王 飛，孫蕾蕾，王 潞

2型糖尿病是冠心病患者的常見合并癥,急性冠脈綜合征屬于冠心病中急性發(fā)作的臨床類型。成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)起病之初的臨床表現(xiàn)與最常見的2型糖尿病十分相似，不易被及時識別而延誤治療。心內(nèi)科醫(yī)師在積極處置急性冠脈綜合征時，對于患者常合并的糖尿病往往不再進一步鑒別，極易導致LADA這一特殊且少見類型的糖尿病被誤診。我院近期收治1例急性冠脈綜合征合并糖尿病患者，最終診斷為LADA。

1病例報告

1.1 一般情況 患者，女，60歲，主因“發(fā)作性胸痛10余年，加重1個月”于2021-07-06入院。患者于10余年前始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，多于活動或情緒激動時出現(xiàn)，疼痛呈燒灼樣，位于胸骨后，休息大約10 min癥狀可緩解，時常伴心慌，無胸悶等其他癥狀。當?shù)亻T診曾診斷考慮“冠心病”，間斷服用復方丹參滴丸治療。入院前1個月癥狀加重，稍微活動即出現(xiàn)胸痛，疼痛程度較前重，當?shù)蒯t(yī)院給予拜阿司匹靈、阿托伐他汀、倍他樂克等治療，無明顯效果而來我院就診。患者既往“高血壓病”史20年，曾服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓未監(jiān)測。13年前因“口干、消瘦、多飲、多尿”于外院住院，空腹血糖最高達18 mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予“二甲雙胍、格列本脲”治療。9年前出現(xiàn)明顯乏力，時常于凌晨出現(xiàn)心慌、出汗，于另一家醫(yī)院住院，診斷為2型糖尿病，住院期間給予口服格列美脲、阿卡波糖及皮下注射胰島素治療，出院后主要以胰島素治療為主，5年來一直皮下注射優(yōu)泌淋70/30治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖，病程中常有口干、多飲癥狀，間斷出現(xiàn)凌晨心慌不適。9年前曾于外院診斷為橋本氏甲狀腺炎。否認心血管病和糖尿病等家族史。

1.2 入院檢查 入院查體：血壓180/100 mmHg，心率68次/min，心肺聽診無異常。雙下肢無水腫。急查cTNI、NT-proBNP、血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：葡萄糖(4+)，酮體陰性。血生化：空腹血糖8.99 mmol/L，總膽固醇4.42 mmol/L，低密度膽固醇 2.12 mmol/L，高密度膽固醇 2.04 mmol/L,三酰甘油 0.83 mmol/L,肝腎功能等基本正常。糖化血紅蛋白：11.1%。甲狀腺功能五項：TSH、FT3、FT4正常；兩項抗體A-TG、A-TPO明顯升高，皆為>1000 U/ml。心電圖：竇性心律，ST-T改變。心臟彩超基本正常。

1.3 治療過程 給予抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降壓等治療，降糖給予皮下注射優(yōu)泌淋70/30和口服達格列凈片，7月7日行冠脈造影示前降支中段狹窄約70%(圖1A)，回旋支近段狹窄約85%(圖1B)；右冠中段狹窄約30%(圖1C)；7月13日行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI術)，于回旋支近段置入支架1枚(圖1D)，前降支未處理。術后患者恢復良好，未再胸痛。根據(jù)血糖監(jiān)測情況，逐漸減少胰島素劑量，于7月13日術后加用西格列汀片 100 mg， 1次/d，并停用胰島素。7月15日患者出現(xiàn)心慌、乏力、食欲缺乏，行快速血糖檢測為16 mmol/L；化驗尿常規(guī)：尿酮體(4+)；血氣分析：pH 7.26，標準碳酸氫根14.5 mmol/L，血漿碳酸氫根 12.5 mmol/L，血漿滲透壓 290.9 mmol/L,陰離子間隙 19.1 mmol/L,診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。給予補液、胰島素治療、補鉀治療，患者癥狀逐漸緩解，并于7月17日開始給予基礎-餐時胰島素(來得時-諾和銳)方案，7月18日復查尿常規(guī)，酮體陰性，血氣分析正常。進一步行糖尿病自身抗體檢測示：抗谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(+)。行C-肽釋放試驗：空腹，口服葡萄糖后0.5 、1 、2 、3 h C-肽測定值(參考值1.1～5 ng/ml)分別為：0.10、0.10、0.12、0.16、0.18；試驗顯示C肽水平低，對血糖刺激基本無反應。治療上以胰島素治療為主。患者病情平穩(wěn)后出院，建議患者胰島素治療期間監(jiān)測血糖,內(nèi)分泌科調(diào)整藥物。LADA國內(nèi)診斷標準：(1)多在30歲以上的成年人發(fā)??；(2)胰島自身抗體陽性；(3)診斷糖尿病后半年以上不依賴于胰島素治療[1, 2]。本例患者以上三條標準均符合，診斷LADA成立。該患者出院診斷：(1)冠心病,急性冠脈綜合征PCI術后；(2)高血壓病(3級,很高危)；(3)LADA, 糖尿病酮癥酸中毒。

