黃仕光 謝 宇 杜大維

(廣西桂東人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣西梧州市 543001)

大面積深度燒傷并不常見(jiàn)，一旦發(fā)生，搶救治療困難，病死率高，存活患者預(yù)后較差。Meek植皮術(shù)自20世紀(jì)60年代問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，已成為現(xiàn)階段臨床治療大面積深度燒傷的首選方式，使燒傷患者獲益巨大。但有臨床研究顯示，該技術(shù)療效差異較大，患者預(yù)后不一，而預(yù)后不佳可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。燒傷患者早期通常表現(xiàn)出不同程度的血糖水平升高，嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谘撬脚c疾病進(jìn)展密切相關(guān)[3]。Meek植皮術(shù)療效的影響因素較多而復(fù)雜，常見(jiàn)的影響因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面是否感染等[4-5]。本研究探討了大面積深度燒傷患者M(jìn)eek植皮術(shù)后血糖水平對(duì)手術(shù)效果的影響，以期為臨床進(jìn)一步提高療效，提升患者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究。收集2010年2月至2020年1月期間在我院接受Meek植皮術(shù)治療的大面積深度燒傷的166例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南：外科學(xué)分冊(cè)》[6]關(guān)于大面積深度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積≥50%的總體表面積，燒傷深度為Ⅱ～Ⅲ度；(2)進(jìn)行了Meek植皮術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)燒傷前合并血液系統(tǒng)疾病、器官功能障礙疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；(2)圍術(shù)期血樣缺失、相關(guān)數(shù)據(jù)缺失、未進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估等資料不完整者；(3)治療依從性差者或未能完成隨訪者。根據(jù)術(shù)后1 d患者的隨機(jī)血糖水平(應(yīng)用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè))，將患者分為對(duì)照組(血糖水平≤6.1 mmol/L，n=62)和高血糖組(血糖水平>6.1 mmol/L，n=104)[7]。

1.2 治療方法 入院后，給予所有大面積深度燒傷患者監(jiān)測(cè)生命體征、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，保持患者呼吸道通暢；對(duì)于吸入性損傷患者，行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)給予抗感染治療，加強(qiáng)圍術(shù)期準(zhǔn)備。采用靜脈全身麻醉，按燒傷臨床操作規(guī)范進(jìn)行切痂或削痂、止血，待完全止血后再行Meek植皮術(shù)。Meek植皮術(shù)：使用取皮刀在正常皮膚處切取厚度約為0.3 mm的自體皮片，平鋪在無(wú)菌軟木盤上，采用Meek植皮機(jī)做二次切割，大小約為3 mm×3 mm，粘貼在1 ∶4、1 ∶6或1 ∶9的聚酰胺薄紗上，然后使用生理鹽水浸泡以使得薄紗充分展開(kāi)，待其擴(kuò)大至4～9倍后黏附于創(chuàng)面上，加壓包扎，使用無(wú)菌干紗布覆蓋，然后使用彈力繃帶壓迫，以防開(kāi)裂。術(shù)后視情況每天或隔天進(jìn)行一次換藥，直至愈合。本研究所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員操作。

