鄭繼青 龍耀斌 施冬柳

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西南寧市 530007)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是神經(jīng)科和耳鼻喉科最常見的前庭疾病之一[1]。BPPV的病因包括頭部創(chuàng)傷、迷路炎、前庭動脈缺血、長時間臥床休息和前庭神經(jīng)炎[2]。BPPV的發(fā)病機制為耳石脫位、變性和異位鈣化并移位到半規(guī)管內(nèi)，引起頭暈和頭部運動時失去平衡[3]，患者表現(xiàn)為反復發(fā)作的位置性眩暈和相應的眼球震顫[4]。17%～42%的眩暈患者被診斷為BPPV[5]，BPPV最常見的類型是后管BPPV，占80%～90%，其次是水平管BPPV，占10%～20%[6]。BPPV是一種良性眩暈疾病，具有一定的自限性，但難治性的BPPV會出現(xiàn)眩暈和眩暈相關(guān)癥狀，可能會造成患者身體和心理上的痛苦，損害其健康，降低其生活質(zhì)量[7]。

目前治療BPPV的常用方法有耳石手法復位、常規(guī)藥物甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片、護理照料及手術(shù)治療等[8-11]。最近，前庭康復等非藥物干預被推薦為慢性眩暈的一線治療方法[12]。目前已有許多研究證明前庭康復可以改善BPPV患者的日常功能，減輕頭暈癥狀[13]。本研究采用循證醫(yī)學手段分析前庭康復聯(lián)合其他干預方式治療BPPV的療效差異，為前庭康復在BPPV治療中的進一步應用提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 于2022年1月，由兩名研究人員獨立在PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、Ovid?、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方及維普9個數(shù)據(jù)庫中進行檢索，檢索時限為建庫至2022年1月，語種不限，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，盡量檢索同義詞。其中，4個中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞包括“良性陣發(fā)性位置性眩暈”“良性位置性眩暈”“耳石癥”“良性發(fā)作性位置性眩暈”“管石癥”“良性陣發(fā)性變位性眩暈”“良性陣發(fā)性位置眩暈”“前庭康復”“前庭訓練”“前庭刺激”“前庭療法”“前庭鍛煉”。PubMed和Cochrane的檢索主題詞為“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”，自由詞為“familial benign recurrent vertigo”“vertigo,benign paroxysmal positional”“benign recurrent vertigo”“benign recurrent vertigo”“recurrent vertigo,benign/vertigo,benign recurrent”“BPPV”；Web of Science和Ovid的檢索詞為“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)BPPV的診斷符合相關(guān)診斷標準[14]，患者未合并其他眩暈疾病。(2)對照組的干預措施為甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、手法復位療法、改善循環(huán)藥物及常規(guī)護理；試驗組的干預措施為聯(lián)合前庭康復治療，包括前庭眼動反射康復、動態(tài)姿勢穩(wěn)定性練習、前庭習服性練習、Brandt-Daroff及Cawthorne-Cooksey訓練。(4)結(jié)局指標為Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評分、前庭癥狀指數(shù)(Vestibular Symptom Index，VSI)評分、眩暈殘障程度評定表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)評分。(5)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除標準：(1)分組為3組及3組以上的研究；(2)結(jié)局指標數(shù)據(jù)不全、設計不嚴謹或研究方法不符合要求的文獻；(3)重復的文獻，會議論文、評述、綜述和動物實驗等。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價

