史廷嬌 譚 寧 吳州麗 謝月娥 譚若錕

(1 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院新生兒科，湖南省郴州市 423000；2 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東省珠海市 519000)

新生兒黃疸是新生兒期常見疾病，重度黃疸可導(dǎo)致膽紅素腦病，存活者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中以運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常為主[1-2]，嚴(yán)重影響患兒的生命健康。膽紅素腦病的早期臨床表現(xiàn)不典型，患兒易錯(cuò)過康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期，從而出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育的永久性缺陷，這給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此，尋求能夠早期預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的指標(biāo)對(duì)于患兒的積極治療具有重要臨床意義。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估是一種非干擾性、非侵入性、簡(jiǎn)便易行的方法，多中心研究已經(jīng)表明全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估是一種可靠、有效的評(píng)估嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)水平的工具[3-5]。頭顱MRI可反映神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整性，并可顯示絕大多數(shù)腦損傷患兒的腦組織結(jié)構(gòu)病變[6-7]。有研究表明，約有83%的腦性癱瘓患兒存在異常的頭顱MRI影像[8]。在國內(nèi)，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估與頭顱MRI已被廣泛用于嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的評(píng)估，但聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法評(píng)判重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的相關(guān)研究較少。為此，本研究探討了上述兩種方法聯(lián)合對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2020年6月在郴州市第一人民醫(yī)院新生兒科住院，并在出院后于本院兒童康復(fù)科門診隨訪的重度黃疸患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生28 d內(nèi)血清總膽紅素水平>342 μmol/L，且血清膽紅素以間接膽紅素增高為主；(2)胎齡>35周出生的新生兒；(3)至少完成1次全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估及頭顱MRI檢查；(4)有糾正年齡1周歲的運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨訪結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性眼部疾病、臂叢神經(jīng)損傷者；(2)存在遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血、低血糖腦病、顱內(nèi)感染、缺氧缺血性腦病等其他可能導(dǎo)致腦損傷因素者。最后納入183例重度黃疸患兒，其中男嬰102例、女嬰81例，出生胎齡(38.0±1.9)周，出生后5 min Apgar評(píng)分(9.0±5.6)分，出生體重(3 060±450)g，入院時(shí)日齡6(4，8)d；血清膽紅素峰值為(492.3±106.8)μmol/L，換血治療108例(59.0%)。

1.2 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法 于患兒生命體征平穩(wěn)且糾正胎齡37～48周時(shí)進(jìn)行視頻錄像及評(píng)估[9]?；純貉雠P于標(biāo)準(zhǔn)化拍攝床上，穿著暴露腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的衣服。將攝像機(jī)置于距離床面約1.5 m處，并向下傾斜45°，在患兒清醒安靜、自發(fā)活動(dòng)狀態(tài)下拍攝一段10～20 min錄像，避免在患兒打嗝、哭鬧、昏昏欲睡狀態(tài)時(shí)記錄。運(yùn)用視覺感知Gestalt理論，由取得全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估資質(zhì)的2名評(píng)估師分別對(duì)錄像結(jié)果進(jìn)行正常和異常判定，其中異常主要指扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)異常，并分為單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)異常和痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)異常。有多次全身運(yùn)動(dòng)記錄時(shí)以最后一次評(píng)估為結(jié)果。

1.3 頭顱MRI檢查 取患兒生命體征平穩(wěn)且校正胎齡37～48周時(shí)的頭顱MRI檢查結(jié)果。檢查方法：在檢查前30 min給予靜脈注射苯巴比妥5 mg/kg以鎮(zhèn)靜，采用GE Signa HDxt 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢查，檢查時(shí)患兒取仰臥位。檢查序列包括T1WI、T2WI，檢查結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行審閱，異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)改變而不伴有其他異常病變[10]。

1.4 運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局判定 所有研究對(duì)象均于糾正年齡1周歲時(shí)在小兒康復(fù)科門診進(jìn)行神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育學(xué)檢查和評(píng)估。判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，包括腦癱和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。由本院康復(fù)科醫(yī)師依據(jù)《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[11]診斷為腦癱；經(jīng)Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估[12]，大運(yùn)動(dòng)和/或精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分<80分，且臨床排除腦癱，則診斷為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。(2)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常為Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表的大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均≥80分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用四格表診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)法，通過敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測(cè)值來評(píng)價(jià)全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估和頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒糾正年齡1周歲時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重度黃疸患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局 183例重度黃疸患兒中，運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常48例，包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局為腦癱18例(9.8%)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩30例(16.4%)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常135例(73.8%)。

