許博

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 口腔科，河南 洛陽 471000)

下頜骨囊性病變多指的是下頜骨囊腫，該囊腫通常生長速度較慢，缺乏自限性，疾病早期常無自覺癥狀，患者就診時多已經(jīng)產(chǎn)生骨質(zhì)破壞、牙齒松動移位、骨質(zhì)膨隆和局部多次感染等癥狀，部分嚴重者伴隨重度頜面部畸形、下唇麻木感、病理骨折和侵犯附近正常組織等一系列并發(fā)癥[1]。囊腫刮治術是下頜骨囊性病變一種基本治療方式，操作簡單，療效徹底，至今已被廣泛應用到臨床，但大型囊腫患者多已出現(xiàn)頜骨外形顯著膨隆變化，頜骨存在大范圍破壞，僅依靠刮治術不能達到根治的目標[2]。據(jù)有關研究[3]證實，頜骨囊性病變于手術后無論骨腔大小如何，均能自發(fā)愈合，無需進行材料植入充填處理。減壓術又被稱為袋形術，在1971年首次應用到下頜骨的含牙囊腫治療中，近些年來該術被認為是治療較大體積頜骨囊性病變一類有效、可靠的方式[4]。開窗減壓術用于大型頜骨囊性病變的療效較小型頜骨囊性病變更為理想，且作為對頜部囊性受損的初步治療是有效的，能降低病變體積，減少囊腫對于患者下頜骨的持續(xù)性損傷，同時防止對鄰近結構產(chǎn)生損害[5-6]。但當前有關開窗減壓術、囊腫刮治術聯(lián)合用于下頜骨囊性病變的療效報道不多。為此，本文現(xiàn)對鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院收治的總共82例下頜骨囊性病變患者的臨床資料開展回顧性分析，探討開窗減壓術加囊腫刮治術對該類患者的療效，旨在為臨床擬定有關治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2021年3月本院收治的共82例下頜骨囊性病變患者的臨床資料，結合不同治療方式劃分成對照組、觀察組分別包含41例。對照組中男28例，女13例；年齡26～56歲，平均(42.25±4.68)歲；病程0.5～2年，平均(1.35±0.48)年；病變位置：下頜體部25例，升降部16例；囊腫直徑6.0～9.8 cm，平均(7.86±1.02)cm。觀察組中男29例，女12例；年齡26～55歲，平均(42.10±4.78)歲；病程0.6～2年，平均(1.38±0.46)年；病變位置：下頜體部26例，升降部15例；囊腫直徑6.0～9.6 cm，平均(7.82±1.05)cm。兩組各項資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標準：(1)均結合組織病理學明確診斷是下頜骨位置牙源性囊腫；(2)囊腫直徑不低于6 cm；(3)符合手術治療指征；(4)臨床資料無缺失。

排除標準：(1)主要臟器存在重度異常者；(2)凝血功能存在異常者；(3)存在認知障礙或者精神病者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)未完成治療或者隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組手術均于全麻狀態(tài)下開展，手術前拍攝錐形束CT(CBCT)，觀察囊腫具體范圍以及影響到的牙齒，確定具體的手術方案。對照組予以囊腫刮治術，操作方法如下：醫(yī)護人員結合患者囊腫所處位置采用梯形或者弧形切口，將囊腫近遠中鄰牙的根尖部病變位置暴露，后將黏骨膜切開，翻開組織瓣，骨壁未穿通者于骨壁的薄弱位置進行開窗處理，經(jīng)咬骨鉗將囊腫表面骨質(zhì)去除干凈，后沿著囊壁附近鈍性分離后摘除，鑿除患牙暴露根尖組織，妥善沖洗創(chuàng)面，后予以縫合處理。術中做好附近正常解剖結構的保護工作，例如上頜竇、下頜神經(jīng)管以及頦孔區(qū)等。觀察組予以開窗減壓術加囊腫刮治術，操作方法如下：先采取開窗減壓術，手術過程中拔除不存在保留意義的牙齒，將拔牙創(chuàng)口進一步擴大，并將其作為開窗口。對于無需拔除牙齒，采用頰側骨壁的薄弱位置當作開窗口。將囊腫充分暴露，將開窗口囊腫組織切除送往病理檢查以確診，使得囊腔、口腔之間相通。沖洗干凈囊內(nèi)容物，囊腔內(nèi)部存在較多間隔時，需要盡可能將囊腫內(nèi)間隔去除?？p合開窗口的牙齦粘膜和囊壁，生成開窗口，經(jīng)碘紡紗包對術腔開展填塞處理。等到6～12個月后囊腫體積顯著減小后，再予以囊腫刮治術，操作方法和對照組相同。

