尹清華 ，趙紫晨 ，付 平

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科/腎臟病研究所，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000）

診斷學(xué)是一門從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，既是臨床醫(yī)學(xué)五年制的學(xué)生進入臨床階段學(xué)習(xí)的第一步，也是臨床各個分支亞專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科。診斷學(xué)內(nèi)容涉及疾病診斷的基礎(chǔ)理論知識、技能、思維，該階段是每位醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、實踐技能培養(yǎng)和形成的關(guān)鍵時期。診斷學(xué)的見習(xí)課程是診斷學(xué)教學(xué)的重要組成部分，見習(xí)課程的質(zhì)量對整個診斷學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量影響不容小覷。診斷學(xué)的教學(xué)目的是讓醫(yī)學(xué)生在本科階段掌握臨床診治的基本理論和操作技能，培養(yǎng)縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S能力，在今后的深造和發(fā)展中將這些基本理論和操作靈活運用，故其教學(xué)質(zhì)量對學(xué)生今后的臨床應(yīng)用能力發(fā)展至關(guān)重要。

1 臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 見習(xí)課程教學(xué)模式的現(xiàn)狀

根據(jù)石運瑩等[1]在2020年6月做的關(guān)于全國各醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及意見調(diào)查分析可見，很大比例的高校在診斷學(xué)見習(xí)課程中采取了多樣化的見習(xí)形式，較高比例的學(xué)校開展了小組見習(xí)、電教錄像、電子模擬教學(xué)、病案討論、床旁教學(xué)、實驗操作、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）、以臨床病例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（CBL）、以小組為單位的學(xué)習(xí)（TBL），而標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)開展的比例相對較低。我校在臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生的診斷學(xué)見習(xí)課程中安排了多樣化的學(xué)習(xí)方式，包括了上述提到的形式，但在實際教學(xué)過程中仍存在一些問題，需得到進一步改善。

1.1.1 TBL 由于傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)法（LBL）不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)能動性，培養(yǎng)主動獨立思考的能力和習(xí)慣，我們在教學(xué)過程中引入了TBL教學(xué)法。在此過程中，教師只是起引導(dǎo)和指導(dǎo)的作用，學(xué)生主動思考、主動提問、主動尋找答案，這種主動學(xué)習(xí)的過程大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和應(yīng)用知識的能力。但在TBL開展過程中，為了降低教學(xué)案例的重復(fù)性，保持其新穎性，對教學(xué)案例的需求較大，而完全符合教學(xué)目的的病案數(shù)量有限，且新教學(xué)案例的開發(fā)成本高，并不是任何一個臨床案例都能直接作為教學(xué)案例，在此過程中教師需要反復(fù)構(gòu)思、修改、潤色，難度較大[2]。

此外，該類教學(xué)模式強調(diào)學(xué)生的自主能動性，否則難以達(dá)到預(yù)期效果。學(xué)生之間由于性格、主動性的差異，對TBL教學(xué)的反饋可能會出現(xiàn)較大的差異。對于一些性格較為內(nèi)向、自學(xué)能力稍弱的學(xué)生來說，TBL教學(xué)形式可能就達(dá)不到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)[3]。另外，學(xué)生在忙于解決問題的過程中可能會忽略對知識整體性的學(xué)習(xí)，無法達(dá)到教學(xué)預(yù)期目的。

1.1.2 SP四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院很早就引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）作為診斷見習(xí)課教學(xué)模式之一。在SP實踐課中，SP以患者角度與學(xué)生一對一交流、指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生對患者的人文關(guān)懷能力，可以提高學(xué)生的問診、查體等臨床實踐技能和醫(yī)患溝通技巧，還可以解決真實患者數(shù)量不足、床旁見習(xí)課少導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降的問題。

該教學(xué)模式需要院校投入大量人力、物力、財力來培訓(xùn)非醫(yī)學(xué)背景的正常人或者患者成為SP，而在教學(xué)過程中SP需同時扮演患者、評估者、教師三重角色，對其個人能力要求比較高，SP預(yù)先知道問題與答案，這都與真正的患者有顯著差別，不能完全取代病房床旁實踐[4]。

