劉 萌，王 晨，尹 玲

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

目前，我國面臨的人口主要矛盾已從總量問題轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)，低生育率和高老齡化的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上人口有1.9億，占全國人口總數(shù)的13.5%[1]。我國是一個人口大國，失能老人數(shù)量眾多，導(dǎo)致我國長期護(hù)理成本居高不下且供需矛盾突出。在此背景下，黨中央在“十三五”規(guī)劃[2]與“十四五”規(guī)劃中[3]明確指出要“建立長期護(hù)理保險制度”，表明長期護(hù)理保險將作為我國應(yīng)對人口老齡化和社會保障制度建設(shè)的一項重點內(nèi)容。本文對國內(nèi)外長期護(hù)理保險制度的相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，以期為我國養(yǎng)老模式的選擇及相關(guān)政策的制定提供參考。

1 相關(guān)概述

1.1 起源及發(fā)展歷程

長期護(hù)理(Long term care，LTC)這一概念，最早由美國學(xué)者Robert L.Kane[4]于1987年首次提出，認(rèn)為長期護(hù)理主要服務(wù)對象是因先天或后天等因素失去生活自理能力的老人。1992年，McFall[5]將慢性病患者納入到LTC中，并進(jìn)一步擴(kuò)展了LTC的服務(wù)內(nèi)容。LTC早期主要由教會、修道院等民間組織提供[6]，但隨著人口劇增和老齡化進(jìn)程加快，民間組織已不能滿足人們的需求。1994年，瑞典頒布了關(guān)于LTC的第一個法律—《個人協(xié)助法》，為長期護(hù)理提供政策保障和法律支持[7]。德國的人口老齡化問題出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代[8]。面對人口老齡化，德國頒布并實施《護(hù)理保險法》，開啟了以法律形式實施普遍性、強(qiáng)制性的社會長期護(hù)理保險，其內(nèi)容覆蓋各年齡人口的家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，由此推動了全社會長期護(hù)理保險制度的施行[9]。

1.2 定義

長期護(hù)理保險(Long term care insurance，LTCI)是指被保險人因機(jī)體衰老、慢性疾病、意外事故等導(dǎo)致機(jī)體功能部分或全部喪失，生活無法自理，需要在家中或療養(yǎng)院接受長期康復(fù)治療和護(hù)理照顧，并對期間所產(chǎn)生的各種費用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。對于眾多失能老人而言，長期護(hù)理可以維持和改善他們的身體功能、提高生活質(zhì)量，但通常需要長達(dá)半年、數(shù)年甚至十幾年的護(hù)理周期[10]。

2 國外實施概況

美國自20世紀(jì)初進(jìn)入老齡化國家[11]以來，就一直尋求社會養(yǎng)老問題的解決方案。1965年，美國國會通過了針對65歲以上群體的“老人醫(yī)療護(hù)理保險”以及針對老人、兒童、殘疾人等弱勢群體的“貧民醫(yī)療救助保險”[12]。但美國的長期護(hù)理保險制度是一種補(bǔ)缺式的商業(yè)保險模式[13]，以市場為主導(dǎo)，商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)經(jīng)營管理；政府為輔助，提供財政補(bǔ)貼，由公民自愿進(jìn)行購買。但美國各州政府在政策實施上具有高度自主性，使長期護(hù)理保險的推行存在諸多差異，又因市場缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致長期護(hù)理保險實施過程中出現(xiàn)許多違規(guī)現(xiàn)象，加重了政府的財政負(fù)擔(dān)。1988年，美國出臺《長期護(hù)理保險示范法案》，規(guī)范了長期護(hù)理保險的實施過程，并在2006年和2008年相繼修訂《長期護(hù)理保險示范法案》，增加了保單最低標(biāo)準(zhǔn)、投保人準(zhǔn)入門檻等多個條目，并加強(qiáng)對保險公司的監(jiān)管和違規(guī)處罰力度。至此，美國的長期護(hù)理保險制度逐漸規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