1.3 基線資料的收集 通過(guò)醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集兩組患者的性別、年齡、吸煙史(既往吸煙超過(guò)100支及以上者[8])、酗酒史(每月至少1次飲酒，乙醇攝入量為每月≥60 g[9])、高血壓史(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg[10])、病因、體質(zhì)指數(shù)、燒傷面積比例、真皮深層與皮膚全層比值(deep dermal/full thickness ratio，DD/FT)、吸入性損傷發(fā)生情況、供皮面積比例(供皮面積占總體表面積的比例)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1 d疼痛程度、術(shù)后1 d感染情況、術(shù)后1 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，患者的疼痛程度采用疼痛視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估，患者在一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺(標(biāo)有10個(gè)刻度，0～10分)上標(biāo)記自己的疼痛程度，其中0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇痛。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，觀察皮片融合時(shí)間、全身創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)的皮片存活率(皮片存活率=存活面積/植皮區(qū)總面積×100%)，其中皮片存活為移植皮片與創(chuàng)面基底血管溝通、顏色趨于紅潤(rùn)。末次隨訪療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)優(yōu)，指移植皮片存活，有輕度的創(chuàng)面瘢痕增生，但一致度好，新生上皮耐磨性好，大關(guān)節(jié)功能良好；(2)良，指移植皮片存活，但可見(jiàn)凹凸不平的創(chuàng)面瘢痕增生，新生上皮薄，大關(guān)節(jié)功能尚可；(3)一般，指移植皮片存活，創(chuàng)面瘢痕增生嚴(yán)重，大關(guān)節(jié)功能畸形，須行關(guān)節(jié)部位瘢痕松解植皮治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用傾向評(píng)分匹配分析方法處理基線資料，即將可能影響Meek植皮術(shù)治療大面積深度燒傷效果的因素，包括年齡、吸入性損傷發(fā)生情況、燒傷面積占比、DD/FT、病因、供皮面積比例、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度等，納入傾向性評(píng)分分析中，通過(guò)Logistic回歸計(jì)算每例患者的傾向性評(píng)分，采用最近鄰匹配法對(duì)兩組進(jìn)行1 ∶1匹配，卡鉗值設(shè)置為0.02。

2 結(jié) 果

2.1 匹配前兩組基線資料的比較 匹配前，兩組患者的性別、年齡、酗酒史、高血壓史、病因、DD/FT、住院時(shí)間、術(shù)后感染及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而兩組患者的吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、燒傷面積比例、吸入性損傷發(fā)生情況、供皮面積比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 匹配前兩組患者基線資料的比較

2.2 匹配后兩組患者基線資料的比較 經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配后，共有120例患者匹配成功，對(duì)照組和高血糖組各60例。匹配后兩組患者的性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓史、體質(zhì)指數(shù)、病因、燒傷面積比例、DD/FT、吸入性損傷發(fā)生情況、供皮面積比例、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后感染及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，均具有可比性。見(jiàn)表2。

2.3 匹配后兩組患者皮片融合時(shí)間、全身創(chuàng)面愈合時(shí)間、皮片存活率的比較 對(duì)照組皮片融合時(shí)間、全身創(chuàng)面愈合時(shí)間短于高血糖組，皮片存活率高于高血糖組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 匹配后兩組患者皮片融合時(shí)間、全身創(chuàng)面愈合時(shí)間和皮片存活率的比較(x±s)

2.4 匹配后兩組患者末次隨訪的療效的比較 對(duì)照組患者M(jìn)eek植皮術(shù)的療效優(yōu)于高血糖組(z=2.551，P=0.011)。見(jiàn)表4。

表4 匹配后兩組末次隨訪療效比較[n(%)]

3 討 論

Meek植皮術(shù)可以有效地?cái)U(kuò)大自體皮移植率，有利于解決既往手術(shù)自體皮膚利用率低的問(wèn)題，尤其是大量皮膚缺失的大面積深度燒傷患者[12]。目前普遍認(rèn)為大面積深度燒傷患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，引起體內(nèi)抗調(diào)節(jié)激素(如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等)變化、胰島素抵抗、細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高，進(jìn)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。因此，明確接受Meek植皮術(shù)治療的患者術(shù)后血糖水平對(duì)手術(shù)效果的影響，對(duì)進(jìn)一步提升手術(shù)療效，改善患者預(yù)后具有重大意義。

