何維杰 游志堅(jiān) 徐文興 黃小蘭

(柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西柳州市 545000)

【提要】 新型椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，如橫突中點(diǎn)法阻滯、椎板后路阻滯、豎脊肌平面阻滯等，為傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯的替代方案，不僅具有與椎旁神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，還具有自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并已逐漸應(yīng)用于臨床。本文就近年來有關(guān)椎旁神經(jīng)阻滯、橫突中點(diǎn)法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床上應(yīng)用廣泛的神經(jīng)阻滯技術(shù)，特別是胸椎椎旁阻滯，是一種有效的區(qū)域麻醉技術(shù)，對(duì)接受乳腺、肺部、脊柱等部位外科手術(shù)的患者具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。雖然椎旁阻滯技術(shù)易于操作，但操作不當(dāng)有可能引起神經(jīng)、脊髓、血管的損傷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯已逐漸應(yīng)用于臨床，有關(guān)椎旁神經(jīng)阻滯的國(guó)內(nèi)外研究越來越多。近年來出現(xiàn)了新的椎旁阻滯技術(shù)，如橫突中點(diǎn)法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯等，這些技術(shù)具有與椎旁神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，但亦有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。本文就近年來有關(guān)椎旁神經(jīng)阻滯、橫突中點(diǎn)法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

1 椎旁神經(jīng)阻滯

胸椎旁間隙為肋骨頭和肋骨頸之間的一個(gè)楔形區(qū)域，橫截面解剖近似三角形，后壁為肋橫突韌帶，前外側(cè)壁為壁胸膜和橫隔膜，內(nèi)側(cè)壁與胸椎體、椎間孔和椎間盤相鄰[2-3]。椎旁間隙向內(nèi)與硬膜外腔相通，向外與肋間隙相通，上下與鄰近節(jié)段椎旁間隙相通[4]。椎旁間隙內(nèi)為疏松的結(jié)締組織，充滿脂肪組織，包含肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間血管、交感神經(jīng)交通支和交感神經(jīng)鏈[5]。由于胸椎椎旁神經(jīng)阻滯的位點(diǎn)在脊神經(jīng)后支開始發(fā)出分支的位置，因此可同時(shí)阻滯椎旁神經(jīng)的前側(cè)分支和后側(cè)分支；此外，各節(jié)段椎旁間隙并不是一個(gè)封閉的空間，如果注射劑量足夠多，注入該空間的藥物不僅可以阻滯相應(yīng)水平的椎旁神經(jīng)，還可以擴(kuò)散到相鄰的肋間隙、胸椎旁神經(jīng)和硬膜外間隙[6]。

椎旁神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)很多，如阻滯平面廣、不良反應(yīng)少、能減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用量等[7]。在超聲觀察下可以發(fā)現(xiàn)，椎旁區(qū)域?yàn)樾ㄐ蔚牡突芈晠^(qū)域，該區(qū)域邊界清晰。目前對(duì)胸椎旁阻滯技術(shù)的操作要求是針尖需突破肋橫突韌帶，突破肋橫突韌帶后阻力減小，回抽無血液或腦脊液即可注入局麻藥物。而如果進(jìn)針過淺則導(dǎo)致阻滯效果不夠理想，但進(jìn)針過深則有損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能引起氣胸[8]。有研究報(bào)告，椎旁神經(jīng)阻滯的阻滯成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[9]，采用超聲輔助進(jìn)針亦可提高椎旁神經(jīng)阻滯的成功率。椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)總發(fā)生率較低(一般低于5%)，最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其次為血管穿刺損傷、胸膜穿刺損傷和氣胸[10]。

2 橫突中點(diǎn)法阻滯

Costache等[1]在未防腐的3具尸體上進(jìn)行橫突中點(diǎn)法阻滯，在注射1%亞甲藍(lán)注射液和5%布比卡因注射液混合液5.0 mL后，觀察到藥液可擴(kuò)散到椎旁間隙、肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，并于2017年在乳腺手術(shù)患者中首次采用橫突中點(diǎn)法阻滯進(jìn)行術(shù)中與術(shù)后的鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示該方法可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕患者的術(shù)后疼痛。

相較于傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯，橫突中點(diǎn)法阻滯的優(yōu)勢(shì)在于定位明確和操作簡(jiǎn)單。(1)橫突胸膜中點(diǎn)解剖點(diǎn)位明確：橫突胸膜中點(diǎn)阻滯取相鄰兩個(gè)橫突及肋骨為上下界，內(nèi)面為胸膜壁層，后部為豎脊肌內(nèi)面。針尖的目標(biāo)位置為兩相鄰橫突連線的中點(diǎn)及壁層胸膜與豎脊肌的連線中點(diǎn)，在此處注射足夠劑量及濃度的藥物，藥物會(huì)從橫突和胸膜向椎旁間隙擴(kuò)散，最終通過肋橫突韌帶中間和外側(cè)存在的空隙橫向和縱向擴(kuò)散，阻滯肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支和交感神經(jīng)節(jié),達(dá)到與胸椎旁神經(jīng)阻滯相同的效果[11-12]。同時(shí)，用于橫突胸膜中點(diǎn)阻滯的局麻藥物也會(huì)通過肋間肌和肋間隙向深部豎脊肌擴(kuò)散，阻滯肋間神經(jīng)，達(dá)到類似肋間神經(jīng)阻滯與豎脊肌阻滯的效果[12-13]。(2)橫突中點(diǎn)法阻滯操作簡(jiǎn)單：相較于胸椎旁神經(jīng)阻滯需要將藥物注射到椎旁間隙，橫突中點(diǎn)法阻滯的進(jìn)針點(diǎn)為橫突與胸膜中點(diǎn)，進(jìn)針?biāo)枭疃容^淺，針尖也更容易暴露，周圍無重要結(jié)構(gòu)，且效果確切，從而降低穿刺過程中損傷血管、穿刺胸膜和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，橫突中點(diǎn)法阻滯是一項(xiàng)安全的新型椎旁阻滯技術(shù)，可為胸外科、腹外科手術(shù)患者提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而減輕患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步減少阿片類藥物的使用量，保護(hù)患者神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[15]。

