馬丹珍，酒曉盈

吞咽功能障礙是重度顱腦損傷病人常見的一種并發(fā)癥，常導(dǎo)致病人無法吞咽食物，易引起病人胃內(nèi)容物反流、嗆咳，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。臨床上可采用冰刺激對重度顱腦損傷病人吞咽障礙實施干預(yù)，通過對口唇、舌面、頜下、前后腭弓、軟腭、舌根以及咽后壁等部位進(jìn)行冰刺激，以提高口腔黏膜的敏感度及反射能力，改善病人吞咽功能[2]。但重度顱腦損傷吞咽障礙病人口腔肌群由于失用發(fā)生了一定程度的萎縮，而冰刺激無法鍛煉相關(guān)肌群，因此效果有限[3]。吞咽體操可通過鍛煉口腔肌群，提高吞咽協(xié)調(diào)性及靈活性，與冰刺激聯(lián)合應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可能效果更好?；诖耍狙芯刻接懲萄鼠w操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年9月收治的101例重度顱腦損傷吞咽障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)洼田飲水試驗評估為吞咽障礙[5]；③經(jīng)治療病人生命體征正常，意識清楚；④口腔、咽部、消化道生理結(jié)構(gòu)正常；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②感覺性失語者；③合并其他重要臟器損害者；④依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對照組50例與觀察組51例。對照組男29例，女21例；年齡30～80(57.24±11.46)歲；損傷至入院時間4～90(46.81±12.35)d；吞咽障礙程度為輕度16例，中度23例，重度11例。觀察組男28例，女23例；年齡30～80(58.51±11.77)歲；損傷至入院時間4～90(47.26±12.66)d；吞咽障礙程度為輕度15例，中度26例，重度10例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均予以常規(guī)護(hù)理，包括指導(dǎo)病人臥床休息，定時為病人翻身，監(jiān)測生命體征，給予病人營養(yǎng)支持及鼻胃管護(hù)理等。

1.2.1 對照組 予以冰刺激，具體方法如下：病人取半坐臥位或健側(cè)臥位，醫(yī)護(hù)人員使用冰凍的濕紗布棒輕輕刺激病人口唇、舌面、頜下、前后腭弓、軟腭、舌根以及咽后壁等部位，每次3 min，每日2次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以吞咽體操。①深呼吸運(yùn)動：提高肩膀的同時深吸一口氣，停頓2～3 s后緩慢從嘴巴呼氣。②頸部傾斜運(yùn)動：首先將頸部分別向左、右傾斜，回歸正位后，再分別向上、向下點頭，之后向左、向右各轉(zhuǎn)1圈。③肩部運(yùn)動：緩慢抬起肩膀后立即放下。④臉頰運(yùn)動：分別將左、右兩側(cè)臉頰鼓起后恢復(fù)原位，之后同時鼓起兩側(cè)臉頰，用雙手?jǐn)D掉口腔內(nèi)空氣。⑤舌頭運(yùn)動：將舌頭分別向左、右兩側(cè)伸出、縮回，然后用舌頭由左至右緩慢舔嘴唇1周。⑥發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)病人按照PA、PA、PA—TA、TA、TA—KA、KA、KA—LA、LA、LA的順序發(fā)音。⑦吸吮訓(xùn)練：指導(dǎo)病人使用吸管進(jìn)行吸吮動作訓(xùn)練。以上每個動作重復(fù)2次，每日2次，于早晚各訓(xùn)練1次。兩組病人持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組病人吞咽療效、生活質(zhì)量及吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 吞咽療效 干預(yù)后1個月采用洼田飲水試驗評估兩組病人吞咽功能。洼田飲水試驗按照病人飲水所需時間及嗆咳程度將吞咽障礙分為5級。療效評價[6]：痊愈為吞咽功能正常為Ⅰ級，且吞咽分級提高2～3級；顯效為吞咽障礙明顯改善，且吞咽分級提高2級，但未達(dá)到Ⅰ級；有效為吞咽障礙有所改善，且吞咽分級提高1級；無效為干預(yù)前后吞咽障礙無變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)后1個月采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOF)[7]評估兩組病人生活質(zhì)量，該量表包括吞咽癥狀(70分)、心理負(fù)擔(dān)(25分)、進(jìn)食時間(25分)、食欲(10分)、食物選擇(10分)、語言交流(10分)、進(jìn)食恐懼(20分)、社會交往(25分)、疲勞和睡眠(25分)9個維度，總分為44～220分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 干預(yù)期間觀察兩組病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人吞咽療效比較 單位：例(%)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表3 兩組病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