德國是歐洲老齡化程度最高，也是較早實行長期護(hù)理保險的國家之一[14]。早在1994年，德國就頒布實施了相應(yīng)的法律法規(guī)，由政府和民間慈善組織提供補(bǔ)貼支持，讓護(hù)理保險從屬于醫(yī)療保險，強(qiáng)制要求所有公民購買。2004年，德國將退休人員也納入到長期護(hù)理保險體系中，并于2008年頒布《護(hù)理結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，調(diào)整了長期護(hù)理保險的參保范圍、護(hù)理保險費用以及護(hù)理保險的管理標(biāo)準(zhǔn)等。德國主要依靠政府采取強(qiáng)制措施籌集和使用資金，從而保障老年人的生活，實行社會保障模式[15]。家庭護(hù)理是德國長期護(hù)理保險制度的一大特色[16]，通過立法支持、家庭訪視及技術(shù)培訓(xùn)等手段，加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員與社會志愿者、家庭成員之間的合作，共同保障失能老人的生活質(zhì)量。

日本是亞洲典型的老齡化國家。受二戰(zhàn)影響，日本青壯年人口大量減少，原有人口進(jìn)入老齡化，其“少子高齡化”問題廣受日本社會的關(guān)注。1970年日本正式步入老齡化社會，為應(yīng)對社會養(yǎng)老問題，日本政府也制定了相應(yīng)的老年保障制度和社會福利制度，但由于其存在自由選擇性差、護(hù)理水平低和護(hù)理服務(wù)價格較高等缺陷[17]，導(dǎo)致大量老人選擇在醫(yī)院住院的方式來解決自身養(yǎng)老和護(hù)理需求，形成“社會化住院”的現(xiàn)象[18]。加重了政府財政負(fù)擔(dān)，擠占了公共醫(yī)療資源。為此，2000年日本通過了《護(hù)理保險法》[19]，引入了長期護(hù)理保險制度，并進(jìn)行了改良。與歐洲等西方國家不同，日本人口眾多，護(hù)理保險制度的經(jīng)營者和管理者不是國家，而是基層行政單位。同時，長期護(hù)理保險制度將服務(wù)對象和繳納費用劃分為多個梯度。

美國、德國和日本作為典型的老齡化國家，在應(yīng)對人口老齡化問題時，都制定推行了長期護(hù)理保險制度，并通過立法手段規(guī)范了護(hù)理保險的參保范圍、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容以及費用繳納標(biāo)準(zhǔn)。為解決低收入群體參保困難的問題還建立了一套較為完整的融資體系，在推廣過程中不斷修訂長期護(hù)理保險相關(guān)法律，健全護(hù)理保險制度體系。但以上國家的長期護(hù)理保險制度又存在許多差異。就參保范圍而言，德國幾乎接納所有人、實行全面覆蓋，而日本僅針對40歲以上的中老年群體推行，美國完全以市場為主導(dǎo)、自愿參保、所占份額最小。就運作模式而言，德國、日本是社會型，以政府為主導(dǎo)；美國是商業(yè)型，以市場為主導(dǎo)。就保險資金而言，德國實行個人、企業(yè)、政府三者共同承擔(dān)；日本則是個人和政府二者共同承擔(dān)；美國是個人自愿參保的基礎(chǔ)上，聯(lián)邦政府提供財政補(bǔ)貼。以上三國的長期護(hù)理保險既有優(yōu)點又存在不足，對我的長期護(hù)理保險制度的制訂實施具有重要的參考作用。

3 我國推行過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)

我國是世界人口大國，老年人口數(shù)量眾多，處于發(fā)展中水平，受經(jīng)濟(jì)條件限制以及中國傳統(tǒng)孝道觀念影響[20]，我國長期以來以家庭養(yǎng)老模式為主。但隨著計劃生育的實施，家庭規(guī)?？s小，城市化的發(fā)展吸引大量青壯年外出務(wù)工，導(dǎo)致出現(xiàn)許多獨居、空巢老人。為此，我國于1971年在臺灣地區(qū)開創(chuàng)了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的居家護(hù)理新模式，并通過立法設(shè)置了護(hù)理服務(wù)范圍和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[21]。但此時的護(hù)理保險還不成熟，仍歸納在醫(yī)療保險中。2012年，山東青島首次將護(hù)理保險從醫(yī)療保險中劃分出來，開始獨立實行長期護(hù)理保險制度，并在2015年將長期護(hù)理保險成功覆蓋至城鄉(xiāng)各地區(qū)[22]。青島試點的成功促使國家于2016年先后在長春、南通、成都、上海等15個城市進(jìn)行第二輪試點[23]。2020年9月，經(jīng)國務(wù)院同意國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度意見》，長期護(hù)理保險試點城市增至49個。在參保對象上，上海運用《Barthel指數(shù)評定量表》對失能人員進(jìn)行了具體劃分。在資金籌集上，成都開創(chuàng)了個人、單位和政府按比例定額混合籌集的模式。