此外，在SP對學(xué)生的教學(xué)中，尤其是問診、查體這些技巧性較強的條目里，可能會存在各SP某些主觀想法、個人理解的不同造成的對學(xué)生要求、考核標(biāo)準(zhǔn)不一。

1.1.3 小班化見習(xí)教學(xué) 小班化教學(xué)限定師生比以盡可能保證所有學(xué)生充分理解授課內(nèi)容，清楚觀摩教師的示教，大大增加學(xué)生的實踐機會及與帶教教師溝通交流的機會。然而小班化教學(xué)也可能會出現(xiàn)上述SP教學(xué)出現(xiàn)的問題，即各班帶教教師對于查體、問診等項目的主觀個人理解不一造成對學(xué)生要求不一，影響到學(xué)生該項能力的考核。另外，小班化教學(xué)較為考驗帶教教師的綜合能力，除教學(xué)能力外，教師對于課堂時間的分配是否合理、教學(xué)內(nèi)容是否結(jié)合教學(xué)大綱的要求和目的，都會對教學(xué)質(zhì)量有很大影響。

1.1.4 病房床旁見習(xí) 床旁見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在本科階段和患者真正接觸的開端，除印證學(xué)習(xí)到的理論知識和實踐基本臨床技能外，床旁見習(xí)還可以讓學(xué)生學(xué)會如何與患者交流、如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，這對其今后走上醫(yī)生的道路至關(guān)重要。但是在床旁見習(xí)的過程中，找到樂意作為教學(xué)示范對象的患者很不容易，除患者本身會有一些抗拒和不配合外，患者的主管醫(yī)生可能會擔(dān)心患者病情變化或者影響診療指標(biāo)考核[4]。另外，臨床的真實病例錯綜復(fù)雜，并非如書本所述，而且經(jīng)常涉及多學(xué)科知識，學(xué)生在見習(xí)過程中會對這些差異產(chǎn)生一些疑惑和不解。

1.2 見習(xí)課程帶教師資的現(xiàn)狀

教學(xué)醫(yī)院雖然教師隊伍人數(shù)眾多，但教學(xué)能力參差不齊，學(xué)院層面、教研室層面定時定點開展教學(xué)培訓(xùn)難度較大。同時，由于教師需要肩挑醫(yī)療、教學(xué)、科研多項工作，與醫(yī)療和科研相比，教學(xué)的業(yè)績考核難度相對較小，可能導(dǎo)致部分教師對于教學(xué)投入時間、精力不足，準(zhǔn)備不夠充分[5]。

此外，臨床醫(yī)師作為帶教教師，普遍存在的問題是對各自的專業(yè)領(lǐng)域熟悉，對其他系統(tǒng)熟悉程度相對不足，加之缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，可能對問診、查體等技能缺乏全面認(rèn)識和了解，尤其對聽診心臟、聽診呼吸音、心電圖這些較為專業(yè)的技能掌握不足，而這些都會直接影響教學(xué)效果。

2 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)診斷學(xué)見習(xí)課改革的新思路

對診斷學(xué)見習(xí)課的改革，其本質(zhì)是對教學(xué)進行一系列的改革，包括教學(xué)模式、教學(xué)方式、教師培訓(xùn)等多方面，進而全面提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。診斷學(xué)在教學(xué)改革后已經(jīng)從原來的傳統(tǒng)教學(xué)模式日漸向重實踐、多形式的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，只有創(chuàng)新、不斷發(fā)展進步的教學(xué)模式才能適應(yīng)新的發(fā)展。根據(jù)馬瑞等[6]進行的醫(yī)學(xué)生對臨床見習(xí)中診斷學(xué)新型教學(xué)模式認(rèn)識狀況的調(diào)查，可見不同的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該選取不同的教學(xué)模式。除以往對教學(xué)方式的改革外，還可以從課程安排、教學(xué)形式、考核方式、提高師資質(zhì)量等新方向來進行改革。

