魏惠渟

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000）

我國2019 版靜脈中等長度導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識中指出： 中等長度導(dǎo)管采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺置入，導(dǎo)管尖端可達(dá)鎖骨下靜脈。 相關(guān)研究顯示[1]：尖端位于鎖骨下靜脈的中等長度導(dǎo)管可應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者行脫水、補液治療。中等長度導(dǎo)管雖為神經(jīng)外科重癥患者提供了安全方便的輸液通路， 但在使用時也會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中包括導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓[2]。 血栓的形成不僅會增加患者的痛苦， 嚴(yán)重時會危及患者的生命[3]。我科1 例腦梗死患者置管后出現(xiàn)置管側(cè)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈大面積血栓形成，此類病例在我科應(yīng)用中長導(dǎo)管以來首次出現(xiàn)。 現(xiàn)將原因分析及預(yù)防對策匯報如下。

1 病例簡介

患者，女，65 歲，主因＂突發(fā)意識不清4 小時余入院，入院診斷：腦梗死?；颊呷朐簳r意識模糊，格拉斯哥評分（GCS） 10 分，呼喚可睜眼，無應(yīng)答，左側(cè)上下肢肌力2 級，右側(cè)上下肢肌力3 級，肌張力適中?；颊哂谌朐旱? 日，意識障礙加深呈淺昏迷狀，GCS評分8 分，急查CT 示：腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)右移，急診行“開顱后顱窩減壓術(shù)”。 術(shù)后患者意識呈昏睡狀，間斷發(fā)熱。 于術(shù)后第7 日，靜脈治療?？谱o(hù)士充分評估患者的靜脈條件、預(yù)期的輸液周期、所輸注藥物的性質(zhì)后在超聲引導(dǎo)下于右側(cè)貴要靜脈置入中等長度導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端放置于鎖骨下靜脈，留置導(dǎo)管期間護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)， 嚴(yán)格沖封管。 留置導(dǎo)管的第22 日，責(zé)任護(hù)士為其輸液時發(fā)現(xiàn)患者置管側(cè)肢體前臂靜脈怒張伴皮溫增高， 測量肘橫紋上10 cm 處臂圍，發(fā)現(xiàn)臂圍較前增粗0.5 cm，急行血管彩超示：右上肢靜脈置管術(shù)后，鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓形成。責(zé)任護(hù)士立即給予抬高患肢，并向家屬宣教忌按摩患肢，請血管外科會診后給予低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，每12 小時1次，并密切觀察患者的呼吸、胸悶等情況。 期間患者生命體征平穩(wěn)，胸部未訴不適，臂圍仍較前增粗0.5 cm，皮溫較前下降。 7 日后再次復(fù)查彩超，結(jié)果示：右側(cè)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、右側(cè)肱靜脈血栓形成，右側(cè)頭靜脈附壁血栓形成，再次請血管外科醫(yī)生會診，結(jié)合患者的彩超結(jié)果，全面評估患者的病情后，血管外科醫(yī)生建議拔除中等長度導(dǎo)管，并改口服抗凝藥利伐沙班繼續(xù)抗凝治療3 個月。 3 個月之后患者重新復(fù)查血管彩超， 彩超檢查可見正常的血流信號。

2 患者置管側(cè)肢體大面積血栓形成的原因分析

導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大危險因素為血液流速減慢、血管內(nèi)皮受損、血液處于高凝狀態(tài)。 該患者具備了中長導(dǎo)管置管后靜脈血栓形成的所有危險因素，現(xiàn)將原因分析如下。

2.1 導(dǎo)致血栓形成的自身因素 國外指南推薦外科患者可以使用Caprini 風(fēng)險評估表來評估患者血栓形成的風(fēng)險，該患者入院Caprini 評分7 分，術(shù)后評分9 分，是深靜脈血栓形成的高?；颊摺；颊叽舜我阅X梗死收治入神經(jīng)內(nèi)科， 因意識障礙加深轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。 有研究[4]表明腦梗死患者蛋白C（PC），蛋白S（PS）活性水平較正常人明顯降低，PS、PC 物質(zhì)的缺乏會增加血栓形成的風(fēng)險。 此次置管雖選擇的是肌力相對較好的右上肢進(jìn)行穿刺， 但肌力僅為3 級，無法進(jìn)行有效的上肢主動活動，增加了血栓形成的風(fēng)險。 患者術(shù)后呈昏睡狀態(tài)，以臥床休息為主，自主活動減少，血流緩慢，易于血栓形成。 患者術(shù)后精神差，食欲不佳，因并發(fā)肺部炎癥致間斷發(fā)熱達(dá)2周之久，體溫最高達(dá)39 ℃，飲水量不足，導(dǎo)致血液濃縮，血栓形成的風(fēng)險增加。

