黃夢(mèng)珍 廖喜琳 黃子津 唐春妮

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，廣西南寧市 530022；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西南寧市 530021；4 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530011)

【提要】 歌唱療法是一種為了滿足患者具體治療需求的音樂活動(dòng)形式。采用歌唱療法對(duì)帕金森病患者進(jìn)行干預(yù)，可使患者身心愉悅，改善患者言語(yǔ)、呼吸、吞咽等功能及步態(tài)障礙，提高生活質(zhì)量。本研究對(duì)歌唱療法干預(yù)帕金森病的作用機(jī)制、干預(yù)方式及效果等的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為帕金森病患者的有效干預(yù)提供參考。

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、四肢強(qiáng)直、步態(tài)障礙等是其典型的運(yùn)動(dòng)癥狀，而自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知減退、抑郁、焦慮、睡眠障礙等則是其非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。帕金森病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致患者軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙及非運(yùn)動(dòng)功能受損，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此有效治療至關(guān)重要，但也極具挑戰(zhàn)性[2]。藥物治療是帕金森病的主要治療手段，但不同藥物均有一定的副作用，安全性不盡相同。非藥物輔助療法的益處逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，并已成為改善患者功能狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量的良好選擇[3]，歌唱療法則是其中之一。歌唱療法是一種為了滿足患者具體治療需求的音樂活動(dòng)形式，具有操作簡(jiǎn)單、容易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)帕金森病患者的身心健康、生活質(zhì)量及社交等方面均有益處[4-5]。目前，歌唱療法被廣泛應(yīng)用于各類疾病的輔助治療中，如慢性阻塞性肺疾病[6]、精神性疾病[7]等。本研究對(duì)歌唱療法干預(yù)帕金森病的作用機(jī)制、干預(yù)方式及效果等的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為帕金森病患者的有效干預(yù)提供參考。

1 歌唱療法干預(yù)帕金森病的作用機(jī)制

歌唱療法分為團(tuán)體合唱與個(gè)人獨(dú)唱，目前有關(guān)歌唱療法在疾病治療中的應(yīng)用主要以團(tuán)體合唱為主，個(gè)人獨(dú)唱的相關(guān)研究鮮見報(bào)告。因此，本文主要從團(tuán)體合唱角度闡述歌唱療法干預(yù)帕金森病的作用機(jī)制。

1.1 心理作用 歌唱活動(dòng)可激活大腦情緒網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)多巴胺、催產(chǎn)素、5-羥色胺等神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的釋放，降低皮質(zhì)醇水平，增加愉悅感，減少焦慮和心理壓力[8-9]。此外，當(dāng)歌唱療法以小組或團(tuán)體形式開展時(shí)，患者們組成一個(gè)有共同興趣、共同目標(biāo)的團(tuán)體，在此團(tuán)體中，患者沉浸式地參與集體歌唱，這有助于患者之間建立起相互信任的社交聯(lián)系，促進(jìn)溝通交流，增添生活樂趣，可以有效緩解負(fù)性情緒[10]。

1.2 生理作用 歌唱活動(dòng)涉及大腦皮層和皮層下的大片區(qū)域，包括注意力、情緒處理和記憶的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以及語(yǔ)言和言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制[11-12]。集體合唱對(duì)節(jié)奏的精準(zhǔn)把握、動(dòng)作順序和發(fā)聲系統(tǒng)的空間組織有一定的要求，這可促使大腦聽覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)之間的相互作用[13]。團(tuán)體合唱鼓勵(lì)歌唱者發(fā)出響亮的聲音，且隨著音調(diào)變化、音域和歌曲節(jié)奏的不同，歌唱者的語(yǔ)調(diào)、節(jié)拍和語(yǔ)速得到改善[14]，這有利于提高帕金森病患者的言語(yǔ)功能和溝通交流能力。同時(shí)，歌唱訓(xùn)練通過調(diào)整患者呼吸節(jié)奏，可以維持聲帶振動(dòng)，增強(qiáng)呼吸肌力量，協(xié)調(diào)呼吸模式，從而有效地提高患者呼吸效率，協(xié)調(diào)心肺功能，增加肺活量[15]。另外，歌唱治療還可通過延長(zhǎng)喉部抬高時(shí)間達(dá)到改善吞咽的效果[16]。

