王苗苗，李殿江，2，陸 慧，潘恩春，孫中明，文進(jìn)博，王長(zhǎng)青，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166； 2.南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166； 3.淮安市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 淮安 223001)

新醫(yī)改以來，社區(qū)2型糖尿病患者健康管理項(xiàng)目作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，各地積極探索實(shí)踐，已取得初步成效。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，基層2型糖尿病健康管理在實(shí)施過程中面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。全面回顧總結(jié)項(xiàng)目進(jìn)展情況，對(duì)于完善項(xiàng)目實(shí)施有重要意義。

ROCCIPI技術(shù)是對(duì)某個(gè)社會(huì)問題分別從規(guī)則(Rule)、過程(Process)、機(jī)會(huì)(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)和意識(shí)(Ideology)7個(gè)維度來探究原因及解決策略[1]，已成為較成熟的衛(wèi)生政策研究方法。本文以ROCCIPI技術(shù)為分析框架，系統(tǒng)、全面識(shí)別與分析社區(qū)2型糖尿病健康管理存在的問題，進(jìn)而提出改進(jìn)策略，為政策制定者、項(xiàng)目執(zhí)行者和相關(guān)研究者提供參考。

1 問題識(shí)別與分析

1.1 社區(qū)2型糖尿病健康管理規(guī)則分析

社區(qū)2型糖尿病的健康管理的規(guī)則是指從事社區(qū)2型糖尿病健康管理工作的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員共同實(shí)行的準(zhǔn)則和指南。規(guī)則可以使2型糖尿病健康管理的操作流程更具規(guī)范性和一致性，是糖尿病及并發(fā)癥防治取得成效的重要保證。

2009年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)糖尿病篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢、服務(wù)流程和要求均做出詳細(xì)、明確的規(guī)定[2]。2013年《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(基層版)》，首次明確了基層醫(yī)生應(yīng)掌握的 10 大診治技能。2018年《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》進(jìn)一步規(guī)范了糖尿病健康管理流程、診斷、治療、急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理、慢性并發(fā)癥檢查、轉(zhuǎn)診及長(zhǎng)期隨訪管理[3]。目前我國(guó)的基層糖尿病管理體系比較成熟，但落實(shí)情況不容樂觀，存在醫(yī)防脫節(jié)情況。在35歲及以上糖尿病患者納入社區(qū)健康管理中，規(guī)范管理率為40.1%，其中城市為42.5%、農(nóng)村為36.8%[4]。即使在國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)，規(guī)范化管理率也僅為53.7%[5]。紀(jì)立農(nóng)等研究顯示，在糖尿病管理過程中，核心藥物如二甲雙胍、他汀類藥物、阿司匹林、降糖藥品的使用率也很低[6]。

1.2 社區(qū)2型糖尿病健康管理機(jī)會(huì)分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理的機(jī)會(huì)是指在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展糖尿病健康管理的有利條件和機(jī)遇，包括糖尿病流行情況、國(guó)家的重視程度以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r。

近40年來，我國(guó)糖尿病流行的狀況日趨嚴(yán)峻，成人糖尿病患病率從1980年的0.67%[7]上升至2017年的11.20%[8]。為了應(yīng)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥帶來的公共衛(wèi)生危機(jī)，早在1995年《1996-2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》〔衛(wèi)疾控發(fā)(1995)第30號(hào)文件〕，首次將糖尿病納入國(guó)家慢性病防治管理重點(diǎn)。2016年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，要求實(shí)施慢性病綜合防控策略，全面落實(shí)糖尿病患者管理的全覆蓋。2019年國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》，將糖尿病防治列入15個(gè)重大專項(xiàng)行動(dòng)之一，足以說明國(guó)家對(duì)糖尿病防治非常重視。同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的日臻完善，使得基層糖尿病管理效率大大提高[9]，為基層糖尿病健康管理創(chuàng)造良好機(jī)遇和有利條件。

1.3 社區(qū)2型糖尿病健康管理能力分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理的能力是指基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康管理工作，主動(dòng)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行糖尿病全覆蓋篩查、分類干預(yù)(包括藥物和非藥物方式)及定期隨訪所應(yīng)具備的條件，包括人力資源、專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備、資金支持、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等[10]。最終糖尿病篩查、分類干預(yù)及隨訪情況也反饋了機(jī)構(gòu)健康管理的成效。

調(diào)查顯示，當(dāng)前我國(guó)基層全科醫(yī)生總體數(shù)量不足、水平偏低、隊(duì)伍不穩(wěn)定現(xiàn)象仍然突出。首先在數(shù)量上，截至2018年，全國(guó)全科醫(yī)生30余萬人，但中部和西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別只有1.73人和1.66人[11]，與政策目標(biāo)有一定差距；其次，到2018年底，城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本科及以上學(xué)歷的為56.4%，而鄉(xiāng)村僅占29.4%[12]；再次，在隊(duì)伍穩(wěn)定性方面，我國(guó)的全科醫(yī)生有較高離職意愿。此外，我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還面臨著醫(yī)療物資貧乏、診療設(shè)備落后、藥品配備不足等問題[12]。雖然國(guó)家和地方層面已出臺(tái)一系列政策措施強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但基層社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量還面臨著系統(tǒng)挑戰(zhàn)。一項(xiàng)針對(duì)17個(gè)省的調(diào)查研究顯示，更多患者直接選擇二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診，其主要原因是基層醫(yī)務(wù)人員的勝任力不高，服務(wù)質(zhì)量欠佳[13]。

