趙曉明，吳戰(zhàn)坡

[南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院) 骨科，江蘇 溧水 211200]

研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[1]，我國(guó)老年髖部骨折的發(fā)生率逐年升高。髖部骨折好發(fā)于高齡患者，老年人骨質(zhì)較脆，輕微的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)骨折，需積極進(jìn)行手術(shù)治療[2]。但由于年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能的退化，且多數(shù)老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、糖尿病，圍手術(shù)期易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，致使髖骨骨折的術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且死亡率較高。本研究通過(guò)探討老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染發(fā)生的影響因素，旨在為臨床提供工作支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院收治的126例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男50例，女76例，年齡60～87歲，平均(73.45±13.57)歲；骨折部位：61例股骨粗隆間骨折、65例股骨頸骨折；29例合并糖尿病，51例合并高血壓，16例合并心臟病。其中27例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率為21.43%，根據(jù)泌尿系統(tǒng)是否感染分為泌尿系統(tǒng)感染組(27例)，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染組(99例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)所選患者年齡≥60歲；(3)所有患者均為外傷性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)嚴(yán)重心肝腎功能不全者；(3)病理性骨折患者；(4)合并免疫性疾病者；(5)合并血液系統(tǒng)疾??；(6)合并顱腦心胸腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 手術(shù)方法及并發(fā)癥處理

術(shù)前所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，無(wú)禁忌癥給予低分子肝素鈣抗凝，高血壓患者保證血壓值在160/100mmHg以?xún)?nèi)，糖尿病患者空腹血糖應(yīng)≤8 mmol/L。結(jié)合患者病情選擇麻醉方法，術(shù)前30 min所有患者使用抗生素，術(shù)中無(wú)菌微創(chuàng)操作、徹底止血及沖洗傷口，術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者放置引流管。術(shù)后引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽排痰，必要時(shí)給予患者超聲霧化吸入，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后9天抽血檢測(cè)患者血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白，觀察以上指標(biāo)變化情況。鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h進(jìn)行下肢肌肉鍛煉及主被動(dòng)活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)鼓勵(lì)患者2天后使用助行器下床活動(dòng)，粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定(PFNA)或Intertan髓內(nèi)釘固定者根據(jù)骨折復(fù)位、固定情況選擇下地時(shí)間(術(shù)后2天至4周不等)，股骨頸骨折空心釘固定者術(shù)后不宜早期下地，根據(jù)骨折愈合情況選擇下地時(shí)間。術(shù)后使用抗凝藥物，采用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療患者雙下肢1至2周，達(dá)到預(yù)防下肢靜脈血栓形成的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和疼痛數(shù)字評(píng)分量表(NRS)對(duì)患者心理狀態(tài)及疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，根據(jù)HAMA將患者的焦慮情況分為：0～1分：無(wú)明顯焦慮；2分：焦慮；3分：明顯焦慮；4分：嚴(yán)重焦慮，總分越高提示患者的焦慮程度越嚴(yán)重。根據(jù)NRS評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，0～10代替文字表述疼痛程度，10為劇痛、7～9為重度疼痛、4～6為中度疼痛、1～3為輕度疼痛、0為無(wú)痛，數(shù)字越大表明疼痛程度越嚴(yán)重。記錄患者性別、年齡、骨折類(lèi)型(股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折)、手術(shù)方式(內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、糖尿病、高血壓，留置尿管時(shí)間、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)(根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)，所有患者均為Ⅰ～Ⅳ級(jí))、術(shù)后并發(fā)癥資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。單因素分析中性別、合并高血壓、合并糖尿病、ASA分級(jí)、早期功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中有意義的變量再采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心理因素及疼痛程度與泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)性

無(wú)明顯焦慮、焦慮、明顯焦慮及嚴(yán)重焦慮狀態(tài)的泌尿系統(tǒng)感染率分別為0.00%、10.87%、28.21%、45.83%。見(jiàn)表1；無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛患者的泌尿系統(tǒng)感染率分別為0.00%、11.11%、24.14%、61.54%。見(jiàn)表2。

