吳 鋒 曾于恒

(廈門市中醫(yī)院肛腸科，福建 廈門 361009)

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感的一種功能性腸病[1]。北京、西安、天津等地的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，便秘的發(fā)病率高達4.3%～16.0%[2]。發(fā)達國家便秘的患病率更是高達20%[3]。便秘嚴重影響了患者的生理、心理狀況和生活質(zhì)量[4]。其發(fā)病機制尚未不完全清楚，累及全身多個系統(tǒng)、多個器官。長期便秘不僅會誘發(fā)肛門直腸疾病、心腦血管疾病，增加癌變的風險，而且還可以影響患者的精神心理健康，降低生活的質(zhì)量。中醫(yī)對便秘的認識歷史悠久，功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“后不利”“大便難”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認為肝郁脾虛導(dǎo)致脾胃運化功能失常、大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)是便秘的關(guān)鍵病機，其病變部位在大腸，發(fā)病主要與肝膽的疏泄、脾胃的升清降濁及腎的溫煦、主司二便的功能失調(diào)密切相關(guān)。筆者耕耘便秘門診數(shù)年，基于“肝與大腸相通”的理論，從肝論治功能性便秘，取得了顯著的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 理論來源與闡釋

五臟別通理論首載于明代醫(yī)家李梴所著的《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》，其在《五臟穿鑿論》中曰: “心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”[5]。根據(jù)“肝與大腸相通”這一理論，他提出了具體的治法，即“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”，但并未詳盡闡述其機制?！端貑枴そ饏T真言論》云：“人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽”。臟腑之間的關(guān)系一般認為是陰陽表里關(guān)系，它們通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，如肝與膽相表里，肺與大腸相表里。這種通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系的臟腑相通比較容易理解，但要如何理解“肝與大腸相通”呢？筆者試從生理與病理2方面進行闡述。

1.1 肝與大腸生理上密切相關(guān)

1.1.1 陰陽五行相關(guān) 肝為臟屬陰，主升；大腸為腑屬陽，主降。陰升陽降，升降相因，自然之性也。肺為辛金，大腸為庚金，同秉金氣。肝屬木，木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過散；木為火中之溫氣，金性收斂，溫之以火氣，則金不過收?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰: “脾胃大腸小腸……通于土氣”，且《傷寒論》陽明病提綱證曰: “陽明之為病，胃家實是也”，都表明了大腸具有土性。大腸五行屬金，兼具土性，土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕。大腸土性得木氣疏泄，加之大腸金氣本具沉降之性，使腸中糟粕、肝中濁氣有節(jié)制地排出；大腸金氣收斂之性又可制約肝之木氣，可防止肝氣疏泄太過。肝氣疏泄有度，則樞機調(diào)和，血氣暢行，大腸傳導(dǎo)通暢，糟粕才能順利排出。肝氣郁滯可使全身氣機失調(diào)，導(dǎo)致胃氣不降，則糞便在大腸中停留時間過長，手陽明大腸經(jīng)行燥金之令而使糞便干結(jié)[6]。反過來說，肝的氣機調(diào)暢則大腸腑氣通降有常，從而完成肝與大腸的相通。

1.1.2 臟腑相關(guān) 肝為風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統(tǒng)一之體。大腸為“傳道之官”，上經(jīng)闌門與小腸相接，下連魄門，主傳化糟粕與主津。肝主藏血，大腸主津，而津血同源互生，從這個角度也可以說肝與大腸相通。《素問·五臟別論》云:“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。宋代楊士瀛《仁齋直指方論·大便秘澀方論》曰:“大腸與肺為表里，大腸者，諸氣之道路關(guān)焉”。諸臟腑之濁氣可由大腸轉(zhuǎn)輸至魄門排出。肝與膽相表里，然而膽雖屬六腑，卻為奇恒之府，其藏精氣而不瀉也，無法為肝泄?jié)釟?，故肝需要另尋泄?jié)岬耐ǖ?。胃氣的通降，實際上囊括了大腸對糟粕的排泄作用。大腸可降泄肝之濁氣，而且其末端魄門有“五臟使”之稱，促使大腸成為肝借道泄?jié)岬摹皞骰?，所以可以說“肝寄腑于大腸”[6]。

