陳金，劉彥

(河南省人民醫(yī)院 眼科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病較為常見的慢性并發(fā)癥之一，多由患者機(jī)體糖代謝紊亂、微循環(huán)障礙引起。該病發(fā)病早期無明顯癥狀，隨糖尿病病情惡化，DR會進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致視野缺損、視物模糊、視力下降等[1]。目前，臨床主要針對DR致病因素及危險因素進(jìn)行對癥治療，可有效延緩疾病進(jìn)展，而部分患者由于疾病知識缺乏、自我管理能力差，加之出院后無法獲得有效指導(dǎo)與監(jiān)督，導(dǎo)致患者DR病情進(jìn)展加速，增加致盲風(fēng)險，影響患者日常生活[2]。因此，出院后延續(xù)性護(hù)理逐漸受到臨床重視。保護(hù)動機(jī)理論[3]認(rèn)為，認(rèn)知調(diào)節(jié)中的應(yīng)對評估與威脅評估在行為改變過程中起重要作用，從動機(jī)因素出發(fā)可促進(jìn)個體健康行為改變。以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理可通過威脅評估，對患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為，改善患者預(yù)后?；诖耍狙芯窟x取2021年1月至2021年10月來河南省人民醫(yī)院就診的99例DR患者作為研究對象，旨在研究以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2021年1月至2021年10月收治的99例DR患者，按隨機(jī)抽簽法將其分為對照組(N=49)、研 究 組(N=50)。對 照 組 男25例，女24例；年 齡45～79歲，平均(63.78±4.26)歲；文化水平：小學(xué)及以下13例，初中及高中26例，大專及以上10例；伴發(fā)疾?。焊咧Y10例，高血壓13例，其他3例；病變部位：左眼27例，右眼22例。研究組男26例，女24例；年齡46～78歲，平均(64.07±4.42)歲；文化水平：小學(xué)及以下12例，初中及高中27例，大專及以上11例；伴發(fā)疾病：高脂血癥10例，高血壓13例，其他5例；病變部位：左眼26例，右眼24例。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)眼底血管熒光造影、血糖檢查等確診；單眼病變；臨床分期均為Ⅰ～Ⅲ期；年齡＜80歲；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙，如癡呆等；伴發(fā)其他眼部疾病，如青光眼、白內(nèi)障等；合并腎病綜合征者；合并腦出血、腦梗死等心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組均接受激光手術(shù)治療，并根據(jù)患者病情予以對癥治療，包括降糖、降壓、降脂、糾正電解質(zhì)紊亂、改善微循環(huán)等。兩組均從入院開始護(hù)理6個月。

對照組給予傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。(1)患者就診時，由護(hù)理人員為患者發(fā)放DR健康教育手冊，告知患者DR發(fā)病原因，強(qiáng)調(diào)控制血糖的重要性；(2)制定糖尿病飲食食譜，以少食多餐、粗糧、限糖為原則，于患者出院前發(fā)放到患者手中；(3)指導(dǎo)患者自我血糖監(jiān)測，叮囑其加強(qiáng)個人衛(wèi)生防護(hù)，適當(dāng)增加體育鍛煉；(4)主動了解患者內(nèi)心想法，告知其DR預(yù)后效果，增強(qiáng)患者康復(fù)自信；(5)囑患者按時按量用藥，通知患者復(fù)查時間，監(jiān)測患者視力及血糖值，留取患者聯(lián)系方式，1次/周電話隨訪，了解患者用藥情況、運(yùn)動情況等，并糾正其不良行為。

研究組在上述基礎(chǔ)上，給予以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體方案如下：

1.3.1 認(rèn)知調(diào)節(jié)

(1)威脅評估：①嚴(yán)重性、易感性：于患者出院前2 d，評估患者心理狀態(tài)、自我管理能力等，由責(zé)任護(hù)士建立患者個人電子檔案，包括患者性別、姓名、病情等；添加患者微信等聯(lián)系方式，建立微信群聊，每天不定時在群聊中以文字、圖片等形式上傳糖尿病常見癥狀、并發(fā)癥、治療措施、高危因素等，強(qiáng)調(diào)規(guī)律運(yùn)動、合理飲食、定期監(jiān)測血糖、遵醫(yī)用藥等行為的重要性；出院后第1周，進(jìn)行1次線上授課，授課時，結(jié)合既往臨床病例，講解某種不良行為造成的不良后果，加強(qiáng)患者自身可能存在某種疾病的風(fēng)險認(rèn)知，告知患者預(yù)防方法，增強(qiáng)患者保護(hù)信念，1 h/次；②內(nèi)在回報、外在回報：出院后第2周，開展1次家屬病友會，40 min/次，鼓勵患者家屬積極參與，讓患者自我反省在疾病管理中存在的問題，如缺乏鍛煉、攝糖過多等；引導(dǎo)患者回憶、分析造成上述問題的原因，如自身惰性、獲得滿足感、知識缺乏、家庭不良飲食等；針對患者自述原因，糾正患者不良行為，并有針對性地對患者家屬進(jìn)行健康教育，要求家屬配合醫(yī)護(hù)人員工作，在家庭照護(hù)過程中，盡量以患者飲食、生活作息等為重，以幫助患者養(yǎng)成良好健康行為。

