歐陽明，劉劍龍，蔡艷姬，范陽東，趙麗霞，黃逸輝

(1.廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510180； 2.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436； 3.中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司，廣東 廣州 510145； 4.廣州市紅十字會醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

近年來，我國推行按病種付費(fèi)改革，意在促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題。在全國新醫(yī)改推進(jìn)的背景下，推行按病種付費(fèi)制度是大勢所趨。隨著“價(jià)值醫(yī)療”(Value-based Health Care，VBHC)時(shí)代來臨[1]，面臨目前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)無法反映醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的窘境，如何在按病種定價(jià)過程中科學(xué)、合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，成為當(dāng)下研究重點(diǎn)。本研究旨在通過歸納“疾病診斷相關(guān)組”(Diagnosis-Related Groups，DRG)和“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率”(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)的基本原理和應(yīng)用情況、梳理按病種定價(jià)現(xiàn)狀及存在問題的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法和理論演繹法提出基于DRG和RBRVS的按病種價(jià)值定價(jià)思路，并分別從政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員層面提出相關(guān)建議，為推動我國按病種價(jià)值定價(jià)決策提供理論參考和方法借鑒。

1 DRG及RBRVS基本原理和應(yīng)用情況

1.1 DRG簡介及應(yīng)用

DRG誕生于20世紀(jì)60年代末的美國，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。其實(shí)質(zhì)是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、合并癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。其基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個(gè)體特征不同，還應(yīng)區(qū)分開[2]。DRG自誕生后，多個(gè)國家對其進(jìn)行了本土化探索，形成了英國版的HRG、澳大利亞版的AR-DRGs、法國版的GHM等。

我國自20世紀(jì)80年代起開始對DRG進(jìn)行研究，致力于構(gòu)建適合我國國情的DRG。經(jīng)過多年探索，目前在國內(nèi)形成了4個(gè)比較公認(rèn)的主流權(quán)威版本，分別為：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG、國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的 CN-DRG和北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會的 BJ-DRG。2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號)，正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》)和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)2個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，配套試點(diǎn)城市按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作的執(zhí)行[3]。

1.2 RBRVS簡介及應(yīng)用

RBRVS是上世紀(jì)90年代美國為解決醫(yī)師費(fèi)逐年上漲問題而產(chǎn)生的，相關(guān)研究由哈佛大學(xué)蕭慶倫教授主持，并于1992年率先在美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)中實(shí)施[4]。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，用于核算醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用的方法，涉及的3個(gè)主要資源投入要素為醫(yī)師工作總量(Total Work，TW)、開業(yè)成本(Practice Expense，PE)和分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會成本(Amortization for Special Training，AST)。其中，醫(yī)師工作總量包括工作時(shí)間和勞動強(qiáng)度，開業(yè)成本包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會成本主要用業(yè)務(wù)成本指數(shù)(RPC)反映。通過以上要素建立RBRVS數(shù)學(xué)模型為：RBRVS=(TW)×(1+RPC)×(1+AST)[5]。

RBRVS自誕生后，日本、加拿大、新加坡等都對RBRVS本土化進(jìn)行了實(shí)踐。我國比較早對RBRVS進(jìn)行本土化研究與應(yīng)用的是臺灣長庚醫(yī)院，因面臨醫(yī)師費(fèi)上漲及不能反映醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值的問題，在RBRVS創(chuàng)立之初，長庚醫(yī)院便將其與自身情況結(jié)合運(yùn)用于“醫(yī)師費(fèi)”(Physician Fee，PF)制度[6]。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院都對引進(jìn)RBRVS進(jìn)行了探索與實(shí)踐，主要運(yùn)用于績效獎金核算、薪酬方案設(shè)計(jì)和績效考核等方面并取得了一定成效。

