葉紅

(信陽市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 信陽 464100)

膿毒癥是人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，病死率極高，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)主要病死原因之一[1-2]。而急性腎損傷(AKI)是膿毒癥常見的并發(fā)癥，可加重患者的體循環(huán)障礙，增加病死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，對(duì)膿毒癥合并AKI患者給予更積極的治療以降低病死率具有重要意義。臨床會(huì)采用血液透析的治療膿毒癥合并AKI，可以清除患者體內(nèi)的代謝物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡[4]。但有研究[5]指出，這種方式現(xiàn)已無法徹底清除患者體內(nèi)毒素，治療效果并不理想。高容量血液濾過是在標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過的基礎(chǔ)上發(fā)展的，可以明顯地改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，全面下調(diào)炎癥因子反應(yīng)，對(duì)此臨床考慮間歇性高容量血液濾過的方式，但應(yīng)用該方式對(duì)患者的炎性介質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)影響的研究較少[6]?；诖耍狙芯块_展此項(xiàng)研究，旨在探討間歇性高容量血液濾過對(duì)膿毒癥合并AKI患者炎性介質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床治療提供更多的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于信陽市人民醫(yī)院2017年8月至2018年10月收治的60例膿毒癥合并AKI患者，按照隨機(jī)分組法分為兩組，各30例。對(duì)照組男19例(63.33%)，女11例(36.67%)；年齡42～67歲，平均(54.52±4.54)歲；體重指數(shù)(BMI)：18～25 kg/m2，平均(22.51±1.96)kg/m2；膿毒癥誘因：肺部感染16例、泌尿系感染8例、腹膜炎6例；膿毒癥病情：嚴(yán)重膿毒癥22例、膿毒癥休克8例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病6例、高血壓11例、高血脂5例、冠心病5例。觀察組男20例(66.67%)，女10例(33.33%)；年齡41～68歲，平均(54.71±4.58)歲；BMI：17～25 kg/m2，平 均(21.84±1.72)kg/m2；膿毒癥誘因：肺部感染12例、泌尿系感染10例、腹膜炎8例；膿毒癥病情：嚴(yán)重膿毒癥20例、膿毒癥休克10例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例、高血壓10例、高血脂4例、冠心病5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過，患者家屬知曉本研究內(nèi)容，且自愿在同意書上簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中診斷依據(jù)[7]，序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分較基線上升≥2分；伴有不同程度感染；伴有發(fā)熱、心率加快、呼吸困難等癥狀；綜合上述指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果確診；(2)AKI符合“AKI臨床實(shí)踐指南”[8]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐(Scr)較前升高50%以上；或Scr升高絕對(duì)值大于25 mmol/L(0.3 mg/dl)；或尿量減少，超過6h小于0.5 mL/(kg/h)；(3)膿毒癥發(fā)病至入院時(shí)間＜48 h；(4)膿毒癥發(fā)病前腎功能正常；(5)均在醫(yī)院ICU接受規(guī)范化治療；(6)發(fā)病時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)[9]評(píng)分15～30分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾?。?2)合并先天性免疫功能缺陷；(3)合并急性傳染性疾??；(4)合并先天性凝血功能障礙；(5)合并其他急需立即治療的原發(fā)性臟器疾??；(6)長期服用抗凝藥物；(7)存在活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血傾向；(8)長期服用激素類藥物或免疫抑制劑。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院即進(jìn)行監(jiān)護(hù)，檢測中心靜脈壓，各項(xiàng)生化指標(biāo)及臟器功能；給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖血壓、營養(yǎng)支持、抗感染、抗休克等，同時(shí)注射烏司他汀(生產(chǎn)批號(hào)20170316，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，10萬U/支)10萬U治療，加入500 mL 5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注1次，1次/d，烏司他汀使用劑量根據(jù)啊患者癥狀改善情況調(diào)整。同時(shí)采用血液透析治療，透析機(jī)由德國費(fèi)森尤斯生產(chǎn)，由上海悅心同舸醫(yī)療器械有限公司所提供，透析液采用碳酸氫鹽，治療時(shí)以500 mL/min的流速(血流量200～300 mL/min)進(jìn)行，治療時(shí)間為4～5 h/d。