(2)應(yīng)對評估：①自我效能：出院后第3～4周，采用線上集體授課形式，1次/周，40～50 min/次，為患者講解合理運(yùn)動、正確飲食、血糖監(jiān)測等對DR疾病的影響，邀請從疾病中獲益的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)與感受，激勵患者從他人經(jīng)驗(yàn)中改變錯誤認(rèn)知及行為，增強(qiáng)患者康復(fù)自信；②反應(yīng)代價：出院后第5周，解決患者構(gòu)建健康行為過程中出現(xiàn)的問題，如增加患者運(yùn)動量時，囑患者隨身攜帶糖果，以避免運(yùn)動量過大而發(fā)生低血糖暈倒。

1.3.2 應(yīng)對模式

(1)飲食：根據(jù)患者性別、身高、體重等，計算患者理想體重標(biāo)準(zhǔn)，制定每日熱量攝入計劃，盡量按1/5、3/5、1/5分配，保證膳食平衡、進(jìn)食規(guī)律；針對嗜甜患者，以木糖醇代替葡萄糖、果糖等；大便不暢者，增加纖維素攝入量；臥床者，主食控制在250 g/d；重體力勞動者，主食控制在400 g/d；(2)運(yùn)動：病情穩(wěn)定者，可采用騎單車、慢跑等有氧運(yùn)動，30 min/次，4～5次/周，若出現(xiàn)眼底出血癥狀，立即停止運(yùn)動，馬上就醫(yī)；(3)眼部訓(xùn)練與保護(hù)：每天進(jìn)行追蹤、定位、搜尋等視力訓(xùn)練，10 min/次，2～3次/d，避免用眼疲勞及強(qiáng)光刺激，外出佩戴防護(hù)眼鏡、護(hù)目鏡等。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組護(hù)理效果，顯效：視力≥1.0或視力提高≥3行，眼底滲出、出血、微血管瘤、水腫中≥2項指標(biāo)達(dá)標(biāo)；有效：視力提高1～2行，眼底滲出、出血、微血管瘤、水腫中≥1項指標(biāo)達(dá)標(biāo)；無效：視力及眼底觀察指標(biāo)未見改善；惡化：視力下降；護(hù)理有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)比較兩組干預(yù)前后血糖水平，餐前、餐后2 h抽取患者靜脈血3 mL，檢測餐后2 h血糖(2hPBG)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

(3)比較兩組干預(yù)前后自我管理能力，采用糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評價，包括血糖檢測、足部護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及運(yùn)動護(hù)理，分值范圍0～77分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者自我管理能力越強(qiáng)。

(4)比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用低視力者生活質(zhì)量調(diào)查量表(CLVQOL)評價，包括閱讀、移動光感、遠(yuǎn)視力、精細(xì)動作、日常生活能力、調(diào)節(jié)能力，滿分125分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

(5)比較兩組護(hù)理滿意度，采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查量表評估，包括隨訪內(nèi)容、護(hù)理過程、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、隨訪頻率、隨訪方式、隨訪時間等，總分100分，不滿意≤70分，基本滿意71～80分，滿意81～90分，十分滿意≥91分，護(hù)理滿意度=(基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+十分滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

研究組護(hù)理有效率(94.00%)高于對照組(77.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較[n(%)]

2.2 兩組血糖水平比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組2hPBG、FPG、HbA1c水平較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較：干預(yù)后研究組2hPBG、FPG、HbA1c水平較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較(±s)

表2 兩組血糖水平比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 2hPBG/(mmol·L-1) FPG/(mmol·L-1) HbA1c/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 5011.35±2.348.42±0.78① 12.48±2.737.06±1.05① 9.58±1.327.33±1.06①對照組 4911.08±2.459.97±1.02① 12.29±2.549.23±1.64① 9.71±1.278.49±1.15①t 0.5618.5040.3587.8570.4995.220 P 0.576 ＜0.0010.721 ＜0.0010.619 ＜0.001