3 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面阻滯是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，于2016年首次應(yīng)用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療，目前在臨床上常用于治療嚴(yán)重的胸背部神經(jīng)病理性疼痛，可獲得良好的脊神經(jīng)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果[16-17]。豎脊肌位于脊柱兩側(cè)，附著于棘突、橫突、肋骨上，沿著脊柱頭尾走行，從顱骨延伸到骶骨、骨盆區(qū)域；向上分為內(nèi)中外3個(gè)部分：內(nèi)側(cè)為止于棘突棘肌，中間為止于橫突及附近肋骨的最長(zhǎng)肌，外側(cè)為止于肋角的髂肋肌，其中最長(zhǎng)肌最強(qiáng)大，棘肌最為薄弱[18]。

豎脊肌平面阻滯將局麻藥物注射于豎脊肌與橫突尖端間的筋膜內(nèi)，與椎板后路阻滯注射在椎板后上方不同，其使局麻藥物在頭尾方向擴(kuò)散3～5個(gè)椎體平面，通過結(jié)締組織的滲透作用對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支產(chǎn)生作用，從而有效減輕切口部位的疼痛[19-20]。局麻藥物擴(kuò)散到椎旁間隙是豎脊肌平面阻滯的主要作用機(jī)制，由于后胸腰椎筋膜和橫向結(jié)締組織復(fù)合體(韌帶、肌肉及其他跨越相鄰橫突的結(jié)締組織)被脊神經(jīng)背支分支和伴隨的血管穿透，因此這些是局麻藥物進(jìn)入椎旁間隙最可能的路徑[21-22]。研究表明，在受試者的豎脊肌平面注射造影劑，在MRI下可觀察到放射造影劑在多個(gè)層面擴(kuò)散，并擴(kuò)散到椎旁甚至硬膜外間隙[23-25]。

采用超聲輔助進(jìn)行豎脊肌平面阻滯時(shí)，胸椎橫突及肌肉間隙的超聲圖像易于識(shí)別，可直接定位目標(biāo)神經(jīng)，且橫突上無重要血管和神經(jīng)分布，可以確保神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥物在目標(biāo)神經(jīng)鄰周擴(kuò)散的準(zhǔn)確性，避免鄰周組織、血管及臟器受損，同時(shí)還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前豎脊肌平面阻滯已逐漸應(yīng)用于胸、背、腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[26]。

4 椎板后路阻滯

椎板后路阻滯為改良的椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，是一種新型區(qū)域阻滯技術(shù)，其概念于2006年被首次提出，目標(biāo)注藥區(qū)域?yàn)樽蛋搴笊戏絒27]。椎板后路平面是由椎板后部及其周圍的內(nèi)在肌群(包括豎脊肌、橫突椎棘肌群)組成的潛在間隙[28]。Sabouri等[29]在未防腐、新鮮冷凍解凍的尸體上，采用椎板后路平面注射1%亞甲藍(lán)和0.5%布比卡因混合液20 mL，觀察麻醉劑在椎板后路阻滯中的分布，證實(shí)經(jīng)椎板后路阻滯的麻醉劑可以擴(kuò)散到椎體旁空間、硬膜外空間和椎間孔中，但是相較于經(jīng)典的椎旁神經(jīng)阻滯，其擴(kuò)散范圍仍然是有限的。Sugiyama等[30]比較了椎板后路阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)雖然椎板后路阻滯具有操作時(shí)間較短的優(yōu)勢(shì)，但椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間早于椎板后路阻滯，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

Yang等[31]在未經(jīng)防腐處理的尸體上分別進(jìn)行椎板后路阻滯和豎脊肌平面阻滯，解剖后發(fā)現(xiàn)采用這兩種方法的注射液均通過肋橫突韌帶擴(kuò)散至椎旁區(qū)域，但是在豎脊肌平面阻滯中注射液更多向橫向區(qū)域擴(kuò)散，而在椎板后路阻滯中注射液則沿著椎板的后表面垂直擴(kuò)散，這提示椎板后路阻滯可能比豎脊肌平面阻滯更適合胸背區(qū)域的鎮(zhèn)痛。陶濤等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在胸背部手術(shù)中，椎板后路阻滯的鎮(zhèn)痛效果更加確切和完善，效果優(yōu)于豎脊肌平面阻滯。椎板后路阻滯目標(biāo)注藥點(diǎn)距體表較近，具有臨床適應(yīng)性廣、安全性高、易操作等優(yōu)勢(shì)，其對(duì)脊神經(jīng)背支、側(cè)支可產(chǎn)生良好的阻滯效應(yīng)，適用于胸腹背部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[32-33]。

5 小 結(jié)

傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯將局麻藥物注射于椎旁的楔形區(qū)域，橫突中點(diǎn)法阻滯將局麻藥物注射于兩橫突之間，豎脊肌平面阻滯將局麻藥物注射于橫突尖端表面，椎板后路阻滯將局麻藥物注射于椎體的椎板后?？梢?，不同阻滯方式的局麻藥物注射位置不同。而各阻滯方式的注射位置不同,其阻滯的范圍和效果亦不同，故不同的手術(shù)可以選擇合適的椎旁阻滯技術(shù)，以滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛的需要。目前，上述神經(jīng)阻滯技術(shù)的作用機(jī)制尚未完全明確，需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐與驗(yàn)證。