1.4 社區(qū)2型糖尿病健康管理交流分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理的交流是指糖尿病健康管理相關(guān)信息的傳達(dá)，如對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和培訓(xùn)，對(duì)糖尿病健康管理項(xiàng)目宣傳以及患者的配合度。一項(xiàng)全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，超過1/3的基層醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員沒有參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程，其主要原因：一方面工作太忙，沒有時(shí)間參加培訓(xùn)；另一方面培訓(xùn)內(nèi)容和授課者水平不能滿足他們的實(shí)際需求[13]。

健康教育是社區(qū)糖尿病健康管理的重要內(nèi)容，對(duì)提高患者認(rèn)知水平、實(shí)現(xiàn)自我管理、改善依從性和配合度具有現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前，我國(guó)糖尿病知曉率僅為30.1%，有七成的糖尿病患者甚至不知道自己患有糖尿病[14]。重慶地區(qū)調(diào)查顯示，患者對(duì)糖尿病飲食控制、按時(shí)服藥方面的知曉率相對(duì)較高(分別為63.4%、60.8%)，但對(duì)糖化血紅蛋白、血壓控制指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)知曉率相對(duì)較低(分別為6.6%、13.2%、27.5%)[15]。一項(xiàng)針對(duì)江蘇、河南、山西3省城市社區(qū)糖尿病調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象糖尿病管理自我效能總體得分指標(biāo)為68.8%，處于中等水平。其中一般營(yíng)養(yǎng)及遵醫(yī)服藥自我效能最高(72.4%)，血糖監(jiān)測(cè)得分指標(biāo)最低(62.3%)[16]。在患者配合度方面，服藥依從性相對(duì)較好(90.6%)，而4種非藥物干預(yù)(戒煙、戒酒、控制飲食、體育鍛煉)依從性總體較低(46.9%)[17]?？梢?，我國(guó)基層糖尿病患者的健康教育水平有待提高。

1.5 社區(qū)2型糖尿病健康管理利益分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理的利益是指參與糖尿病健康管理工作的所有機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及患者所得到的益處。

新醫(yī)改方案的推出，2型糖尿病管理被納為國(guó)家基本公共衛(wèi)生免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，無需機(jī)構(gòu)額外投入經(jīng)費(fèi)。但隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施，國(guó)家對(duì)基層糖尿病健康管理能力提出了更高的要求，糖尿病管理工作量不斷增加，但相應(yīng)的基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量卻未明顯增多，導(dǎo)致人均工作量加重。同時(shí)，分級(jí)診療的大勢(shì)之下，糖尿病治療的任務(wù)也逐漸向基層醫(yī)生轉(zhuǎn)移。由于薪酬待遇并未隨著工作量的增加而提高，使得工作質(zhì)量和積極性受到一定程度的影響[18]，如調(diào)查顯示，78.7%的村醫(yī)兼職從事慢性病管理工作，有75.7%村醫(yī)處于超負(fù)荷工作狀態(tài)[19]。盡管如此，社區(qū)糖尿病健康管理給患者帶來的健康效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)是顯著的。社區(qū)糖尿病規(guī)范管理，不僅會(huì)減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，還會(huì)使費(fèi)用相對(duì)降低，特別是藥占比明顯下降[20]，進(jìn)而減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家健康服務(wù)費(fèi)用的支出，節(jié)約慢性病醫(yī)療消費(fèi)資源[21，22]。

1.6 社區(qū)2型糖尿病健康管理過程分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理的過程是指健康管理實(shí)施過程中取得的有效程度及其效果。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)年度服務(wù)2型糖尿病患者已超過3500萬人，但納入社區(qū)糖尿病健康管理的比例仍處于較低水平。在納入健康管理的患者中，89.7%的患者建立了健康檔案，83.7%的患者參加了健康體檢[23]。糖尿病管理的效果的優(yōu)劣直接反映了管理過程的有效程度。自國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的出臺(tái)，2型糖尿病在社區(qū)管理中取得一定成果，如行為生活方式(體育鍛煉、吸煙、飲酒、規(guī)律服藥)、血糖、體重及并發(fā)癥控制和管理滿意度都有一定程度的改善[24]。劉士勇等[25]對(duì)我國(guó)8個(gè)省區(qū)(市、自治區(qū))基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者管理項(xiàng)目研究顯示，在隨訪次數(shù)大于等于4次的隨訪人群中，2012年有44.58%人群血糖控制達(dá)標(biāo)，2015年有72.2%人群血糖達(dá)標(biāo)；在每年小于4次的隨訪人群中，2012年只有36.8%人群血糖達(dá)標(biāo)，2015年只有58.92%人群血糖達(dá)標(biāo)。整體上，我國(guó)社區(qū)糖尿病管理效果并不理想，2015年中國(guó)成人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示，社區(qū)糖尿病健康管理患者血糖控制率僅為37.7%[4]。