觀察組其他治療方案均同對(duì)照組，將對(duì)照組血液透析療法改為間歇性高容量血液濾過：血管通路建立使用左股靜脈雙控導(dǎo)管，采用Fresenius Medical Care AG公司生產(chǎn)的Fresenius Plasmafilters P2S型血漿濾過器和膜面積為1.5 m2的一次性高通量聚砜膜血濾器，根據(jù)患者體征設(shè)置置換液中濃度及電解質(zhì)成分。控制置換液的流速需在4000 mL/h，控制血流速度在150～200 mL/min，同時(shí)給予低分子肝素鈉抗凝處理，避免發(fā)生血管通路凝血。定期為患者所用過的濾器使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。治療8～12 h/d。兩組患者持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能及炎性介質(zhì)

比較兩組治療前、治療1周后腎功能[Scr、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)、血尿酸(UA)]及炎性介質(zhì)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板計(jì)數(shù)(PCT)]水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血4 mL，以3000 r/min速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。以肌氨酸氧化酶法檢測Scr水平，采用邁瑞的(BA-90)半自動(dòng)生化分析儀(上海賽默生物科技發(fā)展有限公司提供)檢測BUN、UA水平；以貝克曼IAMMGE行酶聯(lián)免疫吸附法測定β2-MG、IL-17、TNF-α、PCT水平；借助gc-2010型放射免疫計(jì)數(shù)器，檢測IL-6水平。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)

記錄兩組治療前、治療后1周平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASS 15.0軟件計(jì)算本研究樣本量；采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性情況；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；采用%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)水平比較

兩 組 治 療 前Scr、BUN、β2-MG、UA水 平 比 較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周，兩組Scr、BUN、β2-MG、UA水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) Scr/(μmol·L-1) BUN/(μmol·L-1) β2-MG/(mg·L-1) UA/(μmol·L-1)治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后對(duì)照組 30520.19±103.14360.71±79.33① 30.14±9.4320.69±4.19① 4.13±0.453.84±0.36① 460.25±84.20411.59±52.06①觀察組 30500.24±102.35290.20±61.49① 28.50±8.1615.18±3.96① 4.16±0.482.97±0.28① 453.97±79.01371.42±50.37①t 0.7523.8480.7205.2350.25010.4480.2983.037 P 0.455 ＜0.0010.474 ＜0.0010.804 ＜0.0010.7670.004

2.2 兩組炎性介質(zhì)水平比較

兩組治療前IL-6、IL-17、TNF-α、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周，兩組IL-6、IL-17、TNF-α、PCT水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎性介質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組炎性介質(zhì)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6/(ng·L-1) IL-17/(pg·mL-1) TNF-α/(pg·mL-1) PCT/(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 3014.71±3.4610.05±2.63① 44.19±5.1236.70±4.08① 47.47±5.3631.98±3.74① 26.80±4.0118.55±3.18①觀察組 3014.93±3.526.08±2.53① 43.24±5.3531.65±3.49① 46.50±4.9128.36±3.02① 26.12±3.6916.16±2.70①t 0.2445.9580.7035.1520.7314.1250.6843.138 P 0.808 ＜0.0010.485 ＜0.0010.468 ＜0.0010.4970.003

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組治療前MAP、HR、CI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周，兩組MAP、CI均升高，HR均降低，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) MAP/mmHg HR/min CI/[L/(min·m2)]治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 3058.31±6.3662.50±5.46① 112.31±13.2195.88±10.27① 3.77±0.824.24±0.91①觀察組 3057.39±6.6166.71±7.28① 109.31±11.1986.34±9.17① 3.79±0.864.81±1.03①t 0.5492.5340.9493.7950.0922.272 P 0.5850.0140.346 ＜0.0010.9270.027

3 討 論

膿毒癥作為一種全身炎癥疾病，常合并AKI而增加臨床治療難度，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。血液透析治療是膿毒癥的基礎(chǔ)治療方法，可以清理血液中代謝廢物和多余水分，同時(shí)維持血液內(nèi)酸堿度及電解質(zhì)平衡，從而發(fā)揮清除內(nèi)毒素和炎性因子的作用[10-11]。但膿毒癥合并AKI患者的腎功能嚴(yán)重缺失，血液透析無法完全代替腎臟功能，患者很容易在治療過程中出現(xiàn)不良事件，影響治療效果[12]。因此，臨床考慮采用間歇性高容量血液濾過的方式來改善患者的預(yù)后。

