韓 杰，張 鵬，斯 焱，朱江偉，李 鐘，畢夢(mèng)娜，張上上，陳經(jīng)勇，馬士輝

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的老年患者骨折類(lèi)型之一， 有研究顯示依照AO （Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen）/美 國(guó) 骨 科 創(chuàng) 傷 協(xié) 會(huì) （the Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型，股骨粗隆間骨折患者多為31-A3 型和31-A2 型不穩(wěn)定骨折[1]。如果對(duì)股骨粗隆骨折患者進(jìn)行非手術(shù)治療，需要長(zhǎng)期臥床制動(dòng)休息，容易導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生[2]。 臨床中對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)治療，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和出血量，提高生存質(zhì)量[3]。其中動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）干預(yù)屬常見(jiàn)的髓外固定術(shù)，股骨近端防旋股骨近端髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定術(shù)則是常見(jiàn)的髓內(nèi)固定術(shù)[4]。 DHS 作為治療股骨粗隆部骨折常見(jiàn)方案，通過(guò)可滑動(dòng)股骨頸螺釘負(fù)重后骨折端移動(dòng)產(chǎn)生嵌壓使骨折端自體穩(wěn)定，在穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用效果更佳[5]。而PFNA 固定手術(shù)時(shí)間短，設(shè)計(jì)切口小，軟組織損傷少，術(shù)中失血量小，是近年來(lái)臨床中廣泛推廣應(yīng)用的治療股骨粗隆間骨折手術(shù)的方案[6]。 但有報(bào)道指出該手術(shù)方案無(wú)法實(shí)現(xiàn)理想療效，部分患者圍手術(shù)期可能出現(xiàn)隱性失血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，可能錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)甚至影響患者治療質(zhì)量[7]。 因此筆者回顧性收集四川省骨科醫(yī)院2019 年12 月至2021 年1 月收治的93 例符合標(biāo)準(zhǔn)的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，分析不同干預(yù)方案患者隱性失血發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年12 月至2021 年1 月收治的93 例股骨粗隆間骨折患者，其中男性50 例，女性43 例；年齡50 ～82 歲，平均年齡64.4 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.68）；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型3 例，Ⅱ型48 例，Ⅲ型39 例，Ⅳ型3例；致傷原因摔傷63 例，交通事故傷23 例，其他7 例。依照治療方案不同分為DHS 組和PFNA 組。 DHS 組47例，其中男性25 例，女性22 例；年齡51 ～80 歲，平均年齡63.9 歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.56 歲）；ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型2 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型1 例；致傷原因摔傷33 例，交通事故傷11 例，其他3 例。 PFNA 組46 例，其中男性25 例，女性21 例；年齡50 ～82 歲，平均年齡64.2 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.54 歲）；ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合Ⅰ型1 例，Ⅱ型23 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型2 例；致傷原因摔傷30 例，交通事故傷12 例，其他4 例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新編實(shí)用骨科學(xué)》[8]中股骨粗隆間骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并最終確診； ②年齡≥18 歲；③低能量損傷或非多發(fā)性創(chuàng)傷致??； ④術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L，無(wú)血液系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高能量沖擊致粉碎性骨折；②合并肝、腎功能異常；③隨訪(fǎng)資料不全；④合并嚴(yán)重糖尿病等全身性疾病；⑤術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量＞2 000 mL。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

DHS 內(nèi)固定術(shù)：患者行全身麻醉，取仰臥位；牽引復(fù)位骨折組織，選擇大腿外側(cè)，牽引復(fù)位骨折端，逐層切開(kāi)上段部位切口，顯露骨折組織，在C 型臂X 射線(xiàn)機(jī)透視下可見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意， 牽引復(fù)位，緩慢置入PHS， 從大粗隆組織近端緩慢置入拉力螺釘，固定骨折塊，在C 型臂透視機(jī)輔助下觀(guān)察復(fù)位情況，復(fù)位滿(mǎn)意后放置引流管，并縫合創(chuàng)口。

