牟北平 ,代宇軒，周國偉，于洪瑞，張 沫，覃向藍(lán)*

（1.廣東韓妃整形外科醫(yī)院，廣東 廣州，510030；2.珠海九龍醫(yī)院，廣東 珠海，510000）

臀部做為承接腰腿美學(xué)單位的重要組成部分，越來越受到整形醫(yī)生和求美者的關(guān)注，根據(jù)美國整形協(xié)會(huì)的年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2019年度），隆臀手術(shù)增加了90.3%，手術(shù)量位居所有整形手術(shù)第6位[1]。隨著隆臀手術(shù)的增加，對(duì)于臀部的美學(xué)認(rèn)識(shí)及美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)逐漸形成共識(shí)，整形醫(yī)生基于其自身的比例創(chuàng)造了比如黃金腰臀比、4個(gè)凹陷（骶窩、臀溝、臀下皺襞、臀外側(cè)凹陷）美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等，而常見的隆臀方法有假體隆臀、自體脂肪填充隆臀、透明質(zhì)酸填充隆臀、自體組織瓣隆臀及聯(lián)合手術(shù)方式。其中假體隆臀的手術(shù)經(jīng)歷經(jīng)40多年的發(fā)展，手術(shù)方式已經(jīng)逐漸走向成熟。臀部熟悉的解剖是手術(shù)成功地基石，術(shù)前臀部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為隆臀手術(shù)指明了方向，假體及植入層次是保證手術(shù)成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，本文將對(duì)臀部的美學(xué)及假體隆臀術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1.臀部解剖及美學(xué)研究

1.1 臀部的解剖

臀部輪廓是臀大肌和臀部皮下脂肪的在體表的投影，臀大肌起自髖骨外面和骶骨背面，纖維斜向外下，覆蓋大轉(zhuǎn)子，止于股骨的臀肌粗隆，靈長(zhǎng)類均具有發(fā)達(dá)肥厚的臀大肌，這與下肢固定時(shí)伸直軀干并防止軀干前傾以維持身體平衡有關(guān)[2]。與臀部美學(xué)相關(guān)的體表解剖標(biāo)志有骶窩、髂后上棘、臀外側(cè)凹陷、臀下皺襞等，髂后上棘是臀部的上邊界，是假體植入手術(shù)切口設(shè)計(jì)的參考之一；髂后上棘在骶骨部形成左右兩個(gè)明顯的凹陷，這兩個(gè)凹陷是由髂后上棘、多裂肌、腰骶筋膜、和臀大肌的附著點(diǎn)匯合形成的，此凹陷是美觀臀部的解剖特征[3]，骶窩與骶尾在體表投影構(gòu)成的三角形是假體隆臀中是中間邊界的參考線，稱骶尾三角；另一個(gè)重要的解剖標(biāo)志是橫向大轉(zhuǎn)子形成的凹陷，即臀外側(cè)區(qū)凹陷，它是大腿臀部的肌肉止于大轉(zhuǎn)子形成，包括臀中肌、股肌外側(cè)肌、股方肌和臀大肌。臀下皺襞是臀部的下緣，由從股骨和骨盆通過肌肉間筋膜到皮膚的厚筋膜植入而成，即深淺兩層筋膜融合的終點(diǎn)處；臀下垂與臀部筋膜有關(guān)，臀下皺襞的破壞或臀筋膜的松弛均可引起臀下垂，前者與臀下過度吸脂有關(guān)，后者多是衰老引起。假體隆臀中可能引起損傷的神經(jīng)血管有臀上血管、臀下血管及坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀上神經(jīng)，臀上神經(jīng)與臀上動(dòng)靜脈伴行，出梨狀肌上孔，走形于臀中肌與臀小肌之。臀下神經(jīng)與臀下動(dòng)靜脈相伴行，由梨狀肌下孔穿出，支配臀大肌。坐骨神經(jīng)多數(shù)以一主干經(jīng)梨狀肌下孔穿出后在臀大肌深面經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)降至股后部，在剝離臀大肌下腔隙時(shí)，都可能造成損傷[4-5]。

1.2 臀部美學(xué)