圖1 急性冠脈綜合征合并成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者冠脈造影及支架置入術后

2討 論

LADA屬于一種特殊類型的的糖尿病，其臨床特點不同于經(jīng)典的1型糖尿病，其在成年起病，起初胰島β細胞保留部分功能，可以口服降糖藥物治療，隨著疾病進展，最終自身分泌胰島素的功能完全喪失，而必須依賴胰島素治療。

2.1 LADA診斷 糖尿病和肥胖、高血壓、高血脂等代謝性疾病，常常同時存在于心內(nèi)科的合并疾病譜中。LADA起病之初的臨床表現(xiàn)與2型糖尿病十分相似，治療上也可以不依賴胰島素，因此這類患者極易被初診為最常見的2型糖尿病。從病理機制而言，LADA屬于自身免疫性疾病，往往合并其他器官的自身免疫性疾病，其中以甲狀腺疾病較為常見[1, 3]。本例患者外院曾診斷“橋本氏甲狀腺炎”，此次入院甲狀腺功能檢測也提示該診斷。本例患者BMI為22 kg/m2，體型為中等偏瘦，糖尿病發(fā)病年齡相對較早，停用胰島素后出現(xiàn)酮癥，進一步行糖尿病自身抗體檢測為陽性，最終明確診斷為LADA。因此，當臨床上遇到糖尿病發(fā)病年齡較小、非肥胖體型、胰島素依賴、酮癥傾向、甲狀腺功能異常等情況時，要考慮到LADA可能。

LADA的治療策略不同于傳統(tǒng)2型糖尿病。LADA治療的核心策略是延長非胰島素依賴階段的窗口期，保護胰島β細胞的功能，延緩其功能的衰退[1]。LADA早期即給予少量胰島素可以發(fā)揮抗炎作用，是有效的治療；二肽基肽酶-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和噻唑烷二酮類藥物、維生素D等可以通過免疫調(diào)節(jié)等機制改善胰島功能，但避免使用磺脲類藥物[2, 4-6]。因此及早識別出LADA，盡早給予規(guī)范和有針對性的治療，對于延緩病程進展、改善患者預后有重要的意義。

2.2 酮癥心血管表現(xiàn) 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)多見于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些情況下也可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為血糖水平高，常有明顯的乏力、口感、少尿、食欲缺乏、腹痛等癥狀。該例患者于術后出現(xiàn)心慌、乏力、食欲差，復查心電圖與入院時的比較顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波倒置加深?；颊呤且蚣毙怨诿}綜合征入院，筆者曾考慮是否為冠脈PCI術后殘余病變所致。患者訴既往經(jīng)常出現(xiàn)類似癥狀，并且心慌癥狀缺乏特異性，但此時測心率為80次/min，雖在正常范圍內(nèi)，相較于患者基礎心率60次/min還是要快，結合患者同時合并乏力、食欲缺乏，血糖水平波動較大，綜合線索提示酮癥酸中毒。分析該患者的心慌、心率增快以及心電圖變化，考慮為酮癥酸中毒的心血管表現(xiàn)。

糖尿病是導致冠心病的高危因素，既往研究主要以2型糖尿病為主。目前冠心病合并LADA的病例報道以及二者之間的關系的研究很少。有研究顯示，LADA所導致的微血管病變與2型糖尿病相似[7]，但較1型糖尿病嚴重[8]。LADA對大血管病變影響的研究較少。該例患者出現(xiàn)嚴重的冠脈病變，分析其危險因素除高血壓病外，LADA可能是其重要的危險因素，其作用機制有待于進一步探討研究。

2.3 預防糖尿病酮癥酸中毒 該例患者LADA已發(fā)展到胰島素依賴期，停用胰島素治療應是誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的主要原因。近年來的研究顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2抑制劑，如達格列凈)，不僅降糖效果好，而且還有顯著的心血管保護作用，是糖尿病合并心血管疾病優(yōu)先選擇的代表藥物[9]，但其導致的DKA病例也屢有報道[10, 11]。SGLT2抑制劑導致的DKA往往是發(fā)生于血糖水平不是太高的情況下[12]，且癥狀不典型，這具有很大的“欺騙性”，正如本例患者，僅有輕微的乏力、食欲缺乏癥狀，因此心血管醫(yī)師在使用該類藥物的過程中，應注意警惕發(fā)生DKA的風險。另外，手術應激也可能是該患者發(fā)生DKA的誘因。