2.2 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果及其預(yù)測(cè)價(jià)值 183例重度黃疸患兒中，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估正常38例(20.8%)；全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估異常(即扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)異常)145例(79.2%)，其中單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)120例(82.8%)、痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)25例(17.2%)。扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)異常預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常的靈敏度97.9%，特異度27.4%，陽性預(yù)測(cè)值32.4%，陰性預(yù)測(cè)值97.4%，見表1。痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)預(yù)測(cè)腦癱的靈敏度72.2%，特異度92.7%，陽性預(yù)測(cè)值52.0%，陰性預(yù)測(cè)值96.8%，見表2。

表2 痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)對(duì)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱的預(yù)測(cè)價(jià)值(n)

2.3 頭顱MRI檢查結(jié)果及其預(yù)測(cè)價(jià)值 183例重度黃疸患兒中，正常者144例(78.7%)、異常者39例(21.3%)。頭顱MRI預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常的靈敏度70.8%，特異度96.3%，陽性預(yù)測(cè)值87.2%，陰性預(yù)測(cè)值90.3%，見表3；預(yù)測(cè)腦癱的靈敏度100.0%，特異度87.3%，陽性預(yù)測(cè)值46.2%，陰性預(yù)測(cè)值100.0%，見表4。

表3 頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值(n)

表4 頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱的預(yù)測(cè)價(jià)值(n)

2.4 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 以全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估和頭顱MRI結(jié)果均異常作為聯(lián)合檢查陽性結(jié)果，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估和/或頭顱MRI正常則為聯(lián)合檢查陰性結(jié)果。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合頭顱MRI預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常的靈敏度68.8%，特異度99.3%，陽性預(yù)測(cè)值97.1%，陰性預(yù)測(cè)值89.9%，見表5。痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)聯(lián)合頭顱MRI對(duì)腦癱預(yù)測(cè)靈敏度72.2%，特異度99.4%，陽性預(yù)測(cè)值92.9%，陰性預(yù)測(cè)值97.0%，見表6。預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常時(shí)，聯(lián)合檢查的特異度和陽性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于單純?nèi)磉\(yùn)動(dòng)評(píng)估(均P<0.05)，見表7；預(yù)測(cè)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱時(shí)，聯(lián)合檢查的特異度和陽性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于單純?nèi)磉\(yùn)動(dòng)評(píng)估或頭顱MRI(均P<0.05)，見表8。

表5 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值(n)

表6 痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)聯(lián)合頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱的預(yù)測(cè)價(jià)值(n)

表7 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估、頭顱MRI及聯(lián)合檢查對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

表8 全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估、頭顱MRI及聯(lián)合檢查對(duì)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

3 討 論

膽紅素腦病是新生兒黃疸最主要且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致永久性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[13]。膽紅素腦病的后遺癥以運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常為主，但膽紅素腦病并發(fā)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常的早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診或延遲診斷，導(dǎo)致錯(cuò)過干預(yù)的最佳時(shí)期。因此，早期預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常并進(jìn)行干預(yù)十分重要。

在功能性評(píng)估方面，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估是一種有潛力的評(píng)估嬰兒神經(jīng)發(fā)育的新方法。Prechtl等[14]指出，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估可以直接反映出潛在的大腦異常情況，是一種早期預(yù)測(cè)新生兒及嬰兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局比較準(zhǔn)確的方法。在我國，該方法于2004年由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院楊紅教授引進(jìn)，被用作識(shí)別伴有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育高危因素嬰兒的遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)工具[15]。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估包括足月前、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(1～2月齡)、不安運(yùn)動(dòng)(3月齡)階段，本研究中多為扭動(dòng)階段進(jìn)行的評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，單用全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值高。這表明全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估可較好地預(yù)測(cè)重度黃疸患兒糾正年齡1周歲時(shí)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局；同時(shí)也提示重度黃疸患兒出現(xiàn)全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估異常時(shí)需引起重視，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)隨訪。但是，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估的特異度和陽性預(yù)測(cè)值低，說明其可出現(xiàn)很多假陽性結(jié)果，考慮原因?yàn)橹囟赛S疸患兒全身運(yùn)動(dòng)異常結(jié)果以單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)為主，而單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)后期可恢復(fù)正常，故早期可結(jié)合其他檢查結(jié)果以提高診斷準(zhǔn)確性。新生兒腦發(fā)育的可塑性強(qiáng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，其全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果可能會(huì)有改善，故對(duì)全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果為單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)的患兒，應(yīng)動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估，若進(jìn)展為痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)，則建議早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)預(yù)測(cè)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱的特異度、陰性預(yù)測(cè)值均高于90%，但靈敏度偏低，存在一定的假陰性。這說明痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)重度黃疸患兒是否會(huì)進(jìn)展為腦癱，但結(jié)果陰性時(shí)仍需密切隨訪評(píng)估。

