黎躍華，王志東，金 鑫，王寶太，楊正安

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

隨著我國進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年病學(xué)科醫(yī)師的需求量迅速增大，培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人才迫在眉睫[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其在培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化過程中發(fā)揮著重要作用[3-5]。近年來，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院干四病區(qū)（老年外科）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning，CBL）應(yīng)用于規(guī)陪醫(yī)師帶教中，取得了良好的教學(xué)效果。在教學(xué)過程中，以案例為基礎(chǔ)，以問題為中心，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師良好的學(xué)習(xí)方法及臨床思維，提高了規(guī)陪醫(yī)師的臨床能力。

1 循證醫(yī)學(xué)在老年外科規(guī)培帶教中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。其核心是在醫(yī)療決策時(shí)，通過查閱各種臨床研究文獻(xiàn)，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識(shí)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐[6-7]。循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一的David Sackett教授把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出患者的最佳治療措施”[8]。

隨著科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步以及各種大數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用，循證醫(yī)學(xué)也迎來了蓬勃發(fā)展。在老年外科診療教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)主要有5個(gè)步驟：

（1）把患者的臨床問題轉(zhuǎn)換為可檢索的循證課題。

（2）有效檢索或?qū)ふ覇栴}的最可靠證據(jù)。

（3）對證據(jù)的真實(shí)性和臨床實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格分析和評價(jià)。

（4）將評價(jià)結(jié)果應(yīng)用于患者的具體問題，進(jìn)行臨床決策。

（5）對患者的治療效果進(jìn)行再評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

具體的教學(xué)案例如下：患者，男，78歲，因排便困難2月，腹痛腹脹1周入院。既往有高血壓、糖尿病病史十余年。遵照循證醫(yī)學(xué)理念向?qū)W生提出問題：如果診斷為腸梗阻需要進(jìn)一步做哪些檢查？當(dāng)給出腹部CT提示結(jié)腸脾區(qū)腸管壁增厚，近端腸管擴(kuò)張；腫瘤標(biāo)志物提示癌胚抗原160 ug/L，可以初步診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻。進(jìn)一步確診結(jié)腸惡性腫瘤是否需要行腸鏡檢查？術(shù)前準(zhǔn)備還需要做哪些檢查？查胸片提示左肺下葉感染，左側(cè)胸腔少量積液；心電圖提示心肌缺血；血常規(guī)提示輕度貧血，肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能及傳染病四項(xiàng)未見明顯異常；腸鏡提示距肛門80 cm處結(jié)腸增生性腫物；組織活檢提示結(jié)腸腺癌。根據(jù)這些檢查結(jié)果，可以診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻，需限期行手術(shù)治療。

結(jié)合此案例，可以提問學(xué)生結(jié)腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式及圍手術(shù)期需要注意的地方。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念還可以分析老年結(jié)腸癌的特點(diǎn)：患者多以不全性或完全性腸梗阻入院就診，還有部分患者因便血當(dāng)作痔瘡就診。就診時(shí)基礎(chǔ)疾病多，常合并糖尿病、心肺疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、慢性支氣管炎、肺氣腫等）。圍手術(shù)期處理時(shí)，需注意監(jiān)測血壓、血糖，防止肺部感染。通過講解此病例，培養(yǎng)學(xué)生重視循證醫(yī)學(xué)的思維和理念，注重多學(xué)科會(huì)診，積極治療相關(guān)基礎(chǔ)病，規(guī)范其臨床診療。

2 PBL教學(xué)模式在老年外科規(guī)培帶教中的應(yīng)用

PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。其在20世紀(jì)70年代由加拿大學(xué)者提出，后經(jīng)美國南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院推廣完善[9]。1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部）和西安醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)為西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部）把PBL教學(xué)模式引入中國內(nèi)地，并逐漸被國內(nèi)高等院校認(rèn)可[10]。

PBL教學(xué)法首先由教師根據(jù)教學(xué)大綱提出問題，學(xué)生通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，將各學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)有機(jī)整合，通過教師的指導(dǎo)，學(xué)生互相探究、討論、協(xié)作解決問題[11-13]。PBL教學(xué)模式發(fā)揮了問題對于學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。