1.2.2 術后管理

手術結束后，對傷口進行處理后換藥。手術結束后7～10 d將手術創(chuàng)面縫線拆除，評定手術創(chuàng)面的恢復狀態(tài)，具體愈合分級如下：(1)甲級愈合：愈合處在優(yōu)良狀態(tài)，不存在任何不良反應的初期愈合；(2)乙級愈合：創(chuàng)面的愈合狀態(tài)欠佳，愈合處有炎癥，部分未愈；(3)丙級愈合：創(chuàng)面存在感染化膿，需要開展沖洗以及引流等。觀察將碘紡紗包拆除后進行塞治器制作以及佩戴。指導患者每日經(jīng)生理鹽水對囊腔開展沖洗，沖洗干凈囊腫內(nèi)部食物殘渣以及囊內(nèi)分泌物。要求患者在術后3個月、術后6個月、術后9個月及術后12個月前往醫(yī)院復診，復診期間做好全身一般情況、口腔頜面部檢查，觀察和記錄下其臨床癥狀改變。開展CBCT檢查，評估病變范圍改變情況。

1.2.3 獲取影像學資料

所有患者均于坐位下進行拍攝，確保腰背部和地面之間垂直，于下頜姿勢位下開展CBCT檢查。經(jīng)頭顱部固定裝置以及光標定位系統(tǒng)確保患者面部的正中矢狀面和地面之間垂直，注意掃描期間維持身體穩(wěn)定。掃描期間重建層厚度為0.25 mm，管電壓為110 kV，管電流為0.7 mA，曝光時間為3.6 s。數(shù)據(jù)通過醫(yī)學圖像存儲和傳輸標準數(shù)據(jù)的形式開展儲存。

1.2.4 CT數(shù)據(jù)處理

各項數(shù)據(jù)是相同測量者在3個不同的時間段開展測量，單次間隔2周以上，結束3次測量之后，計算出最終的平均值。測量過程中打亂患者的編號，以免測量者對圖像有記憶，從而引起測量邊界的重復選取情況。將CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)紺Tanalyser平臺，予以預覽調(diào)試，經(jīng)設置測量層底部與頂部明確測量的具體范圍。對斷層圖像進行細致觀察，合理選擇相應的目標區(qū)域。經(jīng)設置灰度值閾值進行閾值分割，于目標區(qū)域內(nèi)選取病變區(qū)域進行測量。提取到的病變區(qū)域與斷層圖像內(nèi)的病變區(qū)域進行比對。于測量范圍內(nèi)逐層提取病變區(qū)域。經(jīng)CTanalyser有關Create 3D-model功能創(chuàng)3D模型，得到體數(shù)據(jù)。經(jīng)3D-analysis功能進行測量分析，獲得囊腔體積以及骨體積分數(shù)。將重建的體數(shù)據(jù)錄入到CTvo中行三維重建。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術時間、創(chuàng)面愈合狀態(tài)、手術結束后不同時間的囊腫體積、新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)和觀察組下頜神經(jīng)管恢復狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗；計量資料以±s代表，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間比較

觀察組的手術時間為(86.28±15.34)min，長于對照組(50.26±10.75)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.313，P=0.001)。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

觀察組的創(chuàng)面甲級愈合率高于對照組，丙級、乙級愈合率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較[n(%)]

2.3 兩組手術結束后不同時間的囊腫體積比較

觀察組術后3個月、術后6個月、術后9個月及12個月的囊腫體積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術結束后不同時間的囊腫體積比較(±s)單位：%

表2 兩組手術結束后不同時間的囊腫體積比較(±s)單位：%

組別 例數(shù) 囊腫體積術后3個月 術后6個月 術后9個月 術后12個月觀察組 4184.86±4.8667.20±5.1253.35±10.2636.68±5.95對照組 4192.40±4.2883.56±4.1472.78±4.3255.30±4.85 t 7.45515.91011.17615.532 P 0.0010.0010.0010.001

2.4 兩組手術結束后不同時間新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù) 比較

觀察組術后3個月、6個月及12個月新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后9個月兩組新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組手術結束后不同時間新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)比較(±s)單位：%

表3 兩組手術結束后不同時間新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)比較(±s)單位：%

組別 例數(shù) 骨體積分數(shù)術后3個月 術后6個月 術后9個月 術后12個月觀察組 4161.25±5.3575.48±6.1078.32±5.4081.96±6.32對照組 4126.40±4.8848.95±5.6677.84±5.2678.62±5.95 t 30.81620.4140.4082.464 P 0.0010.0010.6850.016

2.5 兩組下頜神經(jīng)管恢復狀態(tài)比較

觀察組41例患者中，28例手術前開展CBCT發(fā)現(xiàn)囊腫對神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫，有部分區(qū)域神經(jīng)以及囊腫不能分辨，在開窗手術后均能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管影像得以恢復，患者未感覺到下唇部存在麻木癥狀。