2.2 導(dǎo)致血栓形成的醫(yī)護(hù)因素

2.2.1 缺乏中長導(dǎo)管相關(guān)知識 中長導(dǎo)管置管術(shù)為我科新開展的技術(shù)， 科室缺乏中長導(dǎo)管相關(guān)知識和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防知識的培訓(xùn)， 導(dǎo)致護(hù)理人員對發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險意識薄弱， 未能及早對此高危患者采取導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)見性護(hù)理。 護(hù)士學(xué)歷普遍偏低，工作繁忙，在家庭、工作中承擔(dān)多重角色，頻繁的白、夜班輪換，因此很少有時間主動去獲取一些新知識，學(xué)習(xí)主動性不強。醫(yī)生關(guān)注的重點為疾病本身， 而對輸液工具導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血栓的相關(guān)知識缺乏，工作中醫(yī)護(hù)缺乏溝通，導(dǎo)致醫(yī)生未能早期評估患者從而采取預(yù)防性措施。

2.2.2 缺乏置管側(cè)肢體的動態(tài)評估 在日常工作中，護(hù)士缺乏個體化的動態(tài)的肢體評估， 臂圍僅在常規(guī)每周更換貼膜時才進(jìn)行測量， 平時僅靠肉眼進(jìn)行觀察，但0.5 cm 之內(nèi)的增粗臂圍，肉眼是很難觀察到的。 對帶管肢體的觀察范圍也僅局限于穿刺點周圍及穿刺點以上肢體， 觀察的重點為穿刺點局部皮膚及貼膜卷邊情況，忽視了帶管側(cè)肢體前臂的觀察，導(dǎo)致血栓癥狀已經(jīng)出現(xiàn)但不能被及時的發(fā)現(xiàn)。 且患者術(shù)后病情危重， 責(zé)任護(hù)士將觀察的重點放在了病情觀察及疾病本身的護(hù)理上， 忽視了中長導(dǎo)管置管側(cè)肢體的動態(tài)觀察。

2.2.3 缺乏有效健康宣教 中長導(dǎo)管置入術(shù)后，護(hù)士忽視了中長導(dǎo)管使用的有效的健康宣教， 僅有的健康宣教為輸液時的口頭指導(dǎo)， 形式單一， 缺乏針對性?；颊呒凹覍賹π讨R的接受程度缺乏評價，對于宣教內(nèi)容的依從性及執(zhí)行力缺少評價， 從而不能保證置管側(cè)肢體每天有效的被動活動， 成為了靜脈血栓形成的危險因素。

2.3 導(dǎo)致血栓形成的其他因素 患者置管所用的是與組織相容性很好的硅膠材質(zhì)的中等長度導(dǎo)管，導(dǎo)管型號為3 Fr， 導(dǎo)管內(nèi)徑與穿刺血管內(nèi)徑的比率≤45%，一針穿刺成功，但穿刺、送鞘及送管過程中對血管內(nèi)皮會造成損傷，增加血栓形成的風(fēng)險。同時導(dǎo)管作為異物，長期懸浮于血液中，因占位效應(yīng)，導(dǎo)致血流瘀滯，易于血栓形成?；颊咝g(shù)后輸注的高滲藥物也會增加血栓形成的風(fēng)險[5]。

2.4 血栓形成的順序分析 患者存在所有促成血栓形成的高危因素。 根據(jù)血管的走形由貴要靜脈血栓發(fā)展至腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓，由于腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓影響頭靜脈、肱靜脈的血流，最后導(dǎo)致頭靜脈、肱靜脈血栓[6]。由于上臂深靜脈血栓，影響了前臂淺靜脈的血液回流， 導(dǎo)致了前臂腫脹伴前臂淺靜脈怒張、皮溫升高。

3 預(yù)防對策

此例患者為導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的高?；颊?，針對該例患者存在的問題， 我科特制定以下預(yù)防措施以減少或降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

3.1 篩查與評估 目前國內(nèi)外關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的評估量表[7]有多個，但針對中長導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的評估量表少有報道。 結(jié)合目前已有量表的編制內(nèi)容及信效度及此類患者的高危因素，擬應(yīng)用Autar 血栓風(fēng)險評估量表，進(jìn)行此類患者置管前血栓風(fēng)險的高危篩查。 針對血栓量表篩查出來的高?；颊呔€人檔案， 并提前制定訪談提綱，在患者置管之前給予針對性的訪談，全面掌握患者的基本情況，包括性別、年齡、病史、既往史、飲食習(xí)慣、愛好、不良習(xí)慣、實驗室檢查等，并將這些基本信息記錄于個人檔案中， 積極糾正或消除不良習(xí)慣，配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病，消除或減輕血栓形成的高危因素，提前采取預(yù)見性的護(hù)理措施，必要時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗凝藥物。