研究表明，年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、燒傷面積、供皮面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛等均是影響Meek植皮術(shù)患者預(yù)后的因素[15-17]。傾向性評(píng)分匹配分析可使非隨機(jī)對(duì)照研究或觀察性研究中的數(shù)據(jù)偏差和混雜變量所產(chǎn)生的影響最小化[18]，故本研究使用傾向性評(píng)分匹配法處理兩組患者的基線資料，即將吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、燒傷面積比例、吸入性損傷發(fā)生情況、供皮面積比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度等不均衡的協(xié)變量納入傾向性評(píng)分匹配模型的同時(shí)，考慮性別、病因、住院時(shí)間、DD/FT、并發(fā)癥等變量的影響，以進(jìn)一步增加匹配后兩組患者的同質(zhì)性及指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性。此外，本研究所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員操作，避免了不同術(shù)者手術(shù)水平差異的影響。由此盡可能地減少了本研究可能出現(xiàn)的混雜因素和選擇偏倚，結(jié)果更具科學(xué)性和可靠性。

本研究結(jié)果顯示，匹配后對(duì)照組的皮片融合時(shí)間、全身創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于高血糖組，皮片存活率高于高血糖組，Meek植皮術(shù)療效優(yōu)于高血糖組(均P<0.05)。這提示術(shù)后患者較高的血糖水平會(huì)影響其移植皮片融合，延緩創(chuàng)面愈合，使皮片存活率下降，導(dǎo)致大面積深度燒傷的Meek植皮術(shù)治療效果不佳。分析其原因可能有以下幾方面：(1)高血糖環(huán)境為細(xì)菌滋生提供營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境，使細(xì)菌大量生長(zhǎng)繁殖[19]。有學(xué)者指出，燒傷創(chuàng)面發(fā)生細(xì)菌感染后，細(xì)菌被中性粒細(xì)胞吞噬時(shí)釋放出氧化自由基和蛋白酶，可破壞創(chuàng)面組織，加快創(chuàng)面附近膠原蛋白溶解，此時(shí)有大量物質(zhì)滲出并可引起創(chuàng)面部位張力變化，阻礙移植皮片融合，延緩創(chuàng)面愈合，不利于皮片存活[20]。(2)有研究證實(shí)，胰島素可通過(guò)參與膠原細(xì)胞及新生毛細(xì)血管分化來(lái)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面的修復(fù)[21]，而血糖水平高的患者體內(nèi)胰島素水平低，故膠原細(xì)胞及新生毛細(xì)血管分化受到抑制，這導(dǎo)致肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，使得創(chuàng)面愈合困難，皮片存活率低，Meek植皮術(shù)效果不佳[22]。(3)有學(xué)者指出，創(chuàng)面愈合和傷口修復(fù)與皮膚免疫系統(tǒng)有關(guān)，巨噬細(xì)胞是具有多種功能的免疫細(xì)胞，它除了具有強(qiáng)大的吞噬作用，還可以通過(guò)轉(zhuǎn)化為不同表型來(lái)促進(jìn)受損組織愈合[23]。研究表明，機(jī)體處于高血糖水平時(shí)，燒傷創(chuàng)面中巨噬細(xì)胞向不同表型的轉(zhuǎn)化呈失調(diào)狀態(tài)[24-25]：在燒燙傷創(chuàng)面邊緣，大部分細(xì)胞是具有促炎作用的M1型巨噬細(xì)胞，這導(dǎo)致創(chuàng)面呈持續(xù)的炎癥狀態(tài)，造成創(chuàng)面愈合困難或瘢痕形成[26]；而能夠促進(jìn)血管再生、肌成纖維細(xì)胞分化和膠原生成的M2型巨噬細(xì)胞不足[27]，可使傷口修復(fù)不良，移植皮片融合困難、存活率低。

綜上所述，大面積深度燒傷患者M(jìn)eek植皮術(shù)后高水平血糖會(huì)影響移植皮片融合，造成創(chuàng)面愈合困難，導(dǎo)致皮片存活率低，手術(shù)療效欠佳。因此，臨床上除了關(guān)注大面積深度燒傷患者早期應(yīng)激性血糖升高，還應(yīng)重視術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)，術(shù)后積極幫助患者控制血糖水平，從而提升Meek植皮術(shù)的治療效果。由于本研究為回顧性、單中心研究，納入的樣本量較小，難免存在一定的偏倚，故今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心的研究以充分證實(shí)本研究結(jié)論。