本次研究結(jié)果表示，對(duì)照組和觀察組分別給予血液透析和間歇性高容量血液濾過的治療方式以觀察其對(duì)患者腎功能的影響。從結(jié)果中可以看出，觀察組的Scr、BUN、β2-MG、UA水平均顯著低于對(duì)照組，這表明間歇性高容量血液濾過的治療方式對(duì)患者改善腎功能更具有優(yōu)勢。因?yàn)殚g歇性高容量血液濾過法是在血液透析的基礎(chǔ)上發(fā)展的，通過建立體外循環(huán)的方式進(jìn)行血液凈化，可以更好地對(duì)體內(nèi)代謝廢物及其他溶質(zhì)進(jìn)行連續(xù)性清除，從而維持機(jī)體代謝功能[13]。相較于傳統(tǒng)的血液透析治療，間歇性高容量血液濾過法具有治療劑量更高、濾過更加充分、毒素清除率更高等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減小腎損傷，更有利于腎功能的恢復(fù)與改善[14]。

膿毒癥合并AKI患者的腎臟排泄功能及內(nèi)分泌功能受損，體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致毒副代謝產(chǎn)物蓄積，從而引起IL-6、IL-17、TNF-α等炎性介質(zhì)大量釋放，引發(fā)微炎癥反應(yīng)，對(duì)患者的組織及器官造成損傷。楊杰章[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的推移，間歇性高容量血液濾過對(duì)清除患者血漿中的炎性介質(zhì)效果更加顯著，與本研究具有相似之處。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組炎性介質(zhì)水平較對(duì)照組降低更加明顯，減輕患者炎癥反應(yīng)效果更好。分析其原因，IL-6、IL-17、TNF-α是膿毒癥發(fā)生和發(fā)展中常見的促炎因子，毒素積累會(huì)直接影響促炎因子在機(jī)體內(nèi)的合成與釋放，引起劇烈的炎癥反應(yīng)，使得機(jī)體內(nèi)抗炎和促炎之間平衡失調(diào)，若不及時(shí)控制，會(huì)逐漸加重患者的病情[16]。高容量血液濾過所采用的濾器具有較高通透性和良好的生物相容性，能夠保證置換液量充足，有效過濾炎性介質(zhì)中大分子，提高炎性介質(zhì)清除率，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境能夠維持穩(wěn)定；研究中采用的是間歇性濾過，避免了持續(xù)性高容量血液濾過可能會(huì)面臨不可控的風(fēng)險(xiǎn)，在一定意義上也降低了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，因此得以提高治療效果[17]。同時(shí)，高容量血液濾過采用對(duì)流吸附作用，具有抑制全身炎癥的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的作用，減少炎癥因子釋放，重新構(gòu)建機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，可以保證抗炎和促炎反應(yīng)盡快恢復(fù)到穩(wěn)定 狀態(tài)。

血流動(dòng)力學(xué)紊亂是膿毒癥患者病情加重的重要危險(xiǎn)因素，處于低灌注的腎臟狀態(tài)的患者更易發(fā)生AKI。所以，改善血流動(dòng)力學(xué)也是治療膿毒癥合并AKI的方面之一[18]。高容量血液濾過通過清除炎性介質(zhì)，減輕機(jī)體免疫反應(yīng)并重建免疫平衡，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善機(jī)體高動(dòng)力狀態(tài)、調(diào)節(jié)MAP、HR、CI水平具有較好的效果。在本研究中，觀察組患者在進(jìn)為期1周的治療時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善程度更加明顯，進(jìn)一步證明間歇性高容量血液濾過可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)。究其原因，膿毒癥在治療過程中需要保證抗生素的足量使用，避免炎性介質(zhì)被清除的同時(shí)，抗生素也會(huì)被清除，導(dǎo)致藥物濃度達(dá)不到最佳有效值，從而降低治療效果[19]。而間歇式高容量血液濾過可減少血管活性藥物、抗生素的丟失，提高維持藥物治療效果，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。通過間歇性的血液凈化，不僅可減輕因血流不穩(wěn)定或再灌注損傷而造成的臟器損傷，有助于促進(jìn)腎功能恢復(fù)，還可規(guī)避透析治療早產(chǎn)的低血壓，具有一定安全性[20]。

綜上所述，間歇性高容量血液濾過用于治療膿毒癥合并AKI更利于降低炎癥反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)，通過改善上述指標(biāo)可進(jìn)一步減輕腎損傷，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。