臀部作為女性的第二性征之一，飽滿圓潤(rùn)的臀部為女性形體美學(xué)的標(biāo)志。對(duì)于臀部的審美，不同的種族、文化及地域下的人們對(duì)臀部的審美也不同。具體表現(xiàn)在三個(gè)方面，分別是臀部大小、臀部側(cè)面豐滿度及大腿側(cè)面豐滿度，分類如下：（1）高加索人，臀部豐滿，但不是特別大，臀部側(cè)面圓潤(rùn)豐滿，大腿側(cè)面不豐滿；（2）西班牙人，臀部及臀部外側(cè)非常豐滿，大腿外側(cè)略豐滿；（3）非洲裔美國人，臀部盡可能豐滿，臀部外側(cè)和大腿外側(cè)豐滿；（4）亞洲人，小到中等大小的臀部，但臀部形態(tài)良好，臀部外側(cè)和大腿外側(cè)不豐滿[6-7]，早期的整形醫(yī)生沒有建立起臀部美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，即簡(jiǎn)單進(jìn)行臀部的增大，并不能適應(yīng)所有人種，總的來說臀部美學(xué)有三個(gè)決定性的因素：腰臀比、體重指數(shù)（BMI）、曲線美這一理念受到了整形醫(yī)生的整體認(rèn)同[6]；腰臀比是評(píng)價(jià)女性身體形態(tài)美學(xué)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，盡管臀部美學(xué)存在部分差異，但一項(xiàng)超越種族與時(shí)間的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)腰臀比為0.7被世人廣為推崇，被視為黃金比例，上世紀(jì)90年代初，Singh等[7]研究報(bào)告了腰圍/臀圍的比值是影響女性形體美學(xué)的重要因素之一；D Singh[8]的另一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，無論腰臀比（WHR）的大小如何，印度尼西亞和非裔美國人都不會(huì)認(rèn)為超重體重具有吸引力和健康性，他們認(rèn)為女性擁有正常體重指數(shù)（BMI）是形體吸引力和健康性的前提，雖然沒有直接的研究數(shù)據(jù)證明臀部輪廓與BMI的聯(lián)系，但BMI是身體輪廓的吸引力的重要指標(biāo)之一，而反映身體輪廓的腰臀比是女性形體吸引力的重要構(gòu)成[9]，臀部的曲線美指的是臀部與腰、腿的銜接流暢，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)有“四個(gè)凹陷”，垂直比例50:50等。臀部起自髂后上棘，向下延伸于臀外側(cè)形成兩個(gè)明顯的凹陷，這兩個(gè)凹陷是腰臀過渡區(qū)，此凹陷是臀部美觀的解剖特征，手術(shù)過程中應(yīng)予以加強(qiáng)輪廓[3]。臀下皺襞的長(zhǎng)度對(duì)美觀的臀部起著至關(guān)重要的作用，較長(zhǎng)的臀下皺襞呈現(xiàn)出一種衰老、下垂、皮膚松弛的形態(tài)，相比之下，較短的臀下皺襞則呈現(xiàn)出一種豐滿圓潤(rùn)，健康年輕的形態(tài)[10]。骶窩、臀外側(cè)凹陷、臀溝及較短的臀下皺襞構(gòu)成“”所謂的“四個(gè)凹陷”，Wendy W的一項(xiàng)989人（男：507 女482）的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，女性最吸引人臀部的最突點(diǎn)位于臀部的中點(diǎn)（45.1%的受訪者），即50：50 垂直比例[11]。

2 假體隆臀術(shù)的研究進(jìn)展

假體隆臀手術(shù)最早可以追溯到1969年，Bartels等[12]人首次描述了將乳房假體放置于臀肌上方重建單側(cè)臀部發(fā)育不全的手術(shù)。此后相繼報(bào)道了應(yīng)用乳房假體進(jìn)行臀部美容的案例，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 假體選擇

假體隆臀術(shù)經(jīng)過40多年的不斷改進(jìn)，其假體已經(jīng)由最初的胸部假體改進(jìn)為各種型號(hào)及類型的臀部假體，有對(duì)應(yīng)的形狀上的圓型、解剖型假體，高度不同的低凸、中凸、高凸假體，以及光面或者毛面假體。首先，假體直徑的選擇需要通過臀大肌底部的寬度來決定；其次還要考慮到患者皮膚的松弛度，進(jìn)而來決定假體的體積；最后再通過患者臀部形態(tài)來選擇合適形狀的假體，個(gè)性化設(shè)計(jì)出符合患者需求的假體。2006年Mendieta CG等[13]提出了系統(tǒng)全面的臀部分型體系，分為A型，V型，圓型及方型四種類別，術(shù)者需要根據(jù)患者不同的臀部分型來選擇對(duì)應(yīng)的假體及手術(shù)方案。方型臀部患者的患者在進(jìn)行臀下吸脂時(shí)要尤為注意，臀下脂肪對(duì)臀部起到支撐的作用，過度抽吸之后會(huì)引起臀下垂，現(xiàn)在研制的臀部硅膠假體也避免滲漏和破裂的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

