王養(yǎng)才，李思潔，羅 興，朱景振

腎癌(renal carcinoma)作為泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，在成人惡性腫瘤中占比2%～3%[1]。每年全球有近29.5萬人被診斷為腎癌，死亡例數(shù)達13.4萬[2]。腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是最常見的腎癌，占腎惡性腫瘤90%以上[3]。RCC是泌尿生殖系統(tǒng)癌癥中死亡率最高的[4]。琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌(succinate dehydrogenase deficient renal cell carcinoma, dSDH-RCC)，在2016年世界衛(wèi)生組織分類方案中被公認為一種獨特的亞型，占所有腎癌的0.05%～0.2%[5]。因其發(fā)病率較低，泌尿外科學(xué)界對其認識有限?，F(xiàn)將2021年我院收治1例dsDH-RCC患者的診治過程報道如下。

1病例報告

患者，女，67歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變10 d”于2021-10-24入院。自覺腰背疼痛不適，呈隱痛，無其他伴隨癥狀。既往史：2019年確診多發(fā)性腦海綿狀血管瘤，于我院神經(jīng)外科行海綿狀血管瘤伽馬刀治療術(shù)；有高血壓病史20余年，長期口服苯磺酸氨氯地平片(5 mg，口服，1次/ d)，血壓控制在140/80 mmHg。家族史：無家族性嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)結(jié)瘤以及胃腸道間質(zhì)瘤病史。

患者入院后雙腎彩超檢查結(jié)果：右腎等回聲結(jié)節(jié)，大小約1.50 cm×0.86 cm；雙腎螺旋CT平掃+增強+CTA提示：右腎中份可見稍低密度結(jié)節(jié)影，部分突出于腎臟輪廓，大小約1.60 cm×1.50 cm，平掃CT值27 HU，增強掃描呈漸進性充填樣強化，強化明顯、不均勻，邊緣可見點狀鈣化灶，考慮血管平滑肌脂肪瘤可能(圖1)。左腎上腺外側(cè)支可近體部見腫瘤，考慮皮質(zhì)腺瘤可能。

圖1 琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌患者術(shù)前CT

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能等未提示手術(shù)禁忌證，皮質(zhì)醇、醛固酮、血緊張素等未見異常。于2021-11-04行后腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)中腫瘤完整切除。術(shù)后大體標本可見：帶部分腎組織的不規(guī)則包塊一枚，大小約2.6 cm×2.0 cm，切面灰白灰褐色，實性，質(zhì)中。術(shù)后病理提示：腫瘤細胞質(zhì)豐富，細胞質(zhì)輕度嗜酸性，部分透亮，腫瘤周邊見正常的腎小管結(jié)構(gòu)(圖 2)。免疫組化：CD10(-)；CA9(-)；CD117(-)；CK7(+)；P504S(-)；RCC(-)；HMB45(-)；MelanA(-)；PAX-8(部分+)；TFE-3(-)；E-cadherin(+)；Vimentin(+)；Ki-67(2%～3%+)；SDHB(-)；CD34(血管+)；Inbibin-a(-)；S100P(-)；D2-40(-)。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化表型考慮SDH缺陷型腎細胞癌，腫瘤未突破腎包膜，切緣無腫瘤。術(shù)后臥床1 d，術(shù)后第2天下床活動，活動后切口引流管引流液未見明顯增多，術(shù)后第3天復(fù)查彩超提示：雙腎形態(tài)大小正常，右腎周未見明顯積液，拔除切口引流管后，康復(fù)出院。因患者拒絕，未進一步行基因檢測。術(shù)后3個月復(fù)查CT示腎癌術(shù)后改變。復(fù)查肺部CT未提示轉(zhuǎn)移。左腎上腺腫瘤考慮無功能腺瘤，患者及家屬要求定期隨訪，未進一步手術(shù)。

圖2 琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌患者術(shù)后病組織

2討 論

2004年首次報道dSDH-RCC[6]，2016年作為新的腎腫瘤類型加入WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類[7]。SDH是包含4個亞基(SDHA、SHDB、SDHC、SDHD)的酶復(fù)合體，也被稱作線粒體復(fù)合體Ⅱ，在三羧酸循環(huán)中催化琥珀酸氧化為延胡索酸，并參與呼吸鏈電子傳遞[8]。dSDH-RCC基因突變包括：SDHA、SHDB、SDHC、SDHD突變，其中SDHB-RCC最為常見，報道病例數(shù)最多[9]。統(tǒng)計國內(nèi)已發(fā)表的關(guān)于dSDH-RCC的文獻發(fā)現(xiàn)，dSDH-RCC患者的臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)是在體檢中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)以腹痛、腰痛為首發(fā)癥狀，無血尿、尿急、尿頻等伴隨癥狀，發(fā)病年齡多為青壯年，這與國外相關(guān)報道結(jié)果一致[9-14]。本例dSDH-RCC患者為目前國內(nèi)報道此類患者中年齡最高。國內(nèi)報道的病例中男性女性比例為5∶3，結(jié)合我們報道1例女性患者，目前男女比例5∶4，國外報道dSDH-RCC好發(fā)于男性，比例為1.7∶1[10]。但總體病例人數(shù)較少，仍需更多病例來觀察dSDH-RCC的性別優(yōu)勢。國內(nèi)至今未有報道有家族性dSDH-RCC的患者。