表1 心理因素與泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)性[n(%)]

表2 疼痛程度與泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)性[n(%)]

2.2 老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染單因素分析

性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、糖尿病、高血壓、留置尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均與老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、ASA分級(jí)與老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染單因素分析[n(%)]

2.3 老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染的Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析中有意義的項(xiàng)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病及留置尿管時(shí)間為老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染的Logistic回歸分析

3 討 論

髖部骨折是老年人群中較為常見(jiàn)的骨折疾病，老年人骨密度及骨基質(zhì)的減少，使其骨折脆性增加，輕微的創(chuàng)傷都會(huì)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)骨折現(xiàn)象[5]。據(jù)研究表明[6-7]，對(duì)于老年髖部骨折患者，積極采取手術(shù)治療能更好地恢復(fù)患者肢體功能及日常生活能力，能有效地縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少死亡率。但由于年齡的增大導(dǎo)致機(jī)體自愈能力的減弱及功能的衰退，加之老年自身基礎(chǔ)疾病的影響導(dǎo)致免疫耐受能力削弱，增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在圍術(shù)期易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，本研究數(shù)據(jù)表明年齡為老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.080)。高血壓也是老年人群常見(jiàn)的一種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期高壓會(huì)累及腎臟等器官，造成腎臟損傷，引發(fā)腎病、腎衰竭等會(huì)增加泌尿系感染。

本研究數(shù)據(jù)表明，隨著焦慮程度的加重，泌尿系統(tǒng)感染率呈上升趨勢(shì)(P＜0.05)。由于患者對(duì)疾病及手術(shù)缺乏全面了解，導(dǎo)致術(shù)后精神處于高度緊張恐懼狀態(tài)，部分心理承受能力較差的患者，甚至在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心理障礙，不良的心理狀態(tài)一定程度上會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能及手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，因此在圍術(shù)期給予患者有效的心理干預(yù)具有重要的價(jià)值[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，隨著疼痛程度的增加，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率也隨之增加，提示術(shù)后存在劇烈疼痛的患者，泌尿系統(tǒng)的感染概率增高，分析原因：術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，疼痛應(yīng)激時(shí)，會(huì)釋放體內(nèi)免疫抑制效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素，抑制機(jī)體免疫功能，此時(shí)病原體進(jìn)入機(jī)體發(fā)生感染的增高[9-10]。研究顯示[11]，圍術(shù)期中給予患者有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)可有效減輕疼痛導(dǎo)致的免疫抑制反應(yīng)，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析性別、糖尿病及留置尿管≥3天均為老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.515、2.883、2.697)，女性患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率較高，是由于女性的尿道只有4 cm，短于男性[12]，其尿道內(nèi)腔比例較寬，外口臨近陰道、肛門(mén)這些易被細(xì)菌污染的部位，且女性外生殖器皺褶較多，細(xì)菌常寄生于近尿道口，加之術(shù)后中放置了導(dǎo)尿管，所以女性圍術(shù)期泌尿系統(tǒng)更容易受到感染。糖尿病病人由于術(shù)后局部循環(huán)的障礙導(dǎo)致傷口較難愈合，從而增加了感染的發(fā)生率，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]顯示，糖尿病患者圍術(shù)期尿路感染的發(fā)生率比無(wú)糖尿病合并癥患者高。留置尿管為侵入性操作，對(duì)尿道黏膜及尿道生了環(huán)境造成一定影響，留置尿管≥3天的患者，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌經(jīng)破損尿管進(jìn)入機(jī)體的概率增高，引起泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述，性別、年齡、糖尿病及置尿管≥3天為老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染的獨(dú)立影響因素。通過(guò)對(duì)相關(guān)因素的分析，可為老年髖部骨折患者圍術(shù)期泌尿系感染提供相應(yīng)的參考，臨床可制定出避免其發(fā)生的合理有效方案。