2 帕金森病的歌唱療法

歌唱療法干預(yù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行，主要由受過專門培訓(xùn)并取得資格證書的音樂治療師指導(dǎo)歌唱，其他團(tuán)隊(duì)成員主要由不同專業(yè)的有醫(yī)學(xué)背景的人員組成。目前，歌唱療法尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方案，其核心環(huán)節(jié)主要包括聲樂練習(xí)、呼吸訓(xùn)練及歌曲演唱等。

2.1 干預(yù)方法 歌唱療法主要以團(tuán)體形式開展，音樂治療師指導(dǎo)并帶領(lǐng)患者一起集體合唱，這是干預(yù)的核心。大部分帕金森病患者肌肉僵硬，發(fā)聲及呼吸控制不佳。為了取得更好的干預(yù)效果，Stegem?ller等[17]對(duì)帕金森病患者實(shí)施歌唱療法干預(yù)，首先讓患者做軀干、肩、頸部的放松運(yùn)動(dòng)以放松肌肉；然后進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)患者控制呼吸的意識(shí)，緊接著進(jìn)行循序漸進(jìn)的不同音域的發(fā)聲訓(xùn)練；最后以集體大合唱結(jié)束整個(gè)活動(dòng)；此外，患者還被要求自行在家進(jìn)行聲樂練習(xí)，2次/周，30 min/次，以鞏固訓(xùn)練效果。Jrons等[5]對(duì)帕金森病患者進(jìn)行歌唱療法干預(yù)時(shí)，除了呼吸訓(xùn)練及聲樂的熱身環(huán)節(jié)，還需要患者背誦歌詞和學(xué)習(xí)新歌；演唱時(shí)，配合鼓掌、敲擊等動(dòng)作，以增強(qiáng)患者動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。雖然不同研究采取的干預(yù)方法不盡相同，但都注重基礎(chǔ)聲樂練習(xí)及呼吸訓(xùn)練，這是完成合唱任務(wù)的重要前提，也是保證治療效果的基礎(chǔ)。但團(tuán)體合唱干預(yù)不能兼顧每個(gè)患者的呼吸模式、姿勢(shì)、發(fā)聲或心理狀態(tài)等個(gè)體特征，可能會(huì)影響歌唱療法的效果。因此，Han等[18]基于不同患者發(fā)聲狀況和情緒狀態(tài)開展了一項(xiàng)針對(duì)帕金森病患者的個(gè)體化治療性歌唱項(xiàng)目，每個(gè)患者分3個(gè)階段完成不同任務(wù)，結(jié)果顯示個(gè)體化的歌唱訓(xùn)練方案對(duì)患者言語(yǔ)功能及負(fù)面情緒的改善效果更明顯。