2.6 典型病例

患者，女，29歲，因“左下頜部漸進性膨隆3周”入院，患者主訴3周前左下頜部產(chǎn)生腫脹感，不存在疼痛以及發(fā)熱癥狀，偶爾存在壓痛史，未采取任何治療措施。后左下頜部產(chǎn)生顯著膨隆，伴隨膿性分泌物，遂至本院口腔科就診。入院時查體顯示一般狀況良好，各項生命體征無異常。?？茩z查顯示張口度良好，36～38頰側的骨壁存在膨隆，按壓期間質(zhì)地較硬，不存在按壓疼痛，口內(nèi)相對應的前庭溝區(qū)顯著膨隆，黏膜無顯著瘺管等。CBCT檢查發(fā)現(xiàn)左下頜的升支頜骨存在囊性密度較低的投射影，邊界清晰。和患者以及家屬開展溝通，獲得知情同意之后，開展囊腫刮治以及開窗減壓術。術后病理確診是左下頜骨角化囊腫伴隨感染。術后定期復診，開展體格檢查和CBCT拍攝，至術后9個月，患者左下頜的骨膨隆全部消失，CBCT檢查觀察到病變范圍顯著 縮小。

3 討 論

下頜骨囊性病變在青壯年中比較多見，據(jù)有關資料顯示[7]，39%頜骨囊性病變?yōu)榘l(fā)育性囊腫，以含牙囊腫、牙源性的角化囊性瘤最為多見。早期癥狀不明顯，患者就診時病情多已經(jīng)比較嚴重。治療時的基本原則為盡早將囊性病變摘除，手術是有效的治療措施[8]。但當前有關下頜骨囊性病變的治療方式選取臨床仍存在一定爭議。以往對于下頜骨囊性病變多選擇刮治術進行治療，該類治療方法對于中小型囊腫療效比較理想[9]。囊性病變在刮治術中雖能實現(xiàn)一次治療，然而對于存在嚴重骨質(zhì)破壞的大型頜骨囊性病變，通常對重要解剖結構產(chǎn)生影響，手術后可能產(chǎn)生下唇麻木感和上頜竇瘺等一系列并發(fā)癥，同時囊腫的體積較大時，術后區(qū)域內(nèi)的骨質(zhì)生長速度較慢，術中及術后可能產(chǎn)生病理骨折[10]。刮治術后的骨腔愈合基本與拔牙創(chuàng)面的愈合相同，主要是經(jīng)血凝塊填充、機化和骨化生成骨質(zhì)。該過程中再血管化有著重要意義，毛細血管新生給骨組織帶來營養(yǎng)、激素個各類有利因子，清理干凈代謝產(chǎn)物，并能作為骨組織、附近組織間重要溝通橋梁[11]。較大的囊腫于刮治后遺留骨缺損，中心無充足的再血管化，因此很難成骨[12]。據(jù)有關研究顯 示[13-14]，輔以開窗減壓術對較大的頜骨囊腫進行處理，囊腫的縮小速度顯著較小型頜骨囊腫快。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，考慮原因可能和觀察組采取聯(lián)合手術治療，操作步驟更多有關。觀察組在創(chuàng)面的甲級愈合比例方面高出對照組，丙級、乙級愈合率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該結果說明開窗減壓術加囊腫刮治術有助于手術結束后的創(chuàng)面愈合?？紤]原因是單純囊腫骨質(zhì)刮治術中需將囊腫徹底暴露，術中切口及翻瓣范圍大，需反復牽拉或者夾持切口，會一定程度影響術后切口愈合；聯(lián)用開窗減壓術，術后囊壁上皮能對囊壁中骨質(zhì)起到保護作用，使其不直接在囊腔中暴露，防止和口腔中唾液等各類分泌物接觸，使局部感染機率下降，有助于切口愈合[15]。觀察組術后3個月、術后6個月、術后9個月及術后12個月的囊腫體積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這和盧宇[16]研究中所得結果一致，說明開窗減壓術加囊腫刮治術能更好地縮小囊腫體積。觀察組術后3個月、術后6個月及術后12個月新生骨質(zhì)的骨體積分數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，上述結果說明開窗減壓術加囊腫刮治術能促進新骨生成。考慮原因是在刮治術的基礎上加以開窗減壓術，術中在囊腔中填塞碘仿紗條，且術后定期開展囊腔沖洗和紗條更換，這種方法能消除囊腔中壓力，術后下頜骨的成骨速度較快，有助于新生骨質(zhì)產(chǎn)生，從而有助于減小囊腫體積[17-18]。此外，觀察組中28例患者手術前開展CBCT發(fā)現(xiàn)囊腫對神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫，有部分區(qū)域神經(jīng)以及囊腫不能分辨，術后神經(jīng)管影像均得以恢復，患者未感覺到下唇部存在麻木癥狀，這說明聯(lián)合手術對下頜神經(jīng)管有著良好保護作用。

綜上所述，開窗減壓術加囊腫刮治術對下頜骨囊性病變療效確切，有著術后創(chuàng)面愈合狀態(tài)佳、囊腫縮小程度高、新骨生成速度快等優(yōu)點，且對下頜神經(jīng)管有著良好保護作用，值得采用。