PFNA 內(nèi)固定術(shù)：患者行全身麻醉，臀部下側(cè)放軟墊，取仰臥位，確保臀部和病床間夾角維持20°；牽引復(fù)位骨折端， 在C 型臂X 射線(xiàn)機(jī)透視下可見(jiàn)骨折端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意，逐層切開(kāi)股骨大粗隆，切口位于大粗隆頂端2 cm 處，逐層切開(kāi)，顯露大粗隆頂點(diǎn)，并置入導(dǎo)引針，沿導(dǎo)引針開(kāi)口拓口，必要時(shí)予以軟鉆擴(kuò)髓，將髓腔組織打開(kāi)，并將導(dǎo)引針置入。觀(guān)察導(dǎo)引針?lè)轿唬コ_(kāi)口器，置入軟鉆擴(kuò)髓[9]。 對(duì)股骨大粗隆、近端髓腔組織行擴(kuò)髓，將PFNA 主釘（GA4Z，長(zhǎng)度170 mm，直徑9 mm。 山東威高骨科材料股份有限公司，中國(guó)）置入[10]。 拔出導(dǎo)針，在C 型臂X 射線(xiàn)機(jī)輔助下打入導(dǎo)針保證側(cè)位在股骨頸正中位置，正位在股骨頭中線(xiàn)偏下，順導(dǎo)針將螺旋刀片打入并進(jìn)行鎖定，再緩慢置入封釘，沖洗并放置引流后縫合切口。

兩組患者術(shù)后均使用低分子肝素鈣及頭孢呋辛鈉等藥物進(jìn)行干預(yù)治療， 預(yù)防深靜脈血栓形成和感染，并依照患者病情及時(shí)調(diào)整用藥種類(lèi)和用藥量。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前及術(shù)后第3 天時(shí)采集患者空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)S-280 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其白細(xì)胞（white blood cells，WBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞（red blood cells，RBC）計(jì)數(shù)、Hb 血常規(guī)指標(biāo)、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）、尿素（Urea）等肝腎功指標(biāo)。

1.2.3 失血量測(cè)量

參照文獻(xiàn)[11]方案計(jì)算并記錄患者圍術(shù)期失血量包括總失血量、隱性失血量、顯性失血量。術(shù)前血容量（perioperative blood volume，PBV）= k1×體質(zhì)量（kg） ＋k2× 身高（m） ＋k3（男性k1 = 0.032 2，k2 = 0.366 9，k3=0.604 1；女性為0.033 1、0.356 1、0.183 3）。

根據(jù)患者隱性失血量的多少將其分為2 組，即隱性失血量≥500 mL 組和隱性失血量＜500 mL組。記錄PFNA 組不同隱性失血量患者的股骨髓腔直徑與PFNA 直徑比值，測(cè)量方式：根據(jù)患者術(shù)后第1天的CT 掃描結(jié)果測(cè)量其正側(cè)位的影像學(xué)圖片上PFNA 漏斗起始部到終止部的長(zhǎng)度及股骨干峽部層面的股骨髓腔直徑和PFNA 直徑，并計(jì)算各個(gè)層面的股骨髓腔直徑與PFNA 直徑的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用LSD-t 檢驗(yàn)，通過(guò)Logistics 回歸分析影響隱性失血量的危險(xiǎn)因素，通過(guò)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析失血量與不同層面股骨髓腔直徑與PFNA 直徑比值相關(guān)性。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3 天血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

術(shù)后第3 天2 組患者血中WBC、CCr、ALT、AST、Urea 均明顯升高，RBC、Hb 均明顯降低， 且PFNA 組患者血中RBC、Hb 水平明顯低于DHS 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后第3 天血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果Tab.1 Comparison of blood routine test results between preoperational and on the third day after operation