1.3.1 文獻資料提取：兩名研究人員在9個數(shù)據(jù)庫中進行獨立檢索及篩選后進行交叉審核，出現(xiàn)分歧時由第三名研究人員協(xié)助裁定。提取的文獻資料特征包括第一作者及其國籍、文獻發(fā)表年份、研究類型、基線資料是否均衡、樣本量、患者的年齡、干預措施及干預時間、結(jié)局指標。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價：兩名研究人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3版偏倚風險評估標準[15]對納入的文獻進行質(zhì)量評價，若出現(xiàn)分歧由第三人進行裁決。評價內(nèi)容包括隨機分配方案的產(chǎn)生，分配方案的隱藏，盲法實施，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，有無選擇性報告研究結(jié)果，以及其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學分析 兩名研究人員分別單獨應用RevMan 5.3軟件和Stata 16軟件進行Meta分析，之后進行交叉核對，以保證結(jié)果的可靠性。計量資料的效應指標為均數(shù)差(mean difference，MD)或標準均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI。采用χ2檢驗和I2檢驗對同類研究進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.05且I2≤50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，采用固定效應模型進行分析；若P<0.05或I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性大，采用隨機效應模型進行分析，并對其異質(zhì)性來源進行分析。Meta分析中以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。因本研究納入的亞組分析的研究數(shù)量有限，故未做漏斗圖。通過RevMan 5.3軟件采用逐篇剔除法進行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻413篇，采用EndNote軟件去除重復文獻后得到文獻296篇，通過閱讀題目、瀏覽摘要、閱讀全文、復篩全文等，最終納入13篇文獻[16-28]進行Meta分析。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果和文獻特征 納入的13篇文獻中，有2篇文獻[19，21]按照隨機數(shù)表法進行分組，2篇文獻[22，24]按照Excel隨機數(shù)表法進行分組，有9篇文獻[16-18，20，23,25-28]使用隨機分配，但是沒有闡釋詳細過程；納入的文獻均未描述有關(guān)分配方案的隱藏內(nèi)容，故對分配方案的隱藏評價為不清楚；只有一篇文獻[22]描述了使用雙盲研究，其他研究未見描述，但此類臨床研究很難做到盲法，故評為高風險。具體的偏倚風險評估見圖2、圖3。納入的13項文獻中，共計974例受試者，其中試驗組490例、對照組484例，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 前庭康復對VSI評分的影響：共有9篇文獻[17,19,21-22,24-28]采用VSI評分評估BPPV患者的前庭癥狀改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=77%，P<0.001)，故采用隨機效果模型進行Meta分析。結(jié)果表明與對照組相比，試驗組獲得更優(yōu)的VSI評分[MD=-4.63(95%CI:-5.85,-3.42),P<0.001]。見圖4。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對照組的治療方案進行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來源。但由于文獻[27]僅僅描述了“采用改善循環(huán)藥物”，沒有列出具體的藥物，亞組分析時剔除該文獻。有3項[21,24,26]研究比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=80%，P=0.006)，故選用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復治療可獲得更優(yōu)的VSI評分[MD=-3.65(95%CI：-5.11，-2.19)，P<0.001]；有5項[17,19,22,25,28]研究比較了單純手法復位與聯(lián)合前庭康復的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=72%，P=0.006)，故選用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復位相比，聯(lián)合前庭康復治療可獲得更優(yōu)的VSI評分[MD=-5.67(95%CI：-7.69，-3.65)，P<0.001]。見圖5。

2.4.2 前庭康復對BBS評分的影響：共有10篇文獻[17-22,24-25,27-28]采用BBS評分評估BPPV患者平衡功能的改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=96%，P<0.001)，故采用隨機效果模型進行Meta分析。結(jié)果表明，與對照組相比，試驗組獲得更優(yōu)的BBS評分[MD=10.55(95%CI:10.03,11.07),P<0.001]。見圖6。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對照組的治療方案進行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來源。由于只有一篇文獻[20]采用普通護理作為對照組的干預方式，文獻[27]僅僅描述了“采用改善循環(huán)藥物”，沒有列出具體的藥物，亞組分析時剔除這兩篇文獻。結(jié)果顯示，有2項研究[21,24]比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復的效果，研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義(I2=0%，P=0.85)，故選用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復治療可獲得更優(yōu)的BBS評分[MD=13.11(95%CI：11.52，14.70)，P<0.001]；有6項研究[17-19,22,25,28]比較了單純手法復位與聯(lián)合前庭康復的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=82%，P<0.001)，故選用隨機定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復位相比，聯(lián)合前庭康復治療可獲得更優(yōu)的BBS評分[MD=8.61(95%CI:7.05，10.17)，P<0.001]。見圖7。

2.4.3 前庭康復對DHI評分的影響：共有8項[16-19,21,23-24,26]研究采用DHI評分評估BPPV眩暈的改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=87%，P<0.001)，故采用隨機效果模型進行Meta分析。此外，DHI分為軀體、功能及情感3個維度，各項研究沒有以總分作為唯一結(jié)果，故采用SMD作為效應值進行分析。結(jié)果表明，與對照組相比，試驗組可獲得更優(yōu)的DHI評分[SMD=-1.43,95%CI(-1.99,-0.87),P<0.001]。見圖8。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對照組的治療方案進行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來源。有3項研究[21,24,26]比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=87%，P<0.001)，故選用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復可獲得更優(yōu)的DHI評分[SMD=-1.87，95%CI(-2.80，-0.94),P<0.001]。有5項研究[16-19,23]比較了單純手法復位與聯(lián)合前庭康復，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義(I2=87%，P<0.001)，故選用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復位相比，聯(lián)合前庭康復治療可獲得更優(yōu)的DHI評分[SMD=-1.16，95%CI(-1.88,-0.44),P=0.002]。見圖9。