2.2 干預(yù)強(qiáng)度、頻率及周期 Tamplin等[19]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于每月1次的干預(yù)，每周1次的團(tuán)體歌唱可獲得更好的干預(yù)效果，帕金森病患者發(fā)聲強(qiáng)度的改善效果更明顯，其原因可能是在干預(yù)周期相同的情況下，干預(yù)頻率高的患者可以接受的干預(yù)次數(shù)亦增加。但在此后的研究中，干預(yù)頻率的不同只是影響療效的起效時(shí)間，對(duì)最終治療效果的影響并不大[20]。Stegem?ller等[17]將帕金森病患者分為兩組，其中一組接受1次/周、1 h/次的團(tuán)體歌唱干預(yù)，另一組則采取2次/周、2 h/次的團(tuán)體歌唱干預(yù)，兩組均干預(yù)8周，結(jié)果顯示兩組療效差異并不大。這說明干預(yù)頻率及干預(yù)總次數(shù)對(duì)療效的影響并不顯著，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康募盎颊咛攸c(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，探索個(gè)性化的歌唱治療方案。Elefant等[21]對(duì)帕金森病患者進(jìn)行1次/周、1 h/次的小組歌唱干預(yù)，共干預(yù)20周，干預(yù)后患者言語(yǔ)能力得到提高。Abell等[22]則采取先讓帕金森病患者進(jìn)行包括深呼吸訓(xùn)練在內(nèi)的20 min的熱身練習(xí)，然后再進(jìn)行1.5 h的團(tuán)體合唱，并在干預(yù)結(jié)束后4個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1.5 h的訪談，結(jié)果顯示所有患者均表示團(tuán)體歌唱能夠顯著提高他們的生活質(zhì)量。Shih等[23]對(duì)帕金森病患者進(jìn)行持續(xù)12周的歌唱干預(yù)，1次/周，1.5 h/次，分別在干預(yù)后1周和12周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者的嗓音障礙指數(shù)量表與嗓音相關(guān)生活質(zhì)量量表評(píng)分與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示采取以上強(qiáng)度和頻率進(jìn)行歌唱療法干預(yù)，對(duì)患者嗓音及言語(yǔ)障礙的改善效果并不明顯。Evans等[24]則對(duì)帕金森病患者進(jìn)行每2周1次、2 h/次的歌唱干預(yù)，持續(xù)2年，結(jié)果表明團(tuán)體歌唱課程有助于改善患者構(gòu)音功能，提高生活質(zhì)量。上述研究中，歌唱療法的干預(yù)強(qiáng)度、頻率、周期均存在一定差異，但干預(yù)強(qiáng)度大都為1～1.5 h/次，頻率以1～2次/周居多，干預(yù)周期長(zhǎng)短不一，主要在8～20周之間。今后研究中，應(yīng)基于循證原則，根據(jù)干預(yù)目的制訂干預(yù)強(qiáng)度、頻率及周期的標(biāo)準(zhǔn)，以獲得更優(yōu)的干預(yù)效果。

3 歌唱療法對(duì)帕金森病的干預(yù)效果

3.1 對(duì)患者言語(yǔ)能力的影響 大部分帕金森病患者存在構(gòu)音障礙的問題，其特征是聲音強(qiáng)度降低、聲音單調(diào)、發(fā)音不準(zhǔn)確等，這導(dǎo)致溝通交流障礙[19]。Han等[18]根據(jù)9例發(fā)音障礙的帕金森病患者的嗓音特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化歌唱治療方案，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6次干預(yù)后，患者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、嗓音障礙自我評(píng)分與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示歌唱療法對(duì)改善發(fā)音功能有積極的作用。Stegem?ller等[17]對(duì)27例帕金森病患者進(jìn)行為期8周的歌唱干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括聲樂和發(fā)音練習(xí)及團(tuán)體歌唱，結(jié)果顯示干預(yù)后患者對(duì)不同音調(diào)的發(fā)音能力有所改善，但聲音強(qiáng)度的改善效果不明顯，其原因可能是干預(yù)前患者的聲音強(qiáng)度損害不大，因此干預(yù)前后聲音強(qiáng)度變化差異較小。Shih等[23]的研究結(jié)果顯示，歌唱療法干預(yù)后帕金森病患者的音調(diào)范圍、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間和發(fā)音強(qiáng)度均無(wú)明顯變化，可能是每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不足、兩次干預(yù)間隔時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。雖然已有研究證實(shí)歌唱療法對(duì)改善帕金森病患者的言語(yǔ)能力具有積極的效果，但目前已有的研究結(jié)果并不一致，今后需開展高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)相關(guān)研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