例如，給出案例：患者，女，76歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高十余年，右足皮膚發(fā)黑1月入院。專科查體：右足腫脹，足背可見約8×6 cm大小皮膚發(fā)黑，質(zhì)硬，觸痛明顯，局部皮溫升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足趾末梢感覺減退。入院空腹血糖10.6 mmol/L。教師提前一周給出一個(gè)老年糖尿病足合并局部皮膚壞死的問題，讓學(xué)生提前查閱相關(guān)資料，再分組討論，然后找出解決問題的最佳方案。

本案例牽涉內(nèi)分泌、血管介入、創(chuàng)面修復(fù)等?？啤榻鉀Q此案例的糖尿病足問題，首先要積極控制血糖，血管外科行下肢動(dòng)脈造影解決下肢動(dòng)脈狹窄及閉塞問題，待右足血運(yùn)改善后行皮膚及皮下壞死組織清創(chuàng)，創(chuàng)面行游離皮膚移植修復(fù)。如果創(chuàng)面感染嚴(yán)重，右足背肌腱或骨外露，為保護(hù)足趾功能，還需要請燒傷整形科行游離皮瓣移植術(shù)。通過此典型案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特點(diǎn)，并采取綜合治療和多學(xué)科干預(yù)來改善及恢復(fù)老年人的健康。

3 CBL教學(xué)模式在老年外科規(guī)培帶教中的應(yīng)用

CBL即案例教學(xué)，其起源于美國哈佛大學(xué)，通常由教師提出典型的臨床案例，學(xué)生通過對案例的探究、分析、整理、總結(jié)來發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行學(xué)習(xí)[14-15]。在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過自己思考、分析、討論典型案例，加深對理論的理解，培養(yǎng)解決臨床實(shí)際問題的能力。

典型案例如下：患者，男，80歲，因上腹脹痛不適1周入院。外院電子胃鏡提示胃竇增生性腫物，組織活檢提示胃竇腺癌。入院行胸片提示兩肺慢支、肺氣腫，左側(cè)胸腔少量積液，心電圖提示急性下壁心肌梗死，血常規(guī)提示血紅蛋白8.2 g/L，心肌肌鈣蛋白4.23 ng/ml。通過這樣的典型案例，設(shè)計(jì)圍繞老年胃癌的診斷、術(shù)前評估、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期應(yīng)注意重要臟器的保護(hù)。

如何科學(xué)合理進(jìn)行術(shù)前評估，如本案例術(shù)前出現(xiàn)的腹痛有可能是心肌梗死引起的。從整體來看目前該老年胃癌患者該如何處理？哪個(gè)是對其生命威脅最大的疾??？哪些疾病需要優(yōu)先處理？在本案例中，通過教師的引導(dǎo)，協(xié)助學(xué)生聯(lián)系既往知識(shí)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料來解決這些問題。如通過冠脈造影行支架植入治療心肌梗死，術(shù)后抗凝并行胃癌術(shù)前化療防止腫瘤進(jìn)展，待3個(gè)月后限期行手術(shù)治療。

通過此典型臨床案例，加深了學(xué)生對腹痛、胃癌、心肌梗死等相關(guān)知識(shí)的理解和掌握，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率。

4 結(jié)語

在對老年外科規(guī)培醫(yī)師的帶教中，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將PBL模式和CBL模式相結(jié)合，激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師對老年外科的學(xué)習(xí)興趣，加深了對老年外科的認(rèn)知和理解，也提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床能力，達(dá)到了規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求。目前規(guī)培醫(yī)師作為三甲醫(yī)院尤其是大型教學(xué)醫(yī)院一線工作人員的重要組成部分，其臨床知識(shí)技能水平受到各大醫(yī)院廣泛關(guān)注和重視。因此，在教學(xué)中，選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師作為帶教教師，重點(diǎn)講授老年外科常見疾病及經(jīng)典疾病的診療，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師對老年外科的興趣，也明顯提高了老年外科的教學(xué)質(zhì)量。

隨著全球進(jìn)入老年型社會(huì)，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要更多新鮮血液的加入。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用PBL和CBL模式相結(jié)合的綜合教學(xué)法培養(yǎng)更多的老年醫(yī)學(xué)人才，為我國的健康老齡化社會(huì)貢獻(xiàn)力量。