信號，T2WI信號復(fù)雜多變；DWI彌散受限；增強出現(xiàn)“尖角征”“握雪團征”“蝴蝶征”等[29]。轉(zhuǎn)移瘤多位于皮髓交界區(qū)，有“小病灶大水腫”的典型特征；CT可見密度不等灶；T1WI低、等信號，T2WI和FLAIR高信號；增強可見塊狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化；MRS中NAA/Cho、NAA/Cr值明顯降低、Cho/Cr值明顯升高。

7 影像學(xué)檢查及隨訪規(guī)范

對于心臟移植術(shù)后疑似存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的受者，臨床醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行常規(guī)的腦部CT檢查排除出血及水腫，再根據(jù)有否禁忌證進(jìn)行腦部MRI檢查獲取更為豐富的影像學(xué)信息，平掃和增強可了解病變的具體位置、形態(tài)、分布和強化特征等；PWI和DWI聯(lián)合使用可以了解病灶血流灌注特征和組織內(nèi)水分子的彌散特征；磁敏感加權(quán)成像對微出血灶敏感性較高。MRA、DSA及頸部血管彩色多普勒超聲檢查在了解顱內(nèi)外血管有否狹窄、閉塞及血管病變程度等方面有重要價值。HR-VWI技術(shù)對顱內(nèi)外動脈狹窄的病因診斷方面有重要作用[15-16]，其不僅能識別斑塊內(nèi)部成分[33]，也可很好地顯示易損斑塊的分布范圍[17]。同時，該技術(shù)對顱內(nèi)外動脈夾層的診斷有高度敏感性。

此外，為改善伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的心臟移植受者的長期預(yù)后，術(shù)后隨訪也是關(guān)鍵一環(huán)。根據(jù)《中國心臟移植術(shù)后隨訪技術(shù)規(guī)范（2019版）》[34]，心臟移植術(shù)后受者如出現(xiàn)排斥反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，除按照術(shù)后第1個月每7～10 d 1次，第2個月每14 d 1次，第2年每個月1次，2年后每3～6個月1次的頻率隨訪外，每1～2年還需行深入的臨床評估，為臨床醫(yī)師提供其重要反饋信息，進(jìn)而完善治療方案。

8 小 結(jié)

心臟移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥會嚴(yán)重影響受者的生存質(zhì)量，因此早期診斷至關(guān)重要。臨床將多種影像學(xué)檢查技術(shù)綜合應(yīng)用，可提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀選擇合適的影像學(xué)檢查方法，有助于并發(fā)癥的早期診斷及鑒別診斷，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療和管理。同時如果受者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，除出院后常規(guī)的門診隨訪外，每1～2年需行深入的臨床評估，以改善其長期預(yù)后。