2.2 手術(shù)適應(yīng)癥及假體置入層次

假體隆臀術(shù)是一種持久有效的改善患者形體的手術(shù)方式，尤其適用于自體脂肪缺乏的女性，臀部假體能夠提供足夠的支撐力，效果顯著。而自體脂肪移植臀部往往需要多次填充才能達(dá)到假體隆臀的效果，并且會(huì)隨著患者的體重及年齡變化發(fā)生較大的改變。在確定手術(shù)適應(yīng)癥之后，術(shù)前需要評(píng)估患者臀部的3個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)：體積、形狀和皮膚松弛度，以求為患者做出理想的臀部形態(tài)[16]。

2.2.1 皮下置入 在假體隆臀術(shù)發(fā)展初期，將假體置入皮下組織中，手術(shù)雖然簡(jiǎn)單易行，但后期出現(xiàn)了大量的并發(fā)癥；例如假體移位、兩側(cè)不對(duì)稱和包膜攣縮等，主要是因?yàn)榇诵g(shù)式破壞了皮膚與深筋膜之間的連接韌帶，假體固定不牢靠，皮膚因假體壓迫而松弛，部分患者呈現(xiàn)出“蘑菇臀”樣外觀。除此之外，一旦出現(xiàn)切口愈合不良，極易引起假體感染，最終不得不取出假體，遺留皮膚松弛下垂等問題，所以此術(shù)式現(xiàn)已基本棄用[17-18]。

2.2.2 臀肌筋膜下置入 De la Pena 發(fā)明了臀肌筋膜下平面假體植入技術(shù)，將假體放置于臀大肌筋膜與臀大肌之間，值得注意的是此腔隙并不像胸大肌筋膜那樣易于剝離，而是有很多韌帶連接在筋膜上，需用電刀仔細(xì)分離，耗時(shí)較長(zhǎng)。此腔隙有足夠大的空間容納假體，但軟組織覆蓋不足，邊緣可觸及假體，此外，假體容量過大也會(huì)發(fā)生假體下垂的現(xiàn)象[19]。

2.2.3 臀大肌內(nèi)置入 臀大肌內(nèi)置入是目前的主流術(shù)式，肌內(nèi)平面被認(rèn)為是假體隆臀最佳解剖平面[20]，在切開臀大肌筋膜的基礎(chǔ)上，向臀大肌深部分離至少3cm，臀大肌平均厚度4-6cm，該深度有足夠的組織厚度保護(hù)假體和防止深層肌肉下神經(jīng)血管損傷,然后使用專有的擴(kuò)張工具和手指鈍性剝離假體腔隙，盡量使用手指剝離，可防止神經(jīng)血管損傷，同時(shí)有助于判斷剝離腔隙淺層肌肉厚度的均一性，腔隙剝離完成后需仔細(xì)止血，之后置入假體，該區(qū)域的臀大肌厚度為植入物提供了良好的覆蓋和保護(hù)，同時(shí)由于臀大肌的保護(hù)，極少有損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。剝離相同厚度的肌瓣可以使患者臀部的外觀更自然，而且可以避免因分離過深而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，或者分離過淺導(dǎo)致臀部外觀的不平整。缺點(diǎn)是肌肉層次容易出血，兩側(cè)剝離厚度不易掌握，術(shù)中注意止血，避免出現(xiàn)血腫[23-25]。

2.2.4 臀大肌下置入 將假體置于臀大肌下層次，此腔隙是人體內(nèi)的天然解剖腔隙，易于分離，但由于該層次毗鄰坐骨神經(jīng)，有引發(fā)坐骨神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，且此腔隙大小有限，不足以容納較大的假體，適用于臀部上極欠飽滿者[26]。

3 聯(lián)合臀部成形術(shù)

優(yōu)美的S型身體曲線不單純依靠臀部的突出，同時(shí)需要胸部，腰部以及腿部的完美銜接，這就意味著要想達(dá)到好的隆臀效果，同時(shí)需要對(duì)臀上或者腿部脂肪進(jìn)行抽吸，同時(shí)對(duì)臀外側(cè)凹陷者進(jìn)行脂肪移植，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果[27-29]。術(shù)前要對(duì)患者吸脂區(qū)域和假體置入?yún)^(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，在坐位和站立位情況下均進(jìn)行測(cè)量和標(biāo)記。關(guān)于臀部脂肪移植共有413名整形外科醫(yī)生報(bào)告了64例與臀部脂肪移植有關(guān)的死亡病例，其中13例是在15年間由臀部脂肪注射引起的死亡，在哥倫比亞10年期間有9例死亡記錄[30]。而臀部皮下脂肪層注射脂肪可大大減少脂肪栓塞的發(fā)生率[31-34]。筆者建議將假體置于臀大肌肌內(nèi)，然后在皮下組織內(nèi)注射脂肪，不僅安全還可以避免假體邊緣顯形。