2 我國按病種定價(jià)現(xiàn)狀及存在問題

2.1 按病種定價(jià)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

我國從上世紀(jì)90年代就開始探索按單病種付費(fèi)方式，但政府層面出臺相關(guān)文件始于2004年[7]。2004年，原國家衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，選擇天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7個(gè)省市開展單病種收費(fèi)試點(diǎn)工作[8]；2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出研究探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式[9]；2011年，《關(guān)于開展按病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》要求規(guī)范有序推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作，合理制定病種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)[10]；2016 年，《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革指導(dǎo)的意見》明確要求擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)的數(shù)量。一系列政策的出臺，推進(jìn)了按病種定價(jià)改革的進(jìn)程[11]。

在學(xué)術(shù)界，目前國內(nèi)對于按病種定價(jià)的研究主要基于兩方面。一是基于病種歷史費(fèi)進(jìn)行定價(jià)研究。如馮帥等運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法制定病種價(jià)格[12]；張超群等在病種歷史費(fèi)用基礎(chǔ)上，通過調(diào)整病種費(fèi)用增長趨勢確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[13]。二是引進(jìn)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)構(gòu)建定價(jià)模型。如鄒俐愛[14]等通過引入風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)和技術(shù)難度系數(shù)，提出病種價(jià)格定期調(diào)整制度；王曉佳[15]等經(jīng)過研究，將病種社會平均成本、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和消費(fèi)物價(jià)指數(shù)納入病種定價(jià)模型；龍釗[16]等在研究中首次提出相對技術(shù)難度線和相對風(fēng)險(xiǎn)程度線，據(jù)此構(gòu)建病種定價(jià)模型的數(shù)學(xué)形式。

2.2 目前按病種定價(jià)存在的問題

通過對我國按病種定價(jià)現(xiàn)狀梳理，不難發(fā)現(xiàn)目前的病種定價(jià)存在以下問題：一是從政策制定角度看，目前的按病種付費(fèi)相關(guān)制度更多的只停留在“指引”層面，未出臺詳實(shí)的按病種定價(jià)方案；二是從按病種定價(jià)的研究內(nèi)容看，目前學(xué)術(shù)界集中在按病種歷史費(fèi)用定價(jià)研究和引進(jìn)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)構(gòu)建模型，當(dāng)前研究未能全面體現(xiàn)病種價(jià)值；三是從目前構(gòu)建的病種定價(jià)模型看，未考慮或者僅考慮了技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度等部分病種價(jià)值因素，對病種價(jià)值的要素考慮不全面，構(gòu)建的模型不能充分體現(xiàn)病種價(jià)值，不符合當(dāng)下“價(jià)值醫(yī)療”要求?；谀壳按嬖诘膯栴}，有必要結(jié)合DRG和RBRVS構(gòu)建科學(xué)合理的、可以反映病種價(jià)值的按病種價(jià)值定價(jià)模型。

3 按病種價(jià)值定價(jià)模型構(gòu)建思路

3.1 基于臨床路徑分析病種價(jià)值構(gòu)成

按照馬克思政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，價(jià)值就是凝結(jié)在商品中的無差別的人類勞動，即產(chǎn)品價(jià)值。本研究認(rèn)為，病種價(jià)值主要指的是凝結(jié)在病種中的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值或技術(shù)價(jià)值。要分析病種價(jià)值構(gòu)成，必然要分析病種這一“產(chǎn)品”的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)出過程，即臨床路徑(Clinical Pathway)。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，用以促進(jìn)疾病管理的方法。其核心是將某種疾病或者手術(shù)所涉及到的關(guān)鍵的檢查、治療、用藥、護(hù)理等活動進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后確?；颊咴谡_的時(shí)間、地點(diǎn)接受正確的診療服務(wù)。2009年以來，國家衛(wèi)健委共印發(fā)1212個(gè)臨床路徑。2019年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號)，對19個(gè)學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂，形成了224個(gè)病種臨床路徑(2019版)，供臨床參考使用[17]。構(gòu)建按病種價(jià)值定價(jià)模型的首要工作就是要基于臨床路徑分析病種價(jià)值構(gòu)成。