1.1.3 經(jīng)絡(luò)相關(guān) 經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，溝通上下內(nèi)外，感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)，是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分?！鹅`樞·經(jīng)脈》中關(guān)于十二經(jīng)脈的循行，原文中記載:“肝足厥陰之脈……上踝八寸，交出太陰之后……與督脈會于巔……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”“大腸手陽明之脈……出合谷兩骨之間……絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。足厥陰肝經(jīng)通過肺間接與手陽明大腸經(jīng)相通。董氏奇穴傳人楊維杰先生認為臟腑別通實乃氣化相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來[7]?！鹅`樞·根結(jié)》曰: “太陽為開，陽明為闔……太陰為開，厥陰為闔”，其理論從嶄新的角度闡釋了肝與大腸相通的機制，即氣機的開闔升降。陽明主陽氣內(nèi)行下達，厥陰主涵藏陰血上升，故手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為闔，二者相配，使人體之內(nèi)的氣血運行暢通無阻。

1.1.4 肝與大腸生理上相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 現(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)，肝臟和腸道2個器官在胚胎時期具有同源性，均起源于前腸，而腸道相關(guān)淋巴細胞的前體起源于發(fā)育中的肝臟。從血液循環(huán)上來說，從腸道來源的血液在進入體循環(huán)前必須通過門靜脈先流經(jīng)肝臟，而肝臟的血供約80%來自門靜脈。從免疫調(diào)節(jié)上而言，一方面，肝內(nèi)存在多種免疫細胞，它還能合成參與免疫反應(yīng)重要的急性期蛋白，其獨特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得它在機體免疫反應(yīng)中發(fā)揮了重要作用，具有調(diào)節(jié)腸道淋巴細胞的作用[9]；另一方面，腸道的免疫反應(yīng)通過釋放大量的促炎細胞因子，由門靜脈進入肝臟。在消化吸收方面，經(jīng)大腸重吸收進入門靜脈的營養(yǎng)物質(zhì)可在肝臟內(nèi)進行加工，轉(zhuǎn)化為人體可以利用的物質(zhì)，同時可對有害物質(zhì)進行解毒處理，例如隨膽汁排入腸道的藥物，一部分可以在大腸中被重吸收后經(jīng)門靜脈返回肝臟[10]。

1.2 肝與大腸病理上相互影響

1.2.1 肝病及大腸 肝氣疏泄失常，可以影響大腸的開闔排濁功能。黃元御《四圣心源·便堅根原》云: “蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行”[11]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩? “厥陰司天，風淫所勝……溏泄瘕”。《傷寒論》云: “傷寒先厥，后發(fā)熱而利者……見厥復(fù)利”“下利至甚，厥不止者，死”。厥陰肝厥熱勝負可使大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)大便溏泄或秘結(jié)。肝主筋，痔乃筋脈，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“脾土一虛，肺金失養(yǎng)，則肝木寡畏，風邪乘虛下流，輕則腸風下血，重則變?yōu)橹搪?。肝失疏泄日久可?dǎo)致大腸的結(jié)構(gòu)和位置發(fā)生改變，出現(xiàn)痔瘡、脫肛等。

1.2.2 大腸病及肝 大腸的病變可導(dǎo)致肝氣的失調(diào)。《素問·至真要大論》記載: “陽明司天，燥淫所勝……左胠脅痛……病本于肝……陽明之勝……左胠脅痛……外發(fā)頹疝；陽明之復(fù)……病生肋脅……善太息，腹脹而泄……甚則入肝”。說明陽明大腸的病變可導(dǎo)致肝的諸多生理功能發(fā)生異常，大腸病氣侵襲肝經(jīng)則“脅肋疼痛”和“發(fā)頹疝”，影響肝氣的疏泄則可“善太息”。大腸的開闔排濁功能失常，腑氣不通，則會反過來導(dǎo)致肝氣郁滯，無法正常行使疏泄的功能。