3.2 對(duì)患者步態(tài)的影響 步態(tài)障礙是影響帕金森病患者生活和獨(dú)立活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)癥狀之一，早期主要有雙手?jǐn)[動(dòng)幅度減少,步長(zhǎng)、步行時(shí)間改變等表現(xiàn),隨著疾病的進(jìn)展，中晚期則會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)、慌張步態(tài)[25]。步態(tài)障礙使患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高，增加患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量，并給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[26]。有研究報(bào)告，節(jié)律性聽覺刺激對(duì)于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)能力和步態(tài)均有改善作用，并有學(xué)者就歌唱療法改善患者步態(tài)節(jié)奏性的效果進(jìn)行了探究[27-28]。Harrison等[28]對(duì)23例帕金森病患者進(jìn)行分組干預(yù)，發(fā)現(xiàn)歌唱組患者(步行時(shí)放聲歌唱自己熟悉的歌曲)比音樂組患者(步行時(shí)伴隨著音樂播放)具有更好的步態(tài)穩(wěn)定性，提示主動(dòng)歌唱可能比被動(dòng)收聽音樂能帶來(lái)更大的運(yùn)動(dòng)益處。在此基礎(chǔ)上，Harrison等[29]進(jìn)一步比較心理歌唱法(在腦海中想象哼唱自己熟悉的歌曲，但是不唱出聲音)與放聲歌唱法對(duì)帕金森病患者步態(tài)的改善作用，結(jié)果表明心理歌唱法對(duì)步態(tài)整體穩(wěn)定性的改善效果優(yōu)于放聲歌唱法。究其原因，可能是在公共場(chǎng)所邊走邊唱會(huì)令患者感到困擾，而心理歌唱法對(duì)于帕金森病患者而言可能是更好的心理暗示療法。但以上研究對(duì)于患者是否發(fā)聲的評(píng)估主要是主觀判斷，缺乏客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估方法，相關(guān)結(jié)果還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.3 對(duì)患者呼吸功能的影響 隨著疾病的進(jìn)展，帕金森病患者的肺部擴(kuò)張和胸部順應(yīng)性變差，這可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，引發(fā)肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[30]。歌唱療法是一種針對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病或癥狀的有效輔助療法，具有增強(qiáng)呼吸肌力量、減輕呼吸困難和呼吸道癥狀的作用[31]。Stegem?ller等[17]對(duì)帕金森病患者進(jìn)行歌唱療法干預(yù)后，采用最大吸氣壓力、最大呼氣壓力評(píng)估患者的呼吸功能，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的最大吸氣壓力和最大呼氣壓力均有顯著改善。Fogg-Rogers等[10]開展了一項(xiàng)質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者肯定了歌唱療法中的深呼吸、姿勢(shì)專注等熱身運(yùn)動(dòng)對(duì)他們呼吸控制能力的提高具有促進(jìn)作用。可見，歌唱療法為帕金森病患者呼吸功能的改善策略提供了新思路。

3.4 對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 疾病因素與心理情緒都不同限度地影響著帕金森病患者的生活質(zhì)量。這是因?yàn)榧膊∈够颊吲c外界接觸減少甚至產(chǎn)生社會(huì)隔離，而獨(dú)處又容易讓患者產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁等情緒，出現(xiàn)消極的生活狀態(tài)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。帕金森病是不可治愈性疾病，延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量對(duì)于患者具有重大意義。Abell等[22]采用歌唱療法對(duì)帕金森病患者進(jìn)行干預(yù)，并應(yīng)用帕金森病生活質(zhì)量問卷評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示患者不僅病理情況得到緩解，心理、社會(huì)認(rèn)知也都有不同程度的改善。Stegem?ller等[4]對(duì)20例接受歌唱療法干預(yù)的帕金森病患者進(jìn)行訪談，患者反映歌唱團(tuán)體組織者為其提供了一個(gè)與其他病友交流的平臺(tái)，可以學(xué)習(xí)如何管理疾病，從而解決生理與心理問題。他們?cè)谟淇斓幕顒?dòng)中獲得社會(huì)支持，言語(yǔ)能力得到提高，與家人、朋友的交流更多，心情更加舒暢，生活質(zhì)量也得到改善。目前，相關(guān)研究均表明歌唱療法對(duì)帕金森病患者的生活質(zhì)量具有積極的影響。在未來(lái)研究中，可不斷優(yōu)化治療策略，豐富歌唱形式以增添趣味性，從而讓患者在治療的過程中能獲得參與活動(dòng)的愉悅感。