我國在長期護(hù)理保險推行過程中還存在以下問題。一方面，我國長期護(hù)理保險制度主要借鑒西方資本主義國家，采取商業(yè)保險運營模式，將長期護(hù)理保險作為金融理財產(chǎn)品發(fā)行，導(dǎo)致服務(wù)對象局限于具有一定經(jīng)濟(jì)條件的人群，難以惠及普通群眾；另一方面，受商業(yè)運作模式影響，護(hù)理保險主要以投資、分紅為主，不能從源頭解決養(yǎng)老問題，對市場導(dǎo)向作用的過度依賴，導(dǎo)致保險產(chǎn)品魚龍混雜、缺乏有效監(jiān)管。同時，我國農(nóng)村老人多于城市，但思想觀念卻相對落后。受“養(yǎng)兒防老”等思想的限制，對長期護(hù)理保險的接受度不高，導(dǎo)致城鄉(xiāng)覆蓋率存在較大差異。因此，我國長期護(hù)理保險的全面實施仍任重道遠(yuǎn)。

4 完善我國長期護(hù)理保險的建議

第一，結(jié)合我國社會主義制度的優(yōu)勢，在發(fā)展長期護(hù)理保險制度的過程中，不能盲目照搬他國的護(hù)理保險模式，應(yīng)在學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，取長補(bǔ)短，立足于我國公有制經(jīng)濟(jì)為主體的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上，建立以社會保險為主體，商業(yè)保險為補(bǔ)充[24]的中國特色社會主義長期護(hù)理保險制度。

第二，我國是典型的農(nóng)業(yè)國，“三農(nóng)”問題一直以來就是關(guān)系國計民生的根本問題，也是我國鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要項目[25]。但受務(wù)工潮的影響，農(nóng)村人口老齡化進(jìn)程比城市更快，使我國人口老齡化水平的城鄉(xiāng)差異顯著。在參保范圍上應(yīng)將農(nóng)村人口納入其中，實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋[26]。在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共同享受護(hù)理服務(wù)。

第三，在我國老年人群中存在許多長期慢性病患者，由于照顧者缺失、生活自理能力受限等原因，導(dǎo)致這部分人群長期居住于醫(yī)院，一邊接受疾病治療，一邊進(jìn)行生活養(yǎng)老，形成“社會性住院”現(xiàn)象。而目前我國的保險市場所售的老年健康保險產(chǎn)品多數(shù)以投資、分紅的附加險為主，并未提供養(yǎng)老服務(wù)[27]。因此，應(yīng)由政府牽頭、社區(qū)推動、市場激勵共同推出新型老年健康保險產(chǎn)品，形成“醫(yī)養(yǎng)融合”的新模式。

長期護(hù)理保險是繼我國養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等傳統(tǒng)“五險”之后的“第六險”，也是我國應(yīng)對人口紅利消失、老齡化社會、養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重等問題所作出的重大戰(zhàn)略決策。與西方資本主義國家依靠政府財政補(bǔ)貼、銀行商業(yè)貸款等方式推行商業(yè)保險不同，我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)水平有限，若盲目照搬西方模式，必然加重政府財政負(fù)擔(dān)且推行有限，不能惠及全民。因此，建議我國以政府主導(dǎo)、市場引導(dǎo)并采用點面結(jié)合的方式，先在沿海開放城市試行，逐步向內(nèi)陸推廣，最后普及全國。同時從國情出發(fā)，充分考慮農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險的實施需求，保障農(nóng)村失能老人、空巢老人安心養(yǎng)老，加快我國城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進(jìn)程。充分考慮長期護(hù)理保險在實施過程中存在的不足，以基本國情為基礎(chǔ)，以市場配置為導(dǎo)向，不斷開拓創(chuàng)新，建立符合中國特色社會主義的新型長期護(hù)理保險制度。