2.5 敏感性分析 用RevMan 5.3分別對以VSI評分、BBS評分和DHI評分為觀察指標的相關(guān)研究進行逐項敏感性分析。結(jié)果顯示：在以VSI評分為觀察指標的研究中，剔除李紅娟等[21]和劉亞軍等[25]的研究后，總的I2由77%變成52%，前庭康復與敏使朗片比較的亞組分析中，I2值由80%變成48%，前庭康復與手法復位比較的亞組分析中，I2值由72%變成35%，提示數(shù)據(jù)結(jié)果存在不穩(wěn)定性，推測這兩項研究還存在其他的偏倚因素影響數(shù)據(jù)結(jié)果的穩(wěn)定性。在以BBS評分和DHI評分為觀察指標的研究中，逐篇文獻剔除后，效應量和I2與未剔除之前無明顯改變，結(jié)果較穩(wěn)定，提示納入的文獻具有一定的穩(wěn)定性，見圖10。

3 討 論

前庭康復是一種以鍛煉為基礎的治療方法，包括眼睛、頭部和身體的各種運動，旨在刺激前庭系統(tǒng)并優(yōu)化前庭補償[29]?；謴颓巴スδ懿⒋龠M代償機制形成是前庭康復改善BPPV 患者殘余頭暈的可能機制之一，目前前庭康復作為中樞與周圍性眩暈及平衡障礙的一種治療方法已得到臨床廣泛關(guān)注[30]。故本研究采用循證醫(yī)學手段分析聯(lián)合前庭康復與單純其他干預方式治療BPPV的療效差異。

本研究結(jié)果顯示，試驗組的VSI評分優(yōu)于對照組，進一步亞組分析結(jié)果也提示聯(lián)合前庭康復較單純使用敏使朗片或手法復位獲得更優(yōu)的VSI評分(均P<0.05)，這表明在常規(guī)治療基礎上應用前庭康復可更有效地改善BPPV患者的前庭癥狀。進行逐項剔除敏感性分析發(fā)現(xiàn)兩篇文獻[21，25]對研究間異質(zhì)性的影響較大。分析后發(fā)現(xiàn)，前者的干預周期為3個月，而其他研究的干預時間在兩周內(nèi)，高度懷疑異質(zhì)性主要來源于干預周期不一致；后者在材料與方法中描述的對照組例數(shù)為62例，而在統(tǒng)計結(jié)果中描述為65例，高度懷疑異質(zhì)性來源于數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的不準確性。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗組的BBS評分、DHI評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，亞組分析亦得到相同的結(jié)果，這表明與單純常規(guī)治療相比，聯(lián)合前庭康復可以更有效改善BPPV患者的平衡功能及眩暈狀況。敏感性分析提示，納入的文獻具有一定的穩(wěn)定性，結(jié)果較為可靠。這些數(shù)據(jù)結(jié)果可初步為前庭康復治療BPPV提供循證醫(yī)學證據(jù)。

本研究的局限性：(1)在納入的研究中，分別比較了單純改善循環(huán)藥物[27]、常規(guī)護理[20]與聯(lián)合前庭康復效果的研究各一項，研究項目太少，無法納入Meta研究，僅能通過描述方法說明前庭康復的療效，聯(lián)合前庭康復的效果是否優(yōu)于單純改善循環(huán)藥物或常規(guī)護理，缺乏一定的循證證據(jù)。(2)納入的文獻大多數(shù)來自中國，可能有地域上的局限性。

綜上，與單純應用其他治療手段相比，聯(lián)合應用前庭康復能更好地改善BPPV患者的前庭癥狀、平衡功能及眩暈狀況。前庭康復可作為BPPV的有效治療手段，長期在臨床推廣應用。但各項研究數(shù)量仍然相對較少，未來還需要更多的大樣本RCT去提高系統(tǒng)評價效能的穩(wěn)定性。