2.2 術(shù)后不同患者隱性失血量分析

DHS 組隱性失血量為（581.43±38.93）mL，PFNA組隱性失血量為（577.49±40.95）mL，兩組隱性失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。PFNA 組隱性失血量≥500 mL 組25 例， 平均隱性失血量為 （700.44±49.58）mL；而隱性失血量＜500 mL 組21 例，平均隱性失血量為（433.12±51.02）mL。

續(xù)表1Continued Tab.1

隱性失血量≥500 mL 組患者股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均明顯高于隱性失血量＜500 mL 組（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同隱性失血量的兩組患者股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值比較Tab.2 Comparison of ratio of femoral marrow cavity diameter/PFNA diameter between occult blood loss groups

2.3 PFNA 組患者隱性出血量與股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值的相關(guān)性分析

股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值與隱性失血量的相關(guān)性Tab. 3 Correlation between ratio of femoral marrow cavity diameter/PFNA diameter and occult blood loss

2.4 隱性失血量的影響因素分析

股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值是影響患者隱性失血量的獨(dú)立性影響因素，且均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 隱性失血量危險(xiǎn)因素分析Tab.4 Analysis of risk factors for occult blood loss

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，應(yīng)激或失血會(huì)引起體內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)血量不足，導(dǎo)致循環(huán)功能受損，降低機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致患者術(shù)后感染率增加。 隱性出血量加大導(dǎo)致供氧不足，機(jī)體正常代謝受損，引起骨折斷端和皮膚切口愈合緩慢[12]。 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量等可有效對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷縫合效果評(píng)價(jià)，雖然其可有效反映手術(shù)操作誘發(fā)的創(chuàng)傷水平，但對(duì)圍術(shù)期整體創(chuàng)傷情況，特別是失血情況的評(píng)估價(jià)值不足[13]。 一線(xiàn)臨床實(shí)踐中，由于缺乏圍術(shù)期的系統(tǒng)性管理，導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)隱性出血而未引起重視，導(dǎo)致患者處理和判斷不及時(shí)，并可能誘發(fā)患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致威脅患者生命[14，15]。

內(nèi)固定手術(shù)方案對(duì)股骨粗隆間骨折患者的治療多伴隨隱性失血，PFNA 內(nèi)固定手術(shù)雖然切口相對(duì)較小，但是由于術(shù)中需要開(kāi)放髓腔、擴(kuò)髓、植入髓內(nèi)針等操作，容易導(dǎo)致髓內(nèi)組織創(chuàng)面大，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)皮下組織的徹底止血， 導(dǎo)致組織間隙中出現(xiàn)局部血液滲透，從而增加圍術(shù)期隱性失血量[16～18]。 筆者研究分析患者股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值與患者手術(shù)治療時(shí)的隱性失血量關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)， 隱性失血量≥500 mL組患者股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均明顯高于＜500 mL 組，且股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑/PFMA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關(guān)關(guān)系。 股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值越小，股骨髓腔與PFNA 匹配度更高，釘置入后固定更為穩(wěn)定，可盡可能避免出現(xiàn)骨折端微動(dòng)，降低患者骨折出血[19]。 此外，股骨近端髓內(nèi)釘匹配程度高，加速PFNA 漏斗部向股骨近端擴(kuò)孔松質(zhì)骨床壓緊， 且股骨髓腔直徑/PFNA直徑比值越小、 匹配度較高可有效防止血液流入組織，降低隱性出血量[20]。 筆者研究結(jié)果指出，主治醫(yī)師需要準(zhǔn)確評(píng)估和分析患者股骨粗隆骨折隱性失血情況，對(duì)高?；颊咭M(jìn)行更深入的研究分析，積極進(jìn)行監(jiān)測(cè)以預(yù)防隱性出血的發(fā)生，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述可以得出，股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關(guān)關(guān)系。但筆者研究尚存在一定的局限性， 并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)研究分析，需要今后繼續(xù)進(jìn)行深入開(kāi)展。