1.7 社區(qū)2型糖尿病健康管理意識(shí)分析

社區(qū)2型糖尿病健康管理意識(shí)是指從事糖尿病管理的醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)健康管理的態(tài)度及評(píng)價(jià)。

由于基層醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊，對(duì)基層糖尿病健康管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，在一定程度上忽視了對(duì)患者的健康教育問題，尤其是有關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和生活方式指導(dǎo)[26]。吳龍輝[27]等對(duì)上海金山區(qū)調(diào)查顯示，家庭醫(yī)師對(duì)有關(guān)糖尿病膳食和健康運(yùn)動(dòng)知識(shí)較為匱乏。同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度處于一般水平[28]，在全國(guó)東中西部8個(gè)省(市、自治區(qū))調(diào)查中，村醫(yī)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的滿意度為67.7%，對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常滿意的占比僅為12.4%，而對(duì)慢性病績(jī)效考核和發(fā)展前景不滿意狀況尤為突出[29]。另外，從患者層面來看，總體年齡偏大，文化程度較低，對(duì)糖尿病健康管理的認(rèn)知程度和接受能力差異較大。調(diào)查顯示，遼寧省糖尿病患者服務(wù)滿意度達(dá)到98.1%[30]，海南省滿意度為72.5%[31]。而山東省患者對(duì)于糖尿病控制措施的總體治療態(tài)度較好，90%以上的患者認(rèn)為社區(qū)糖尿病管理各項(xiàng)措施較為重要[32]。

2 對(duì)策及建議

以上分析提示：基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展2型糖尿病健康管理的各方面機(jī)會(huì)充分，已經(jīng)形成比較成熟的基層糖尿病管理規(guī)則體系，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)設(shè)備和人才等硬軟件建設(shè)較為薄弱，基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病管理勝任能力不足和健康教育不夠深入，糖尿病健康管理過程中出現(xiàn)醫(yī)防脫節(jié)，與指南要求存在較大差距，使得糖尿病規(guī)范化管理率、治療率及控制率仍處在較低水平。對(duì)此，提出以下對(duì)策建議。

2.1 建立支撐性硬軟件環(huán)境

各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定可行方案，通過財(cái)政和政策支持，逐步改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬軟件環(huán)境。一方面，要加大技術(shù)設(shè)備投入、保障藥品供應(yīng)、改善就醫(yī)環(huán)境等，提高診療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)效率，吸引更多患者到基層就診，提高糖尿病健康管理參與率。另一方面，應(yīng)著力提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，創(chuàng)新績(jī)效考核機(jī)制，合理調(diào)配基層醫(yī)務(wù)人員，緩解慢性病管理人員緊缺狀況。

2.2 構(gòu)建“醫(yī)防融合”的管理模式

“醫(yī)防融合”是深化醫(yī)改的一條重要措施，新冠疫情加快了“醫(yī)防融合”的步伐。而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基本醫(yī)療以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，是“醫(yī)防融合”一個(gè)重要的著力點(diǎn)和落腳點(diǎn)。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)糖尿病未診斷率高、治療率和控制率低等問題，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該在糖尿病規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，探索構(gòu)建“醫(yī)防融合”的糖尿病管理模式，完成目標(biāo)人群的糖尿病篩查、診斷、治療、分類干預(yù)、隨訪、用藥指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等一體化健康管理工作，推動(dòng)糖尿病防控新局面。

2.3 加強(qiáng)糖尿病管理規(guī)范化培訓(xùn)

基層醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”，在糖尿病防控中起到“把關(guān)”作用。面對(duì)糖尿病健康管理勝任力不足問題，開展系統(tǒng)化、規(guī)范化、持續(xù)化的糖尿病培訓(xùn)是關(guān)鍵。培訓(xùn)要充分利用現(xiàn)有科技，以解決患者實(shí)際需求為核心，從實(shí)用性技術(shù)開始，不斷地提升培訓(xùn)的精準(zhǔn)化、實(shí)效化，逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。同時(shí)開展基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病勝任能力考核，以提升健康管理服務(wù)質(zhì)量，提高患者的滿意度和配合度。

2.4 推廣自我管理健康教育

面對(duì)數(shù)量龐大的糖尿病患者，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還需推廣實(shí)施自我管理健康教育。針對(duì)不同的患者予以科學(xué)適宜的健康教育，提高健康意識(shí)，糾正并轉(zhuǎn)變其重治輕防的健康觀念。通過形式多樣的自我管理宣教活動(dòng)(如自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的自我預(yù)防等)，加強(qiáng)患者自我管理能力；同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬積極參加健康宣教活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)患者自我管理進(jìn)行有效監(jiān)督，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。