dSDH-RCC臨床表現(xiàn)難以與其他類型腎癌鑒別，影像學(xué)無特殊表現(xiàn)，術(shù)前通過CT、磁共振或彩超等檢查來進行鑒別具有挑戰(zhàn)性。因dSDH-RCC考慮基因突變所致，SDHx基因突變除了可導(dǎo)致dSDH-RCC，也可以引起家族性副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤。Vanharanta等[6]在家族性副神經(jīng)節(jié)瘤及嗜鉻細胞瘤病人中，發(fā)現(xiàn)具有SDH缺陷的腎癌患者，并首次報道了此類患者。在追問病史過程中，需注意家族史中是否有高血壓家族史、腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)病史或腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤等手術(shù)病史。我們報道的此類患者左側(cè)腎上腺外側(cè)支有一腫瘤，性質(zhì)待定，但術(shù)前完善內(nèi)分泌相關(guān)激素評估后，考慮左側(cè)腎上腺無功能腺瘤可能性大，建議定期隨訪[15]。目前，dSDH-RCC的診斷依靠組織形態(tài)學(xué)及免疫組化證實SDHB抗體缺乏表達來確診[16]。在組織形態(tài)學(xué)上，SDH缺陷型腎細胞癌最顯著的形態(tài)學(xué)特征為腫瘤細胞質(zhì)豐富，輕度嗜酸性而不均勻，呈空泡狀、絮狀或羽毛狀細胞核膜規(guī)則，染色質(zhì)細膩[14]。

不同SDH亞型基因突變所致dSDH-RCC患者預(yù)后是否不同目前存在爭議。McEvoy 等[17]報道一例SDHA缺陷型腎細胞癌，術(shù)前CT未提示明顯轉(zhuǎn)移，腫瘤體積11cm，術(shù)后病理證實為dSDHA-RCC，進一步基因檢測提示SDHA基因兩處突變：91C>T(p.Arg31*)，1765C > T(p.Arg589Trp)。術(shù)后10月復(fù)查行PET-CT檢測，腹膜、腹膜后及肺部等部位發(fā)生轉(zhuǎn)移。Yakirevich等[18]報道一例54歲右腎上極10 cm腫瘤，術(shù)后病理提示未分類的腎細胞癌Ⅲ期(pT3aNxMx)，術(shù)后22個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，該病例是首例高級別侵襲性SDHA缺陷型腎細胞癌。Kamai等[19]匯報3例SDHA缺陷型腎細胞癌，術(shù)后幾年內(nèi)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶對全身治療的反應(yīng)較差，SDHA缺陷型RCC具有生物學(xué)侵襲性特征。Jiang 等[13]報道一例SDHA基因突變的dSDH-RCC合并胃腸道間質(zhì)瘤，患者術(shù)后2年未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。SDHB基因突變所致的dSDH-RCC最為常見，且SDHB基因突變所致dSDH-RCC惡性程度較低，約11%可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[20]。SDHC、SDHD基因突變所致RCC相關(guān)報道較少，僅側(cè)面描述SDHD基因突變，患者預(yù)后情況未進一步描述[21]。SDHA亞型基因突變所致RCC預(yù)后是否良好，仍需更多病例報道來證實。目前國內(nèi)所報道的dSDH-RCC預(yù)后良好，與國外報道差異較大，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，國外報道病例腫瘤體積較大者居多，且部分患者初診時臨床考慮轉(zhuǎn)移，可能結(jié)局有差異的原因之一。針對dSDH-RCC，建議進一步行基因檢測，明確SDH不同亞型基因突變，觀察患者預(yù)后情況，進行總結(jié)分析。

dSDH-RCC發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)患者系體檢發(fā)現(xiàn)，家族史中需警惕是否有嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)結(jié)瘤病史，或胃腸道間質(zhì)瘤病史等情況，即便如此，術(shù)前診斷困難，依靠病理診斷。建議dSDH-RCC患者進一步行基因檢測明確SDH基因突變亞型。目前報道dSDH-RCC患者預(yù)后良好，但仍有爭議，仍需大量樣本進行驗證。