1.2.3 肝與大腸病理上相互影響的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 腸道細菌的過度生長與失調(diào)會導(dǎo)致腸道受損和免疫狀態(tài)改變，細菌代謝產(chǎn)物可通過門靜脈到達肝臟，被特異性受體(Toll受體、TLR等)識別，激活免疫系統(tǒng)并導(dǎo)致促炎反應(yīng)[12]。細菌代謝產(chǎn)物對免疫細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞)的刺激，會增加屏障功能的障礙，致使肝臟疾病的進一步發(fā)展[13]。細菌性肝膿腫以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌,而這2種細菌均為腸源性細菌[14]。大腸癌的患者最易發(fā)生肝臟的轉(zhuǎn)移，結(jié)、直腸癌患者中有60%～70%會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其主要是通過門靜脈系統(tǒng)以血行播散的方式向肝臟轉(zhuǎn)移[15]。有實驗研究[16,17]表明，NAFLD大鼠及肝硬變大鼠模型中維持腸道屏障功能的Occludin 蛋白表達減少，提示存在腸道損傷。由此可知，肝臟的功能發(fā)生障礙時，可導(dǎo)致大腸發(fā)生相應(yīng)的病變，而大腸疾病也可導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)相應(yīng)的病變。

2 驗案舉隅

陳某，女，48歲。2020年8月13日于筆者便秘門診處初診，排便困難5年余。5年來糞便堅如羊屎，每天2～3次，每次量少，排便費時費力，排便不盡感，嚴重時需使用“開塞露”灌腸或口服“刺激性瀉劑”方可排便，伴脘腹脹滿，情志不舒，善太息，食欲差，臉頰多發(fā)黃褐斑。經(jīng)中西醫(yī)多方治療，效果不佳。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細弦。中醫(yī)辨證：肝郁氣滯，腑氣不降。治則：舒肝理氣，降胃通腑，潤腸通便。處方:柴胡12 g,枳殼10 g,香附10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,郁金10 g,厚樸10 g,白術(shù)30 g，白芍10 g，苦杏仁10 g，火麻仁15 g，生甘草6 g。6劑，日1劑，水煎2次，取汁300 mL，每次150 mL，早、晚餐后0.5 h溫服。二診：大便1 d二行，脘腹脹滿減輕，量較前增多，仍感不暢，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細弦。上方厚樸減為6 g，火麻仁減為10 g。6劑，日1劑。三診：大便較前通暢，質(zhì)軟條形，量較多，1～2 d一行，余癥均較前有所減輕。效不更方，繼續(xù)予6劑。四診：大便1 d一行，質(zhì)糊狀，通暢，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，前方去厚樸、火麻仁，枳殼改為6 g，苦杏仁改為6 g，6劑。五診:大便質(zhì)軟通暢，日一行，余癥均明顯減輕。前方再服6劑后停藥，隨訪6個月大便仍質(zhì)軟通暢，1～2 d一行，余癥消失。

按語:患者初診時大便困難，燥結(jié)如羊屎，伴脘腹脹滿，情志不舒，善太息，食欲差，臉頰多發(fā)黃褐斑，脈細弦，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，乃因肝郁氣滯，木失疏泄，木不疏土，胃氣不降，大腸傳輸失職，魄門閉塞，以致大便堅澀難下，排便不暢，故治以舒肝理氣，降胃通腑，潤腸通便。方中柴胡疏肝解郁，與白芍同用疏肝氣而不傷肝陰；香附、郁金助柴胡疏肝理氣；生白術(shù)健脾益氣，以復(fù)升降；半夏、厚樸、枳殼、杏仁降逆下氣通腑；杏仁、火麻仁潤腸通便。全方從疏肝理氣出發(fā)，同時健脾降胃，收到了較好的療效。

3 結(jié)語

綜上所述,肝與大腸在生理上相互聯(lián)系,病理上又相互影響?！案闻c大腸相通”理論雖來源于李梴的《五臟穿鑿論》，然其并不是穿鑿附會之論，而是有其理論基礎(chǔ)和臨床實效。功能性便秘中醫(yī)的基本病機總由中土虧虛，肝木疏泄不及。《素問·至真要大論》曰:“謹守病機,各司其屬,有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也”。在便秘的中醫(yī)臨床辨證中，應(yīng)緊緊圍繞這個病機，或滋腎水以涵肝木，或補命門之火以益肝氣，或培土以達木，或直接疏肝以理氣，調(diào)整臟腑功能失調(diào)，從而使大腸正常傳送糟粕，魄門正常啟閉。目前肝與大腸相通理論的中醫(yī)機制和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還存在局限，因此，我們應(yīng)進一步論證和探討中醫(yī)臟腑相關(guān)理論，發(fā)掘更多隱含的機制，為功能性便秘的臨床應(yīng)用、治療提供新的思路。