馬 驍，王玉玲，石海燕，萬(wàn) 軍，李 園，敖勇琴

近年來(lái)，胃食管反流病(gastro-esophageal refiux disease, GERD)發(fā)病率逐年增高，2020年一項(xiàng)Meta分析顯示我國(guó)人群GERD患病率達(dá)7.69%[1]。年齡和管飼是胃食管反流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此鼻胃管管飼的高齡患者GERD患病率可能進(jìn)一步攀升，由于此人群的胃食管反流與吸入性肺炎密切相關(guān)[2]，嚴(yán)重危害患者的健康[3, 4]，需引起高度重視。但高齡管飼患者缺乏癥狀主訴，因此反流隱匿、難以發(fā)現(xiàn)；常規(guī)GerdQ量表、內(nèi)鏡等手段不適用于此人群GERD篩查；通過(guò)嘔吐、痰中含營(yíng)養(yǎng)液等臨床觀察手段相對(duì)滯后，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，反流性誤吸可能已經(jīng)發(fā)生。食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，有較高的靈敏度和特異度[5, 6]，在GERD的診斷、指導(dǎo)治療方案和療效評(píng)價(jià)方面發(fā)揮重要作用，然而，此項(xiàng)技術(shù)在高齡管飼患者中應(yīng)用較少。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)鼻胃管管飼高齡患者食管24 h阻抗-pH監(jiān)測(cè)探討反流監(jiān)測(cè)技術(shù)在該人群的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)與經(jīng)口攝食高齡患者的反流數(shù)據(jù)對(duì)比分析探索鼻胃管管飼高齡患者的反流特點(diǎn)。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021-11至2022-04解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心高齡住院患者35例，按照進(jìn)食方式分為胃管管飼組及經(jīng)口攝食組。胃管管飼組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)置管天數(shù)≥24 d；(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量≥50 ml/餐；(4)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重；(2)人工氣道；(3)吞咽障礙、難以配合監(jiān)測(cè)導(dǎo)管置入操作；(4)近1個(gè)月發(fā)生嘔吐、口腔或痰液中見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)液的情況；(5)監(jiān)測(cè)過(guò)程中意外脫管。經(jīng)口攝食組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)GerdQ量表評(píng)分5～7分；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)厭食癥或BMI<18.5 kg/m2；(2)胃腸道手術(shù)史。

胃管管飼組19例，年齡(92.32±1.17)歲，經(jīng)口攝食組16例，年齡(86.69±1.00)歲，兩組質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、促胃動(dòng)力藥物、鎮(zhèn)靜劑的使用，以及腦卒中、糖尿病病史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 經(jīng)胃管管飼和經(jīng)口攝食高齡患者反流相關(guān)基線資料 (n；%)

1.2 方法

1.2.1 24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè) (1)儀器設(shè)備：使用Digitrapper pH-Z便攜式記錄儀和Given一次性pH/Z6通道電極導(dǎo)管進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入AccuView pH-Z 5.2軟件進(jìn)行分析。(2)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管置入：置管前患者禁食、水6～8 h，選擇清晨空腹時(shí)置管。將監(jiān)測(cè)導(dǎo)管從一側(cè)鼻腔緩慢置入，置入長(zhǎng)度15～20 cm時(shí)囑患者吞咽，將導(dǎo)管置入食管內(nèi)，頭端位于食管下括約肌上方5 cm處。采用pH梯度法進(jìn)行電極定位，邊緩慢置管邊觀察屏幕上顯示的pH值，當(dāng)pH降至1～2表明進(jìn)入胃內(nèi)，隨后將電極導(dǎo)管向外緩慢拔出，當(dāng)pH升至4以上表明電極離開(kāi)胃腔進(jìn)入食管，再此基礎(chǔ)上再向外牽拉5 cm，當(dāng)pH穩(wěn)定在6以上時(shí)固定導(dǎo)管[7]。

1.2.2 觀察日志記錄 置管30 min后開(kāi)始監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間按照記錄表內(nèi)容進(jìn)行填寫，時(shí)間以儀器顯示為準(zhǔn)，精確到秒。內(nèi)容包括進(jìn)食起止時(shí)間、臥床和起床時(shí)間等信息，監(jiān)測(cè)期間禁食酸性、堿性或刺激性的食物或飲品。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) DeMeester評(píng)分，病理性反流(DeMeester評(píng)分≥14.7)，酸反流次數(shù)(pH<4的次數(shù))，酸反流時(shí)間(pH<4的時(shí)間)，酸暴露時(shí)間百分比(acid exposure time percentile，AET，指pH<4的總時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比)，長(zhǎng)反流次數(shù)(pH<4持續(xù)5 min以上的次數(shù))，最長(zhǎng)反流時(shí)間(pH<4持續(xù)最長(zhǎng)的時(shí)間)，餐后酸暴露時(shí)間百分比；酸反流/弱酸反流比例(pH<4的反流次數(shù)與pH值4～7的反流次數(shù)的比例)，氣體反流/液體反流比例(反流物性狀為氣體與液體的比例)，近端反流百分比(反流物到達(dá)高位的次數(shù)占所有反流次數(shù)的百分比)。

