肖志萍

脛腓骨骨折是臨床常見的四肢骨折類型，骨折內(nèi)固定術(shù)是目前治療脛腓骨骨折常用的手術(shù)方式，然而臨床上不少病人由于術(shù)后疼痛而長期臥床，導(dǎo)致病人術(shù)后容易出現(xiàn)壓瘡或靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。此外，長時間制動會導(dǎo)致病人下肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動障礙，從而影響病人術(shù)后康復(fù)[2]。研究指出，術(shù)后盡早指導(dǎo)病人進行功能鍛煉將有助于改善病人關(guān)節(jié)活動障礙，促進病人術(shù)后康復(fù)[3]。然而，病人功能鍛煉效果與其鍛煉依從性密切相關(guān)，提高病人鍛煉依從性將有助于促進病人術(shù)后康復(fù)[4]。健康宣教通過向病人講解功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容可提升病人鍛煉意識，有助于提升功能鍛煉依從性[5]。但傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容較抽象，不利于病人掌握相關(guān)知識要點，影響宣教效果。圖譜法健康宣教是一種簡單、形象、生動的健康教育工具，而圖譜法能將抽象疾病知識以圖形的形式展示，從而易于病人理解及學(xué)習(xí)[6]。因此，本研究將圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)應(yīng)用于脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)病人功能鍛煉中，并獲得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月—2020年12月選取80例脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)影像檢查確診為新鮮骨折；②年齡<80歲；③具有正常溝通交流能力；④對本研究知情同意。排除標準：①有心腦血管疾病史；②合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭；③合并惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；④合并嚴重意識或智力障礙；⑤合并血管神經(jīng)嚴重損傷；⑥合并活動性感染；⑦合并多發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折。采用隨機雙盲法將病人分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組男20例，女20例；年齡20～78(48.25±5.45)歲，病程1～7(3.85±0.48)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.98～28.25(24.58±4.23)kg/m2；合并癥為高血壓18例，糖尿病12例；文化程度為初中或以下14例，高中/中專16例，?？苹蛞陨?0例。對照組男18例，女22例；年齡21～78(48.78±5.70)歲，病程1～7(3.80±0.46)d；BMI為18.78～28.46(24.89±4.29)kg/m2；合并癥為高血壓16例，糖尿病14例；文化程度為初中或以下16例，高中/中專15例，?？苹蛞陨?例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期行常規(guī)健康指導(dǎo)。術(shù)后第3天責(zé)任護士為病人進行康復(fù)運動示范，并鼓勵病人下床活動，同時給予病人飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及日常生活指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。在病人手術(shù)前1 d，將康復(fù)鍛煉圖譜發(fā)放給病人，為病人講解圖譜中的重點內(nèi)容，術(shù)后指導(dǎo)病人結(jié)合圖譜進行康復(fù)鍛煉。①設(shè)計康復(fù)鍛煉圖譜：圖譜的設(shè)計由本科室的專業(yè)護理人員完成，康復(fù)師逐一做康復(fù)鍛煉的動作，護理人員將動作拍照保存，繪制成圖譜，用簡單易懂的語言解釋每個動作。本圖譜共有12張，詳細介紹了功能鍛煉、疼痛干預(yù)、并發(fā)癥處理等護理內(nèi)容。②術(shù)后第1天：使用2張圖譜進行教育，圖譜內(nèi)容是病人術(shù)后活動的方法。輕度床上活動，活動時患肢內(nèi)收內(nèi)屈位。床下活動，由家屬協(xié)助讓病人在床旁簡單運動。飲食指導(dǎo)，使病人補充充足的營養(yǎng)。③術(shù)后第2天、第3天：主要內(nèi)容是功能鍛煉，需要使用到8張圖譜，主要內(nèi)容為足趾屈伸運動(每次5～10 s，每日50～100次)、踝泵鍛煉(每次50下，每日3次)、股四頭肌舒縮運動(每次20下，每日3次)、臀大肌收縮運動(每次20下，每日3次)、小腿肌肉收縮及放松運動(每次6 min,每日3次或4次)、腰背肌鍛煉(每次6 min, 每日3次或4次)、直抬腿運動(每次5 min，每日3次或4次)、膝關(guān)節(jié)彎曲伸直等。每張圖譜詳細展示了每項功能鍛煉的要點、注意事項、鍛煉頻次等。④術(shù)后1周：重點在于預(yù)防術(shù)后感染以及消腫治療，共使用2張圖譜。圖譜中介紹維持脛腓骨功能位的方法，抬高患肢高于水平10 cm，促進血液回流，這種方式可以有效地預(yù)防患肢術(shù)后疼痛感及腫脹[7]。指導(dǎo)病人反復(fù)交替進行脛腓骨肌肉屈伸運動，促使肌肉能有效收縮及放松。⑤術(shù)后6周：如果病人的骨折愈合狀況良好，則要將內(nèi)固定去除，之后引導(dǎo)病人進行雙拐負重運動和脛腓骨全面運動，鍛煉的項目包括反復(fù)10次脛腓骨背伸牽拉、反復(fù)10次脛腓骨內(nèi)翻牽拉至極限。⑥術(shù)后7～10周：以病人的骨折愈合效果為基礎(chǔ)，對病人進行純粹負重功能鍛煉指導(dǎo)。讓病人抬起健側(cè)下肢，進行單腳站立，此時重心在病人患側(cè)足上，反復(fù)重復(fù)10次。同時，在本次訓(xùn)練過程中需要積極鼓勵病人參與各種活動和鍛煉，堅持循序漸進、適當(dāng)適度原則。