2.3 兩組自我管理能力、生活質(zhì)量比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組SDSCA、CLVQOL評分較干預(yù)前均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較：干預(yù)后研究組SDSCA、CLVQOL評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組自我管理能力、生活質(zhì)量比較(±s)單位：分

表3 兩組自我管理能力、生活質(zhì)量比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) SDSCA評分 CLVQOL評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 5042.15±3.9662.25±3.48①84.26±4.4996.17±4.08①對照組 4941.84±3.8255.46±3.25①85.03±4.6290.36±3.84①t 0.39610.0290.8417.293 P 0.693 ＜0.0010.402 ＜0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度(98.00%)高于對照組(79.59%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

我國糖尿病患者數(shù)量逐年上升，DR患病率也隨之增高。據(jù)調(diào)查顯示[5-6]，全球糖尿病患者中約有34.6%罹患DR，若不及時采取有效干預(yù)措施，該疾病將迅猛發(fā)展，導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等而致盲。目前，DR已成為全球致盲的首要原因，但該疾病尚無根治方法，血糖控制是延緩DR進(jìn)展的有效手段，而部分出院患者自我管理能力差，導(dǎo)致血糖控制效果不佳，病情遷延。因此，如何強(qiáng)化患者自我管理認(rèn)知及能力，以控制疾病進(jìn)展是臨床不斷研究的動力。

延續(xù)性護(hù)理的開展可有效監(jiān)督患者摒棄不良行為，促進(jìn)健康行為形成，但糖尿病是一個需要長期堅持控制的疾病。在此期間，患者極易受外界誘因、自我情緒等影響，而產(chǎn)生抵抗治療行為。保護(hù)動機(jī)理論[7]的提出，辯證地從動機(jī)因素剖析了行為改變的原理，與傳統(tǒng)護(hù)理方式不同的是，該理論重視患者參與疾病管理與主觀能動性，最終實(shí)現(xiàn)控制疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組SDSCA、CLVQOL評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述提示以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理可提高患者自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)其生活質(zhì)量提高。陳蕾[8]研究表明，自我管理可加深糖尿病患者對疾病的認(rèn)知，使其養(yǎng)成良好健康行為，促進(jìn)疾病恢復(fù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論具有一致性。保護(hù)動機(jī)理論中的威脅評估可使患者對DR疾病危險因素有一個清醒認(rèn)知，明確判斷該疾病的嚴(yán)重性，了解該因素與自身利益之間的沖突。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員可通過微信群、線上授課、病友會等多種形式，為患者講解DR誘因、應(yīng)對措施等，增加患者對健康行為的重視。此外，讓患者以自省形式總結(jié)自我疾病管理中存在的問題及原因，再給予有針對性的引導(dǎo)，可有效糾正患者不良行為。同時，重視患者家屬的健康教育，鼓勵家屬積極參與到患者的疾病管理中，使家屬在疾病管理過程中起到協(xié)助、監(jiān)督作用，以減弱外部及內(nèi)部回報。另外，醫(yī)護(hù)人員可通過邀請疾病恢復(fù)良好患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者之間的交流，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)患者自我管理能力，減輕反應(yīng)代價，促使保護(hù)動機(jī)利益最大化，提高患者生活質(zhì)量[9-10]。

DR患者自我管理能力提高，可促使患者血糖、視力等正向改變，控制疾病進(jìn)展。張佳佳[11]研究提出，血糖控制是延緩DR進(jìn)展的重要措施?，F(xiàn)有研究[12]證實(shí)，HbA1c水平與糖尿病微血管病變關(guān)系密切，可反映糖尿病病情進(jìn)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組2hPBG、FPG、HbA1c水平較對照組降低，且研究組護(hù)理有效率(94.00%)高于對照組(77.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理可控制患者血糖水平，恢復(fù)患者視力。原因在于以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理能幫助患者建立疾病正確認(rèn)知，認(rèn)識到健康行為對疾病轉(zhuǎn)歸帶來的積極影響，從而增強(qiáng)其自我保護(hù)意識，主動堅持合理飲食、規(guī)律用藥等行為，進(jìn)而促進(jìn)血糖逐漸恢復(fù)正常水平[13]。另外，在家屬及醫(yī)護(hù)人員悉心照料下，可有效加強(qiáng)護(hù)患之間的情感交流，增加患者對護(hù)理人員的信任，使患者形成良好遵醫(yī)行為，促進(jìn)疾病康復(fù)，進(jìn)而提高患者對護(hù)理人員工作的滿意度[14]。

綜上所述，給予DR患者以保護(hù)動機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理能提高護(hù)理效果，控制血糖水平，提高DR患者自我管理能力，還有助于提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。