陳思齊， 袁偉霞， 劉佩意， 伍 飛， 黃生兵，林 威， 黃偉康， 鐘楚妍， 袁世新， 王月云△

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，深圳 518028 2 南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510515 3 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，鄭州 450001

孕期抑郁是女性妊娠期最常見的精神健康問題。2021年一篇Meta分析顯示，中高收入國(guó)家(包含中國(guó))孕期抑郁癥患病率為24.2%(95%CI：21.2%～27.2%)[1]。孕期抑郁嚴(yán)重影響孕婦的身心健康，并進(jìn)一步影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局[2-5]。

早產(chǎn)是新生兒期最主要的疾病發(fā)病和死亡原因。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中有較多研究分析了孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為孕期抑郁為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[6-8]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相對(duì)較少且大部分研究樣本量較少，湖州市一項(xiàng)回顧性研究納入522例孕婦，結(jié)果提示孕期抑郁是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]?？紤]到孕期抑郁和早產(chǎn)均有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和影響因素，孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)系存在多種混雜因素的影響，需更多證據(jù)支持[1，10-12]。另外，不同人群孕期抑郁導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異尚未可知。進(jìn)一步明確不同人口特征孕婦早產(chǎn)的潛在危險(xiǎn)因素并加以針對(duì)性干預(yù)，對(duì)提高婦幼健康水平有重要意義。本研究以深圳地區(qū)部分孕婦人群為研究對(duì)象，分析孕期抑郁是否為發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分層分析不同人群中孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究樣本來(lái)源于2018年1月至2020年9月在深圳市進(jìn)行分娩的全部孕婦，信息資料來(lái)源于深圳市婦幼保健管理信息系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期有定期進(jìn)行婦產(chǎn)科體檢；②有完整的個(gè)人資料；③在孕中期進(jìn)行了抑郁篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前診斷有抑郁癥；②存在妊娠期合并癥(包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等)、心血管類疾病或代謝性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病。

1.2 資料收集和分組

在深圳市婦幼保健信息管理系統(tǒng)中收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料(懷孕時(shí)年齡、教育程度、戶口類型)、疾病史(月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史、其他疾病及藥物使用)、生活方式(孕期是否抽煙、喝酒)，其中納入對(duì)象孕期均無(wú)抽煙和飲酒情況。按懷孕時(shí)年齡分組為：低齡組(<20歲)、適齡組(20～歲)、高齡組(≥35歲)；按產(chǎn)次分組為：產(chǎn)次=0和產(chǎn)次≥1；教育程度分組為：初中及以下(包含文盲、小學(xué)、初中)、高中(包含高中、中專、技工)、大學(xué)(包含大專、本科)和碩士及以上；異常孕產(chǎn)史包括：人工流產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史和死胎。本研究通過深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 孕期抑郁與早產(chǎn)定義

所有研究對(duì)象在孕中期(孕13～27周)完成抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)。PHQ-9是評(píng)價(jià)抑郁癥狀及其嚴(yán)重程度的常用心理量表，包含9個(gè)抑郁癥狀自評(píng)條目，每個(gè)條目分別評(píng)0～3分，其中0分代表從未發(fā)生，1分代表有少數(shù)幾天發(fā)生，2分代表超過一半的天數(shù)發(fā)生，3分代表幾乎每天都發(fā)生，量表分?jǐn)?shù)越高表明抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13]，以5分作為篩查抑郁癥狀的臨界值，得分≥5分則判定為有不同程度的抑郁癥狀。既往研究顯示PHQ-9量表在圍產(chǎn)期抑郁篩查有較高的準(zhǔn)確性，工作曲線(ROC)下面積高達(dá)0.92(95%CI：0.88～0.96)，Cronbach’sα系數(shù)為0.89[14]。

根據(jù)《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南》，本研究將28周≤分娩孕周<37周定義為早產(chǎn)，分娩孕周≥37周定義為足月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 4.0.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。分類資料用例數(shù)(%)進(jìn)行描述性分析。首先采用χ2檢驗(yàn)分別比較孕期抑郁組和非抑郁組，早產(chǎn)兒和足月兒在一般人口學(xué)特征上的分布差異。利用多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析早產(chǎn)的影響因素，納入變量包括孕婦年齡、戶籍類型、教育程度、有無(wú)異常孕產(chǎn)史、產(chǎn)次、胎兒性別和孕期有無(wú)抑郁。進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)，采用兩種Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型，模型1不校正任何混雜因素，模型2校正孕婦年齡、教育程度、戶籍類型、產(chǎn)次、異常孕產(chǎn)史、胎兒性別。將研究對(duì)象按年齡、戶籍類型、教育程度、胎兒性別進(jìn)行分層分析，在多因素校正模型中對(duì)分層的因素不進(jìn)行校正。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況描述