顱腦損傷后的吞咽障礙主要是由于腦干束、大腦皮質(zhì)、舌咽、舌下以及迷走神經(jīng)等損傷引起，表現(xiàn)為舌肌萎縮、咽反射消失、吞咽困難等[8-10]。目前改善重度顱腦損傷吞咽障礙可采用冰刺激的干預(yù)方式，其通過對口腔各部位進(jìn)行觸覺及溫度刺激，可增加感覺輸入，強(qiáng)化咽反射，改善吞咽功能，但吞咽障礙病人往往發(fā)生舌肌萎縮，而冰刺激對此改善不佳[11-13]。吞咽體操通過進(jìn)行頭頸、口舌等一系列訓(xùn)練可促進(jìn)病人咽部肌肉恢復(fù)，加強(qiáng)吞咽肌群運(yùn)動功能控制[14-15]，可能有助于改善重度顱腦損傷吞咽障礙病人的吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人總有效率為92.16%(47/51)，明顯高于對照組的76.00%(P<0.05)，與高志玲等[16]的研究結(jié)果“聯(lián)用組吞咽總有效率(91.11%)高于對照組的70.83%(P<0.05)”相似，說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善吞咽功能?？赡艿脑蚴潜碳な抢帽鶅鰸窦啿及舸碳げ∪丝诖?、舌面、軟腭、舌根及咽后壁等特定部位，可提高機(jī)體吞咽反射敏感度，同時刺激咽部血管可改善口咽部局部血液循環(huán)，緩解吞咽肌肉緊張度，進(jìn)而改善吞咽功能。吞咽體操通過進(jìn)行頭部、頸部、肩部、口腔、舌頭等部位規(guī)律訓(xùn)練，可促進(jìn)病人吞咽相關(guān)肌群協(xié)同運(yùn)動，增強(qiáng)肌力，提高其協(xié)調(diào)性，同時吸吮等運(yùn)動可間接向大腦神經(jīng)輸入信號，有利于建立吞咽反射，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后，觀察組病人SWAL-QOF各維度及總分高于對照組(P<0.05)，說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善病人生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴峭萄鼠w操聯(lián)合冰刺激可持續(xù)向大腦神經(jīng)輸入刺激信號，可促使重度顱腦損傷病人病灶周圍神經(jīng)末梢連接神經(jīng)元，建立新的反饋通路，促進(jìn)中樞神經(jīng)恢復(fù)，改善吞咽功能[17]，加強(qiáng)食物攝入，有利于病人病情快速改善，提高其生活質(zhì)量。原娟等[18]研究也指出，冰刺激可加強(qiáng)咽腭部敏感性，增強(qiáng)吞咽反射，加速重建吞咽通路，改善吞咽障礙癥狀，提高生活質(zhì)量。

發(fā)生吞咽障礙時，由于病人進(jìn)食過程受阻或吞咽食物時強(qiáng)烈的梗阻感等可引起病人出現(xiàn)進(jìn)食或飲水嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致病人出現(xiàn)吸入性肺炎[19-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%(2/51)，低于對照組的18.00%(P<0.05)。說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴峭萄鼠w操聯(lián)合冰刺激既可加強(qiáng)病人咀嚼肌和口輪匝肌的協(xié)同運(yùn)動，促進(jìn)吞咽啟動，又可以增加喉返、舌咽反射作用，使氣道關(guān)閉，同時避免舌肌失用性萎縮，從而最大限度地改善病人吞咽功能，減少病人進(jìn)食過程中的阻力，預(yù)防嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善吞咽功能，降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量，為今后重度顱腦損傷病人吞咽障礙的改善提供臨床依據(jù)。同時，本研究中納入樣本量較少，研究干預(yù)時間較短，在之后的研究中可擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時間進(jìn)行進(jìn)一步研究。