3.5 其他方面 歌唱療法對(duì)帕金森病患者的吞咽功能、情緒、社交及幸福感等也有一定影響。Stegem?ller等[16]對(duì)24例帕金森病患者進(jìn)行為期8周的歌唱療法干預(yù)，肌電圖結(jié)果顯示患者喉頭抬高時(shí)間延長(zhǎng)，這可在患者吞咽時(shí)更有效地保護(hù)其氣道，減少吸入性肺炎的發(fā)生。照顧者是患者獲得支持的重要來(lái)源，患者的疾病給其照顧者造成巨大負(fù)擔(dān)，照顧者的身心狀況也在一定程度上影響著患者的疾病進(jìn)展。因此，可讓照顧者陪同患者一起接受歌唱療法，并在此基礎(chǔ)上增添趣味性互動(dòng)，使患者及其照顧者共同受益。在一項(xiàng)歌唱療法的研究中，帕金森病患者及其照顧者都接受了相關(guān)干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的社交情況、焦慮情緒都得到改善，而照顧者壓力亦得到緩解、抑郁評(píng)分明顯降低[20]。

4 小結(jié)與展望

歌唱療法是一種新興的身心治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、患者易接受等特點(diǎn)。我國(guó)可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，推廣歌唱療法在帕金森病患者中的應(yīng)用，但未來(lái)研究需考慮以下幾個(gè)方面的問題：(1)加大人才培養(yǎng)力度。歌唱療法對(duì)氣息、力量等要求較高，須對(duì)實(shí)施治療的專業(yè)人才進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。我國(guó)音樂治療師的分布呈現(xiàn)地域差異，因此相關(guān)部門需加大對(duì)該專業(yè)領(lǐng)域的大力支持，實(shí)現(xiàn)專業(yè)人才和技術(shù)的普及。(2)制訂個(gè)體化歌唱方案。團(tuán)體歌唱容易忽視患者個(gè)體化特征(如呼吸方式或心理狀態(tài)等)而影響治療效果，且帕金森病患者多為老年人，長(zhǎng)時(shí)間的呼吸訓(xùn)練及大聲歌唱可能會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)呼吸肌疲乏、喉部使用過度等問題，因此需根據(jù)每個(gè)患者的疾病情況、身心狀況等，量身制訂個(gè)體化歌唱治療方案。(3)開展基于循證醫(yī)學(xué)的研究。目前關(guān)于歌唱療法的具體干預(yù)方式并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)形式多樣，干預(yù)頻率、強(qiáng)度及周期亟需大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。因此，今后需在挖掘理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)踐總結(jié)，使歌唱療法干預(yù)更具科學(xué)性。(4)注重人文關(guān)懷，開展質(zhì)性研究?；颊咝睦砀惺芤彩情_展研究時(shí)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。團(tuán)體歌唱可體現(xiàn)出患者歌唱能力的差異，帕金森病患者因?yàn)榧膊≡蚨睦砻舾写嗳酰试谶M(jìn)行歌唱團(tuán)體干預(yù)時(shí)須關(guān)注患者的自尊心和自信心，可通過開展質(zhì)性研究了解患者真實(shí)感受。總之，今后需通過不斷探索實(shí)踐來(lái)完善歌唱療法的干預(yù)方案，并注重人文關(guān)懷，真正滿足患者的治療需求。