2結(jié) 果

2.1 食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果 兩組反流物性質(zhì)構(gòu)成對(duì)比存在差異(P<0.05), 其中胃管管飼組以液體反流比例較高，經(jīng)口攝食組氣體反流較多。兩組反流高度上，胃管管飼組近端反流百分比明顯高于經(jīng)口攝食組(P<0.05)。兩組酸反流相關(guān)參數(shù)(DeMeester評(píng)分、病理性反流、酸反流次數(shù)、酸反流時(shí)間、AET、長(zhǎng)反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、餐后酸暴露時(shí)間百分比)經(jīng)對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組酸反流/弱酸反流比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.142)，但胃管管飼組中位數(shù)0.34，經(jīng)口攝食組中位數(shù)1.23，胃管管飼組更傾向于發(fā)生酸反流(表2)。

表2 經(jīng)胃管管飼和經(jīng)口攝食的高齡患者反流監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比 (IQR)

2.2 抗反流藥物治療效果 19例胃管管飼患者中， 13例(68.42%)胃管管飼患者為預(yù)防胃食管反流長(zhǎng)期接受抗反流藥物治療，其中6例(使用抗反流藥物的46.15%)未達(dá)到預(yù)期效果，4例(21.05%)需要啟動(dòng)抗反流治療，僅2例(10.53%)不需要抗反流藥物干預(yù)(表3)。

表3 經(jīng)胃管管飼和經(jīng)口攝食的高齡患者抗反流藥物應(yīng)用情況及效果 (n；%)

3討 論

食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)既能反映反流物的性狀、反流高度，又有助于弱酸反流和非酸反流的檢出[7]，可以準(zhǔn)確顯示患者的反流特征，比單純的食管pH監(jiān)測(cè)具有更高的診斷性。本研究中，單純從pH通道監(jiān)測(cè)所得酸相關(guān)指標(biāo)看兩組沒(méi)有明顯差異，但結(jié)合阻抗通道進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)兩組的反流特征有所不同，胃管管飼組液體反流和近端反流的比例更高。液體的反流物中包含更多的胃定植菌、酸性胃液、堿性膽汁以及胃蛋白酶，比氣體反流造成的黏膜損傷更嚴(yán)重；近端反流時(shí)反流物到達(dá)食管頸段或以上，大大增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；反復(fù)的高位液體反流加上管飼患者本身存在的吞咽困難可能導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的肺部感染，其治療難度比口咽分泌物誤吸更大，成為影響患者健康的重要威脅。針對(duì)鼻胃管管飼高齡患者的反流特征可以探索應(yīng)對(duì)的策略，比如探索降低液體反流的適宜營(yíng)養(yǎng)液濃度/黏稠度、探究吞咽功能鍛煉或離床坐位保持對(duì)高位反流的影響等，更多的前瞻性研究有待于進(jìn)一步探索。

高齡、管飼患者是反流的高危人群，本研究中，胃管管飼的高齡患者胃食管反流比例高達(dá)52.6%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[1，8，9]所報(bào)道的我國(guó)GERD患病率(7.69%～19.89%)。為應(yīng)對(duì)管飼患者的反流高風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師大多選擇預(yù)防性使用抗反流藥物(單用或聯(lián)合使用抑酸藥和促胃動(dòng)力藥物[10]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在應(yīng)用抗反流藥物的管飼患者中有近一半仍然存在病理性反流(難治性GERD[11])，而另一半用藥的非病理性反流的患者是否真的需要抗反流藥物治療也值得商榷。有研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[12]、低鈣血癥[13]等不良反應(yīng)，也有學(xué)者認(rèn)為PPI降低胃酸引起定植菌繁殖，可增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，《2020年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)》也將長(zhǎng)期抑酸藥維持治療的建議刪除[14]。因此，通過(guò)適用于管飼患者的有效的反流篩查手段對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和用藥評(píng)價(jià)，來(lái)指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥顯得尤為重要。食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)作為診斷胃食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，既能準(zhǔn)確篩查GERD，也可以判斷酸/弱酸/非酸反流，并對(duì)食管廓清功能的評(píng)估提供重要提示，能夠提示是否存在酸暴露或食管-胃動(dòng)力不足，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

綜上，鼻胃管管飼高齡患者近端液體反流為主，吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起高度重視。食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)對(duì)癥狀隱匿的GERD具有較高的診斷能力，可提供患者的反流特征信息，設(shè)備便攜小巧、方便床旁操作，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管細(xì)軟有良好的適應(yīng)性。因此，食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)適合在鼻胃管管飼患者中開(kāi)展，對(duì)該人群的反流評(píng)估、精準(zhǔn)用藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略的制定具有指導(dǎo)意義，有很高的應(yīng)用價(jià)值，并有望成為今后該人群防胃食管反流及相關(guān)反流性誤吸研究的有力抓手。