頭顱MRI作為新生兒黃疸腦損傷的主要影像學(xué)輔助檢查方式，急性膽紅素腦損傷特征性表現(xiàn)通常為顱腦MRI的T1WI序列圖像顯示兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，這也是與急性缺氧缺血性腦病的主要鑒別點(diǎn)[16]。毛健等[17]對(duì)重度黃疸新生兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)蒼白球T1WI高信號(hào)者的總膽紅素、非結(jié)合膽紅素、血清總膽紅素/血漿白蛋白比值等指標(biāo)均高于蒼白球信號(hào)正常者。劉剛等[18]對(duì)175例足月黃疸新生兒中最終診斷為慢性膽紅素腦病的7例患兒隨訪1年，發(fā)現(xiàn)其頭顱MRI均表現(xiàn)為急性期蒼白球T1WI信號(hào)增高，生后1～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)T2WI信號(hào)增高。因此，頭顱MRI雙側(cè)蒼白球T1WI、T2WI對(duì)稱性高信號(hào)改變與重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局密切相關(guān)。本研究中，頭顱MRI預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常的特異度高，其陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值也都相對(duì)較高，唯一缺陷是靈敏度較低，這表明頭顱MRI異?？梢詼?zhǔn)確預(yù)測(cè)出異常運(yùn)動(dòng)結(jié)局者，但頭顱MRI正常并不能完全排除運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常,考慮與部分膽紅素腦損傷患兒的MRI表現(xiàn)滯后有關(guān)。因此，對(duì)重度黃疸患兒初次頭顱MRI檢查正常者，應(yīng)定期復(fù)查頭顱MRI，結(jié)合其他檢查進(jìn)行全面評(píng)估。另外，本研究結(jié)果顯示，頭顱MRI預(yù)測(cè)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)100.0%，表明頭顱MRI正常可基本除外腦癱結(jié)局。頭顱MRI預(yù)測(cè)腦癱的特異度和陽性預(yù)測(cè)值不高，原因可能為部分重度黃疸患兒不一定會(huì)進(jìn)展為腦癱，其頭顱MRI異常表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)的可能。

本研究充分考慮了全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估及頭顱MRI的優(yōu)點(diǎn)和不足，選擇全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合頭顱MRI進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常時(shí)，聯(lián)合檢查的特異度和陽性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于單純?nèi)磉\(yùn)動(dòng)評(píng)估(均P<0.05)，這可能與頭顱MRI預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常的特異度高有關(guān)。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估無創(chuàng)、易操作，且可床旁完成，而頭顱MRI檢查要求鎮(zhèn)靜且離開病房，故對(duì)于重度黃疸患兒，可優(yōu)先完善全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估，對(duì)結(jié)果異常者，建議完善頭顱MRI檢查，將二者相結(jié)合可提高預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的準(zhǔn)確性。預(yù)測(cè)重度黃疸患兒發(fā)生腦癱時(shí)，聯(lián)合檢查的特異度和陽性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于單純?nèi)磉\(yùn)動(dòng)評(píng)估或頭顱MRI(均P<0.05)。故對(duì)于嚴(yán)重黃疸患兒，頭顱MRI異常及全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果為痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)時(shí)，需高度警惕腦癱可能?？梢?，兩者的聯(lián)合檢查有助于在最早期篩查出運(yùn)動(dòng)發(fā)育異?；純海⒅笇?dǎo)開展早期甚至超早期干預(yù)，降低重度黃疸患兒不良預(yù)后的發(fā)生率。而當(dāng)全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估及頭顱MRI均正常時(shí)，預(yù)示患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常的概率較大，可以在很大程度上緩解家長(zhǎng)的焦慮，并可避免過度治療，節(jié)約醫(yī)療資源。而對(duì)于全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估或頭顱MRI單獨(dú)一項(xiàng)陽性時(shí)，須密切關(guān)注隨訪復(fù)查。

綜上所述，全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合頭顱MRI對(duì)重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。這為重度黃疸患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常的篩選提供了強(qiáng)有力的依據(jù)，對(duì)于降低膽紅素腦病的致殘率有積極的意義。今后可增加門診隨訪樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步研究。但腦發(fā)育受多種復(fù)雜因素影響,難以采用一種方法或技術(shù)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否遺留神經(jīng)發(fā)育障礙。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估和頭顱MRI評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同，相互不能取代，聯(lián)合檢測(cè)可相互補(bǔ)充，有利于臨床醫(yī)生更全面、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患兒的發(fā)育結(jié)局。