3.2 基于CHS-DRG確定病種分組與基準(zhǔn)病種

對病種分組和確定基準(zhǔn)病種是構(gòu)建按病種定價(jià)模型的主要前提之一。參照 DRG病例分組思路，在每組病例中選擇基準(zhǔn)病種是比較簡單可行的方法[14]。在現(xiàn)有的DRG版本中，國內(nèi)最新公布的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)可用于本研究。CHS-DRG共包括26個(gè)主要診斷分類(Major Diagnostic Category，MDC)和376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG)。CHS-DRG的ADRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)上編制的，具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具要求的特點(diǎn)。但該版本只細(xì)分到ADRG，未細(xì)化到DRG分組(DRGs)。因此，需按照《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》所給出的要求及操作指南，結(jié)合實(shí)際情況制定細(xì)分DRG分組(DRGs)并以相對常見多發(fā)、診斷相對單純、治療操作相對簡單為標(biāo)準(zhǔn)從每組DRG中選出一個(gè)病種作為基準(zhǔn)病種，為構(gòu)建按病種價(jià)值定價(jià)模型打下基礎(chǔ)。

3.3 基于DRG和RBRVS構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)值評價(jià)指標(biāo)

按病種價(jià)值定價(jià)，難點(diǎn)在于界定價(jià)值，即如何評價(jià)和衡量病種所包含的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值或技術(shù)價(jià)值。經(jīng)過病種臨床路徑分析，可以了解每個(gè)病種包含的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，病種包含的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值實(shí)際上是病種包含的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中醫(yī)務(wù)人員付出的勞務(wù)價(jià)值總和。因此，界定病種價(jià)值，重點(diǎn)在構(gòu)建一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系，并根據(jù)此指標(biāo)體系確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值系數(shù)，從而確定病種的價(jià)值系數(shù)。RBRVS遵循以醫(yī)師人力資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，參考其構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值評價(jià)指標(biāo)能一定程度上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，但RBRVS并沒有考慮患者病情嚴(yán)重程度等情況。而DRG則綜合考慮了患者的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥等因素，將患者分為不同組[18]?？梢钥闯?，DRG與RBRVS在考慮醫(yī)療服務(wù)或者病種價(jià)值方面形成了互補(bǔ)關(guān)系。因此，綜合考慮DRG和RBRVS構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系是做好按病種價(jià)值定價(jià)模型構(gòu)建的重要基礎(chǔ)工作。

4 建議

基于DRG和RBRVS構(gòu)建按病種價(jià)值定價(jià)思路，充分參考和利用了DRG和RBRVS的理念及優(yōu)勢，能夠在定價(jià)過程中反映病種價(jià)值，讓醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值在病種定價(jià)上得以體現(xiàn)，符合“價(jià)值醫(yī)療(VBHC)”時(shí)代要求。本研究提出的按病種價(jià)值定價(jià)思路能夠?yàn)橥苿游覈》N定價(jià)決策提供理論參考和方法借鑒。但在實(shí)際應(yīng)用過程中需要政府、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員多方聯(lián)動，共同推動按病種價(jià)值定價(jià)的實(shí)現(xiàn)和施行，為此提出如下建議：

4.1 政府層面：搭建并完善以政策保障為核心的多項(xiàng)支撐舉措

價(jià)值時(shí)代來臨，對于政府尤其是醫(yī)保部門在醫(yī)改及醫(yī)保支付改革中如何發(fā)揮好“掌舵者”角色，讓價(jià)值因素在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付中得以凸顯，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，維護(hù)人民健康權(quán)益是擺在政府面前的課題。在推行按病種價(jià)值定價(jià)方面，政府重在搭建并完善以政策保障為核心的多項(xiàng)支撐舉措。一方面強(qiáng)化價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及醫(yī)保支付改革中的作用，以價(jià)值為導(dǎo)向出臺各項(xiàng)改革指導(dǎo)意見；另一方面，從政策層面加大投入，支持按病種價(jià)值定價(jià)相關(guān)研究。建立以按病種價(jià)值定價(jià)為主的多元醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系，對不能采用DRG結(jié)算的病例，探索依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)結(jié)算方式；此外，建立按病種價(jià)值定價(jià)試點(diǎn)制度，選取合適試點(diǎn)城市。在運(yùn)用本研究模型試點(diǎn)的過程中，可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源情況等探索在模型中加入“地區(qū)調(diào)整系數(shù)”，確保模型的應(yīng)用符合當(dāng)?shù)貙?shí)際；最后，建立一套針對按病種價(jià)值定價(jià)及醫(yī)保支付制度改革及實(shí)施情況的考核制度，多項(xiàng)支撐舉措確保按病種價(jià)值定價(jià)的施行。