研究對(duì)象按PHQ-9評(píng)分(<5分和≥5分)分為正常組7283例(95.5%)和孕期抑郁組343例(4.5%)。兩組研究對(duì)象的基本情況如表1所示。兩組研究對(duì)象在教育程度的分布和既往異常孕產(chǎn)史上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大學(xué)及以上學(xué)歷在抑郁組的占比較正常組高(P<0.01)，有異常孕產(chǎn)史在抑郁組中的占比較正常組低。正常組早產(chǎn)發(fā)生率為5.2%，抑郁組早產(chǎn)發(fā)生率為7.6%，差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)。

表1 孕期抑郁不同評(píng)分組間人口學(xué)特征[n(%)]Table 1 Demographic characteristics of groups with different depression score during pregnancy[n(%)]

2.2 早產(chǎn)影響因素分析

本研究中足月產(chǎn)孕婦有7222例(94.7%)，早產(chǎn)孕婦有404例(5.3%)。早產(chǎn)和足月孕婦的人口學(xué)特征如表2所示。早產(chǎn)孕婦在不同年齡組、不同戶籍、不同教育程度以及不同胎兒性別分組中存在差異。其中高齡組、暫住和流動(dòng)人群組、教育程度為初中及以下、胎兒為男性的孕婦在早產(chǎn)孕婦中占比較高。在多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型中，高齡(HR=1.46，95%CI：1.13～1.91)、流動(dòng)人群(HR=1.66，95%CI：1.00～2.75)和孕期抑郁(HR=1.58，95%CI：1.06～2.36)增加早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高中學(xué)歷(HR=0.74，95%CI：0.56～0.98)和大學(xué)學(xué)歷(HR=0.67，95%CI：0.52～0.88)相比初中及以下學(xué)歷孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低，胎兒為女性的孕婦(HR=0.76，95%CI：0.63～0.94)發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比胎兒為男性的低(表2)。

表2 早產(chǎn)孕婦與足月產(chǎn)孕婦人口學(xué)特征差異分析Table 2 Analysis of demographic characteristics of premature pregnant women and term pregnant women

2.3 孕期抑郁與早產(chǎn)

在早產(chǎn)的Cox回歸模型中，模型2的結(jié)果顯示，在校正了孕婦年齡、教育程度、戶籍類型、產(chǎn)次、異常孕產(chǎn)史、胎兒性別等因素后，孕期抑郁增加早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.57，95%CI：1.06～2.35)。對(duì)研究對(duì)象按孕婦年齡、戶籍類型、教育程度和胎兒性別分層分析發(fā)現(xiàn)，在<35歲孕婦、深圳戶籍、大學(xué)及以上學(xué)歷和胎兒為女性的孕婦中，孕期抑郁顯著增加早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但在其他分組未發(fā)現(xiàn)孕期抑郁增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(表3)。

表3 單因素及多因素Cox回歸分析孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)系Table 3 Univariate and multivariate Cox regression analysis on the correlation between maternal depression and preterm birth

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，孕期抑郁組早產(chǎn)發(fā)生率高于正常組，在校正了孕婦年齡、教育程度、戶籍類型、產(chǎn)次、異常孕產(chǎn)史、胎兒性別等混雜因素后，孕期抑郁仍可顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析顯示在<35歲、深圳戶籍、大學(xué)及以上學(xué)歷及胎兒為女性的研究對(duì)象中，孕期抑郁與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)更加顯著。

最近發(fā)表的一篇Meta分析與本研究結(jié)果一致，孕期抑郁可顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.56，95%CI：1.25～1.94)[15]。但其納入的文章多為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的研究，國(guó)內(nèi)的僅有1篇，且其結(jié)果為孕期抑郁對(duì)早產(chǎn)無(wú)顯著影響(OR=0.23，95%CI：0.03～1.90)[16]，結(jié)果不一致可能的原因?yàn)闃颖玖枯^低(642例)。國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的研究，如武漢市一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)孕期常見心理疾病(包括抑郁、焦慮)可顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[11]；湖州市吳萍萍等人和深圳市代小維等人采用通過Logistics回歸分析得到孕期抑郁是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9，17]。本研究采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型，考慮了早產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間因素，同樣證明了孕期抑郁顯著增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究采用抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)，以較低界值作為孕期抑郁的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這提示我們，即使是輕度的孕期抑郁狀態(tài)也可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)積極在孕期保健階段做好對(duì)孕婦心理健康篩查、積極引導(dǎo)、及時(shí)干預(yù)等工作，預(yù)防早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局事件的發(fā)生。