1.3 觀察指標 比較兩組病人功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能及術(shù)后康復(fù)情況。①功能鍛煉認知：應(yīng)用本院自行設(shè)計的“脛腓骨功能鍛煉知識知曉量表”進行評價，量表從功能鍛煉內(nèi)容、功能鍛煉禁忌證、功能鍛煉好處、功能鍛煉可能遇到的不適及處理方法等方面評價，共包含10個條目，采用1～4分4級評分法，總分為10～40分，量表經(jīng)2名骨科專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，信度系數(shù)為0.839，提示量表信效度理想。②功能鍛煉依從：采用自行設(shè)計的“病人鍛煉依從性量表”進行評價，從病人鍛煉規(guī)范性、鍛煉時間、鍛煉強度3個方面評定，包含10個條目，采用1～4分4級評分法，總分為10～40分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.877，信度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。③自我效能：應(yīng)用一般自我效能量表[8]進行評價，共10個條目，每個條目根據(jù)效能程度依次計1～4分，所有條目相加獲得總分，即10～40分，得分越高表明自我效能越理想。④預(yù)后情況：記錄兩組病人術(shù)后72 h視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、Barthel指數(shù)、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間。VAS評分為0～10分，得分越高提示病人疼痛感越明顯。Barthel指數(shù)總分0～100分，評分越高提示病人日常生活能力越好。⑤并發(fā)癥：包括壓瘡、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥滿意度：應(yīng)用住院病人滿意度調(diào)查問卷[9]進行評價，問卷從住院環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)護理、健康宣教等方面進行評價，采用百分制評分，評分越高說明病人滿意度越高。

1.4 評價方法 責(zé)任護士在病人術(shù)后第1天及術(shù)后第5天以問卷調(diào)查的形式記錄兩組病人功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能情況、Barthel指數(shù)，問卷填寫前向病人講解相關(guān)問卷填寫方法及注意事項，病人知曉后發(fā)放問卷，現(xiàn)場填寫完畢后回收問卷，本次共發(fā)放問卷80份，有效回收80份，有效回收率為100%。病人術(shù)后72 h疼痛評分由責(zé)任護士于病人麻醉蘇醒后每隔12 h采用VAS量表測量1次，共測量6次取平均值。病人并發(fā)癥、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間則通過查看病人病歷獲取。病人滿意度評分于病人出院當(dāng)天由責(zé)任護士指導(dǎo)病人填寫，填寫完畢后當(dāng)場回收，共發(fā)出問卷80份，有效回收80份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能評分比較 單位：分