2.1 全面應(yīng)用多媒體教學(xué)

采用計算機輔助教學(xué)，可以用圖片、聲音、模擬動畫、視頻等多形式來展示普通教學(xué)難以講解清楚的知識點。另外，在模擬人、模擬機器上可以直接練習(xí)叩診、觸診、聽診的手法，可以解決真實患者體征不夠典型、不夠配合的問題。由于具有典型體征的現(xiàn)有真實患者數(shù)量不足，SP也不能完全取代有陽性癥狀和體征的患者，病例豐富的大型教學(xué)醫(yī)院可以利用大量儲備的臨床病例材料和影像資源，建立起信息化的標(biāo)準(zhǔn)病例資料庫，讓學(xué)生學(xué)習(xí)到病種齊全、病例信息完善的標(biāo)準(zhǔn)病例，便于學(xué)生迅速理解教學(xué)內(nèi)容[7]。

2.2 課程安排突出重點，強化實訓(xùn)

診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容多而雜，難度不一，如果全部都安排同樣的課時，可能會給學(xué)生造成抓不清重點、重難點講解及練習(xí)時間不足的問題。在改革過程中，教研室可以調(diào)查參考往屆學(xué)生對于診斷學(xué)重點、難點的把握，在今后的課程學(xué)時安排上根據(jù)內(nèi)容板塊的難度進行實習(xí)課時的增減，尤其是增加重難點部分的強化訓(xùn)練和實習(xí)課課時數(shù)。

2.3 改革教師隊伍，提高師資質(zhì)量

見習(xí)帶教是針對課堂講授內(nèi)容的復(fù)習(xí)和實踐，可以適當(dāng)增加一些中級職稱教師的比例，同時搭配不同年齡、不同院校教育背景的教師，這樣可以有利于學(xué)生感受多元化的教學(xué)方式和更多樣的臨床病例資料[1]。為提高青年教師的教學(xué)能力，鼓勵集體備課、新老教師交流心得，定期舉行示范教學(xué)活動，以老帶新，提高新教師的教學(xué)意識和教學(xué)能力，組建結(jié)構(gòu)合理、穩(wěn)定的教師梯隊。

臨床各科室應(yīng)該肩負(fù)起相應(yīng)的診斷學(xué)教學(xué)職責(zé)，加強對于臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育，提高年資較低的醫(yī)生的帶教業(yè)務(wù)能力，提高其帶教意識。

在每次見習(xí)課前，督促帶教教師明確教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)目的，從而降低見習(xí)課教學(xué)的隨機性，提高教學(xué)質(zhì)量[8]。見習(xí)帶教教師不僅要做好教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)備，還要合理安排見習(xí)課的時間，提前講清相關(guān)安排和注意事項，并在實施過程中及時引導(dǎo)和提出問題，然后進行糾正和總結(jié)分析[9]。

2.4 改革考核方式，強調(diào)實踐能力

期末“一錘定音”的考核方式有一定的偶然性，況且實習(xí)課大多分散在平時的教學(xué)之中，加大技能考核和過程考核的比例可以督促學(xué)生重視實踐技能訓(xùn)練等臨床基本能力的重視和學(xué)習(xí)。

3 結(jié)語

診斷學(xué)見習(xí)課對臨床醫(yī)學(xué)五年制的學(xué)生在臨床入門基礎(chǔ)技能的培養(yǎng)上和今后選擇亞專業(yè)的認(rèn)識上都有很重要的作用。因此，不斷改革以提高該課程的教學(xué)質(zhì)量是我們追求的目標(biāo)。在初步改革后，目前的診斷學(xué)見習(xí)課在教學(xué)模式、帶教師資、課程安排上相較以往都有顯著的成就，同時也存在一些不足。充分認(rèn)識和理解目前診斷學(xué)見習(xí)課教學(xué)的現(xiàn)狀，并在未來進一步從教學(xué)輔助手段、平衡課程安排、提高師資質(zhì)量、改變考核方式等方面加以改革，是非常有意義且有必要的。