為了明確孕期抑郁與早產(chǎn)在不同人群中的關(guān)聯(lián)性，本研究進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，<35歲、深圳戶籍、大學(xué)及以上學(xué)歷、胎兒性別為女性的研究對(duì)象中，孕期抑郁與早產(chǎn)有更顯著的關(guān)聯(lián)。而事實(shí)上，在早產(chǎn)危險(xiǎn)因素分析模型中可見，這些亞組人群均為早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的分組。而在其他研究中也同樣發(fā)現(xiàn)，<35歲、高學(xué)歷、本地戶籍、胎兒為女性的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比較低[17-20]。低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群中抑郁與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)更顯著的可能原因?yàn)?，?duì)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，有更多其他的影響因素導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生，如高齡孕婦的早產(chǎn)更多歸因于生理因素，非本地戶籍人群和低文化水平人群的早產(chǎn)更多歸因于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。而對(duì)于低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群，由于不存在其他影響程度更大的因素，所以其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更多歸因于孕期抑郁狀態(tài)。既往文獻(xiàn)更加強(qiáng)調(diào)對(duì)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的心理保健[21-22]，而本研究結(jié)果提示我們，對(duì)于<35歲人群、深圳本地戶籍、大學(xué)及以上學(xué)歷、胎兒性別為女性等非早產(chǎn)高危人群來(lái)說(shuō)，及時(shí)做好孕期心理抑郁的預(yù)防和干預(yù)工作，能更有效地降低其早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為孕婦心理保健提供了新的思路。

孕期抑郁通過直接或間接等多種方式導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。一方面孕期抑郁會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸系的失調(diào)，從而刺激皮質(zhì)醇等多種應(yīng)激激素的釋放[23]。皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素會(huì)影響孕婦對(duì)胎兒在氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送，從而導(dǎo)致早產(chǎn)及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[24]。另一方面，孕期抑郁會(huì)破壞孕婦的免疫系統(tǒng)，增加胎兒感染的概率，進(jìn)一步增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[25]。而且，孕期抑郁會(huì)增加孕婦不良生活行為，如食欲不佳，睡眠質(zhì)量差，定期產(chǎn)檢和遵醫(yī)囑的意愿低等，從而導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

除孕期抑郁外，本研究還發(fā)現(xiàn)高齡、流動(dòng)人群是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，而高學(xué)歷和胎兒為女性的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較低。高齡產(chǎn)婦身體各項(xiàng)機(jī)能降低，妊娠所需激素分泌不足，子宮壁肌彈性降低，容易誘發(fā)早產(chǎn)；流動(dòng)人群生活流動(dòng)范圍大，定居時(shí)間短，基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用不足，對(duì)于一些孕期并發(fā)癥未能及時(shí)處理，容易導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生[26]；高學(xué)歷是降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素[20，27]，一方面，高學(xué)歷孕婦了解更多孕產(chǎn)保健知識(shí)，能采取更多正確的預(yù)防措施，另一方面，高學(xué)歷人群往往社會(huì)地位更高，可獲取的醫(yī)療資源更多，能及時(shí)處理妊娠中出現(xiàn)的不適癥狀，降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。既往文獻(xiàn)顯示，女性胎兒早產(chǎn)發(fā)生率低于男性，可能的原因是，腎素-血管緊張素系統(tǒng)在抑制炎癥和維持胎膜穩(wěn)定性上有重要作用，而不同性別胎兒的腎素-血管緊張素系統(tǒng)存在差異，從而導(dǎo)致男性胎兒發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高[28-29]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究?jī)H在孕中期評(píng)估孕婦的抑郁狀態(tài)，未能對(duì)孕婦進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估。這一局限性可能導(dǎo)致抑郁評(píng)估的錯(cuò)分情況，即一些在孕早期或者孕晚期出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，而未在孕中期出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的人群被錯(cuò)分組(但這種錯(cuò)分屬于無(wú)差異錯(cuò)分，即在早產(chǎn)兒和足月兒均衡出現(xiàn))，低估了早產(chǎn)與抑郁的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。因此，孕期抑郁對(duì)早產(chǎn)的不利影響程度可能更為嚴(yán)重。其次，本研究仍然存在潛在混雜因素的影響，由于數(shù)據(jù)來(lái)源于信息登記系統(tǒng)，早產(chǎn)史、妊娠合并癥等混雜信息缺失，在探究孕期抑郁和早產(chǎn)關(guān)聯(lián)性的時(shí)候未考慮這些混雜因素的影響，可能低估了抑郁對(duì)早產(chǎn)的影響。但本研究從人群特征的角度出發(fā)，重點(diǎn)探究抑郁與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)的孕婦的人群特征，為實(shí)現(xiàn)更有針對(duì)性更有效率的孕婦心理保健提供了科學(xué)依據(jù)。

孕期抑郁狀態(tài)是早產(chǎn)發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。妊娠期是女性抑郁的高發(fā)期，而早產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒也都有諸多的健康危害，因此，十分有必要將孕期抑郁的篩查納入常規(guī)產(chǎn)檢流程。其次，對(duì)于非高齡、本地戶籍、較高學(xué)歷、胎兒為女性等非早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，抑郁和早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性更加顯著，應(yīng)更加重視其孕期心理保健，加強(qiáng)對(duì)孕期抑郁的防控，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，消除和緩解抑郁情緒，有助于降低早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。