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人預(yù)后效果及滿意度評分比較

3 討論

3.1 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人功能鍛煉認知水平及功能鍛煉依從性 脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人由于長時間制動會導(dǎo)致下肢血流減慢及回流不暢，從而引起下肢靜脈血栓及腫脹[8]。術(shù)后指導(dǎo)脛腓骨骨折病人進行肢體功能鍛煉有助促進淋巴液回流及血液循環(huán)，從而減輕肢體腫脹及疼痛，改善下肢功能，促進病人術(shù)后盡快康復(fù)[1]。然而臨床上不少病人對功能鍛煉目的及意義缺乏基本認知，導(dǎo)致病人術(shù)后參與功能鍛煉的意識較差，影響病人功能鍛煉依從性及效果[10]。術(shù)后鼓勵病人積極配合康復(fù)鍛煉，對提高病人鍛煉依從性與主動性、促進病人康復(fù)有積極意義。有研究顯示，健康教育是提高病人功能鍛煉認知及依從性的有效舉措[11]，然而傳統(tǒng)健康教育模式是由護士對病人進行口頭宣教，受病人文化程度及記憶力的影響，導(dǎo)致病人并不能有效掌握鍛煉知識，導(dǎo)致病人鍛煉依從性較差[12]。本研究為了提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉依從性，采用圖譜法對病人實施康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人功能鍛煉認知評分、功能鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)，研究結(jié)果與高春錦[13]對膝關(guān)節(jié)骨折病人實施圖譜法功能鍛煉指導(dǎo)獲得的效果一致。這是因為圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)通過將肢體功能鍛煉的知識整理成冊，護理人員將手冊發(fā)放給病人和家屬，用清晰直觀的圖片將肢體功能鍛煉的內(nèi)容展示出來，降低了病人理解康復(fù)鍛煉知識的難度，并且病人可以反復(fù)查看，有效避免了遺忘和遺漏等問題，使病人更好地掌握了康復(fù)鍛煉的各種技巧和方法，提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性[14-15]。

3.2 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后自我效能 自我效能是指病人為了維持自身健康而采取的各種技能，個體自我效能水平越高越有利于病人采取積極的方式應(yīng)對疾病。研究指出，自我效能水平可影響病人參與功能鍛煉的信心，使病人能堅持康復(fù)鍛煉，促進患肢康復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我效能水平明顯高于對照組(P<0.05)，說明圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人功能鍛煉的信心。這是因為圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)中，護理人員將每一幅圖片的內(nèi)容都用簡單的語言進行描述和說明，可以幫助病人更有效地提取有用信息，降低病人對功能鍛煉相關(guān)知識的理解難度，使病人能更好地掌握功能鍛煉的技巧，增強病人參與功能鍛煉的信心[17]。另外，圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)以直觀的形式向病人呈現(xiàn)功能鍛煉相關(guān)技巧，增強了病人參與康復(fù)鍛煉的信心，激發(fā)病人參與功能鍛煉的動機，有助于病人更好地構(gòu)建正確的認知，使病人能以積極的方式面對康復(fù)鍛煉過程中遇到的壓力及困難，增強病人康復(fù)信心，有助于病人自我效能的提升[18]。

3.3 圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)可改善脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人預(yù)后 骨折病人術(shù)后早期功能鍛煉與骨折愈合有密切的關(guān)系，然而大多數(shù)骨折病人由于懼怕疼痛及對鍛煉技巧缺乏認知而導(dǎo)致其拒絕早期鍛煉[19]。本研究為了更好地促進脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，圍術(shù)期采用圖譜法對病人進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人Barthel指數(shù)及滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組病人術(shù)后72 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組病人術(shù)后首次下床活動時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。究其原因，圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)有助于病人更好地掌握康復(fù)鍛煉技巧，促使病人盡早開展功能鍛煉，而功能鍛煉能促進病人下肢血液循環(huán)，減輕病人術(shù)后疼痛感，有助于病人科學(xué)有效地進行功能鍛煉，從而促進病人術(shù)后康復(fù)，改善病人預(yù)后[20]。

4 小結(jié)

圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)有助于提升脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)病人自我效能水平，進而提升病人對功能鍛煉的認知水平及鍛煉依從性，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后，提升病人護理滿意度。然而脛腓骨骨折愈合時間較長，本研究并沒有對病人進行遠期隨訪，關(guān)于圖譜法康復(fù)鍛煉指導(dǎo)對脛腓骨骨折病人遠期預(yù)后是否產(chǎn)生影響，在日后研究中需要進一步探討。