4 術(shù)后并發(fā)癥及技術(shù)要點(diǎn)

4.1 切口裂開

目前國內(nèi)仍有部分醫(yī)生采用臀間溝切口，其主要原因是術(shù)后切口遺留疤痕比較隱蔽。臀下皺襞切口已極少有人采用，此切口雖然造作方便，但術(shù)后切口裂開的發(fā)生率仍高達(dá)30%[35-38]。Oranges CM等[34]最新研究報(bào)道了假體隆臀術(shù)后切口裂開的發(fā)生率約為8.1%。導(dǎo)致切口愈合不良的主要原因有切口長(zhǎng)時(shí)間磨損，置入假體后局部張力過大，局部血供不足等原因。預(yù)防措施主要是使用無創(chuàng)拉鉤避免切口過度磨損，術(shù)中保持切口濕潤(rùn)；避免選擇過大的假體，充分減張肌肉及筋膜切口；術(shù)后可結(jié)合烤燈局部照射切口部，促進(jìn)血液循環(huán)。

4.2 血清腫

有學(xué)者研究表明，肌肉內(nèi)置入假體術(shù)后發(fā)生血清腫的概率為4.4%[29]。少量血清腫可通過引流促進(jìn)其吸收，大量血清腫則需及時(shí)切開引流，對(duì)假體腔隙進(jìn)行抗生素沖洗，避免引發(fā)感染。Horn G等[38]研究并隨訪了50例臀大肌內(nèi)放置硅膠假體的臀部整形患者，發(fā)現(xiàn)毛面假體更容易引發(fā)血清腫，同時(shí)建議使用光面假體，以避免對(duì)肌壁的摩擦。

4.3 感染

研究表明假體隆臀術(shù)后感染的發(fā)生率為3.2%[29,39]，感染的最終結(jié)果往往是手術(shù)失敗，需要取出假體，清理腔隙，抗感染治療，后期二次手術(shù)。盡管術(shù)中使用碘伏紗布覆蓋肛門部位，術(shù)后仍然發(fā)生感染，其主要原因?yàn)楦刂芨浇鄬?duì)污染，存在一些糞便菌，加上術(shù)后護(hù)理不到位，易引起切口感染，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)術(shù)區(qū)感染。

4.4 假體移位

臀部假體移位是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，主要是假體向下移位或向外側(cè)疝出,這與臀部的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，外側(cè)和下部為假體腔隙的薄弱點(diǎn)，假體移位的發(fā)生率與切口裂開發(fā)生率相似，大約在在1.5%-30%[40],絕大多數(shù)整形醫(yī)生認(rèn)為這與植入物的大小和類型相關(guān)，較大的假體需要更強(qiáng)的力量去限制它，這導(dǎo)致更大的損傷，同時(shí)，較大的假體組織張力更大；但另一項(xiàng)臨床研究顯示假體移位和假體植入的層次有關(guān)，假體置入層次越淺，提供給假體的活動(dòng)空間越大，假體移位的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，相對(duì)于筋膜下、臀大肌下層次，臀大肌內(nèi)層次的假體移位發(fā)生率更低[41]。

4.5 包膜攣縮

Jose Abel等[42]在一項(xiàng)臀部筋膜下假體植入隆臀的臨床研究中，包膜攣縮的發(fā)生率為3.5%（Becker 3 級(jí)和4級(jí)），Jose Abel 認(rèn)為Becker 1 級(jí)和2級(jí)包膜攣縮無需手術(shù)治療;與Jose Abel持有相同態(tài)度的是Douglas M，他認(rèn)為包膜攣縮最可能的原因是假體周圍感染所致，包膜攣縮通常表現(xiàn)為臀部僵硬和假體活動(dòng)度差，若患者不能耐受，則可行包膜切除術(shù)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)存在感染跡象，應(yīng)取出假體[43]。

4.6 其他

包括假體翻修、取出、不對(duì)稱、旋轉(zhuǎn)破裂，以及坐骨神經(jīng)癥狀，急慢性疼痛，疤痕等。

5 展望

假體隆臀術(shù)有其自身的優(yōu)勢(shì)：一次手術(shù)即可達(dá)到患者的期望標(biāo)準(zhǔn)，無需多次手術(shù)；尤其適用于自體脂肪缺乏的患者；此外臀部形態(tài)維持長(zhǎng)久，不會(huì)隨年齡體重變化而發(fā)生大的改變。但假體隆臀術(shù)所存在的并發(fā)癥也不容忽視，需要進(jìn)一步研究。最后筆者建議進(jìn)行聯(lián)合臀部整形，充分利用自身脂肪及假體的優(yōu)勢(shì)，共同打造出完美的臀部形態(tài)。