4.2 醫(yī)院層面：構(gòu)筑適應(yīng)按病種價(jià)值定價(jià)實(shí)施的運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)院作為實(shí)施按病種價(jià)值定價(jià)的直接作用對象，是否構(gòu)筑適應(yīng)按病種價(jià)值定價(jià)實(shí)施的運(yùn)行機(jī)制事關(guān)按病種價(jià)值定價(jià)改革成敗。首先，在文化層面，醫(yī)院要推行“價(jià)值醫(yī)療”教育，讓醫(yī)務(wù)人員了解“價(jià)值醫(yī)療5E框架”[1]：提高療效(Efficacy)、提升效率(Efficiency)、改善效果(Effectiveness)、賦能患者(Empowerment)、醫(yī)患同心(Empathy)，在院內(nèi)形成“價(jià)值醫(yī)療”文化；其次，在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理方面，推行按病種價(jià)值定價(jià)，醫(yī)院勢必更重視醫(yī)療質(zhì)量和成本控制，要構(gòu)建與之相適應(yīng)的質(zhì)量控制、成本管控、績效考核和內(nèi)部分配等制度，部分院內(nèi)流程需要重塑。通過制度和流程的完善，為按病種價(jià)值定價(jià)的實(shí)施保駕護(hù)航；最后，在對外拓展方面，以價(jià)值為導(dǎo)向的按病種價(jià)值定價(jià)實(shí)施后，大型醫(yī)院會更多的接診價(jià)值高、難度大的疾病患者，普通疾病、常見疾病患者會下沉到基層醫(yī)院，有利于分級診療的實(shí)施和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。因此，醫(yī)院要重視分級診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建與之相適應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診通道。

4.3 醫(yī)務(wù)人員層面：全員參與助推按病種價(jià)值定價(jià)施行

醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生的醫(yī)療行為受醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的影響較大。按病種價(jià)值定價(jià)實(shí)施后，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和成本管控要求更高。如何使醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)新的定價(jià)機(jī)制，同時(shí)建立醫(yī)務(wù)人員反饋機(jī)制獲取實(shí)施效果是值得思考的問題。醫(yī)務(wù)人員的全員參與是解決此問題的關(guān)鍵。按病種價(jià)值定價(jià)實(shí)施的過程中要充分吸收醫(yī)務(wù)人員，尤其是一線醫(yī)務(wù)人員的參與，重視醫(yī)務(wù)人員對按病種價(jià)值定價(jià)的相關(guān)意見和建議，構(gòu)建協(xié)同溝通機(jī)制。在這個(gè)過程中，首先要求醫(yī)務(wù)人員要掌握按病種價(jià)值定價(jià)相關(guān)的理論，注重完善各病種臨床路徑并嚴(yán)格按照臨床路徑操作，避免資源和路徑的不統(tǒng)一；其次，醫(yī)務(wù)人員要踐行“價(jià)值醫(yī)療5E框架”，使醫(yī)療行為回歸治療本質(zhì)，通過不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平提供高價(jià)值、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；最后，全程參與按病種價(jià)值定價(jià)施行，主動發(fā)現(xiàn)施行過程中存在的問題并及時(shí)反饋，從臨床一線的角度提出改進(jìn)建議，確保按病種價(jià)值定價(jià)機(jī)制的科學(xué)合理和不斷完善。