3.2 加強培訓(xùn)，規(guī)范操作 在前期中等長度導(dǎo)管小組成立的基礎(chǔ)上優(yōu)化此?？苹〗M， 優(yōu)化中長導(dǎo)管相關(guān)知識的培訓(xùn)，增加我院靜脈治療組長（為國家級靜脈治療?？谱o(hù)士，有15 年的PICC 置管經(jīng)驗）為小組外聘專家， 負(fù)責(zé)審核中長導(dǎo)管相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃并監(jiān)督計劃的有效實施。 理論知識培訓(xùn)包括中長導(dǎo)管相關(guān)的靜脈解剖、 中長導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)相關(guān)知識、常見中長導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。理論授課擬采用面授和錄制視頻自學(xué)的方式進(jìn)行， 方便護(hù)士利用碎片化的時間進(jìn)行學(xué)習(xí)， 提高護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。 操作培訓(xùn)包括無菌技術(shù)、沖管與封管、中長導(dǎo)管的維護(hù)。擬采用工作坊形式進(jìn)行，外聘專家負(fù)責(zé)監(jiān)管置管護(hù)士的置管操作。 小組成員規(guī)范中長導(dǎo)管從置管到維護(hù)的全流程中的各項相關(guān)操作， 并制定了詳細(xì)的考核計劃， 護(hù)士長和外聘專家負(fù)責(zé)置管護(hù)士的考核，置管護(hù)士分小組考核全科護(hù)士，全員逐一進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入當(dāng)月工作績效中，理論和操作考核均合格后方可進(jìn)行中長導(dǎo)管的維護(hù)， 從而提高全科護(hù)理人員對中長導(dǎo)管相關(guān)知識和相關(guān)操作的掌握度。

3.3 觀察及護(hù)理 ①觀察頻次：相關(guān)文獻(xiàn)報道[8]應(yīng)用中長導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液的患者， 尤其是輸注有高滲藥物者，應(yīng)增加觀察的頻次，每日至少1 次。 對于評估后屬于血栓高風(fēng)險的患者，應(yīng)增加觀察的頻次，將頻次設(shè)定為班班觀察并記錄。 為了早期發(fā)現(xiàn)血栓征象， 測量臂圍的頻次由每周維護(hù)時測量增加到每日輸液前測量，以便早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。 ②觀察范圍：相關(guān)文章指出[8]觀察置管側(cè)肢體時應(yīng)觀察整個置管側(cè)肢體的情況，包括色澤、皮溫、肢體的腫脹情況，因此對于留置中長導(dǎo)管的患者， 觀察置管側(cè)肢體的時候不能只片面的關(guān)注穿刺點以上肢體的皮膚溫度、顏色，而是觀察整個置管側(cè)肢體的情況。③加強導(dǎo)管護(hù)理：對于留置中長導(dǎo)管的患者，護(hù)士應(yīng)加強導(dǎo)管的監(jiān)管，交接班時重點查看導(dǎo)管的置入深度， 貼膜的固定情況，避免導(dǎo)管在血管內(nèi)頻繁的移位，損傷血管內(nèi)膜，增加血栓形成的風(fēng)險。 嚴(yán)格沖管， 對高滲性和極端PH 值的藥物輸注前后要徹底的沖洗管腔，減少藥物對血管壁的損傷，降低血栓形成的風(fēng)險。正確沖管與封管， 每次輸液完畢應(yīng)用預(yù)充式注射器徹底沖洗管腔，確保手法正確，管腔內(nèi)無藥液殘留。④病情觀察：對于血栓高風(fēng)險的患者， 除關(guān)注疾病本身的護(hù)理之外，需在床頭設(shè)置導(dǎo)管警示標(biāo)識，提示責(zé)任護(hù)士在關(guān)注疾病本身的同時還應(yīng)關(guān)注中長導(dǎo)管的護(hù)理。此外，患者高熱期間，護(hù)士應(yīng)給予少量多次鼻飼溫開水，保證足夠的飲水量，增加血容量，降低血液黏稠度，預(yù)防血栓的發(fā)生[9]。

3.4 加強醫(yī)護(hù)溝通， 落實健康宣教 有研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化管理模式可以有效提高患者置管側(cè)肢體活動的執(zhí)行率[10]。 患者留置中長導(dǎo)管之前，醫(yī)護(hù)患進(jìn)行一體化溝通，醫(yī)生重點講解藥物性質(zhì)，預(yù)期的用藥周期，護(hù)士講解置管流程及配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。晨交班后進(jìn)行一體化查房，全面掌握患者的病情及置管側(cè)肢體的情況， 醫(yī)護(hù)共同從醫(yī)療和護(hù)理角度向患者宣教預(yù)防血栓的注意事項。 護(hù)士落實健康宣教， 白班護(hù)士重點指導(dǎo)和督促陪護(hù)人員在患者輸液間歇期進(jìn)行置管側(cè)肢體有效的被動活動，從而促進(jìn)置管側(cè)肢體的血液循環(huán)， 降低血栓形成的風(fēng)險。 夜班護(hù)士晚間巡視病房時重點觀察患者休息的時候體位是否得當(dāng)，是否壓迫到了置管側(cè)肢體，增加血栓形成的風(fēng)險。

3.5 制定多形式健康宣教 除常規(guī)健康宣教外，還制定多種形式的健康宣教，建立中長導(dǎo)管微信群，在群中解答患者提出的一些疑問；制定健康宣教圖冊，分發(fā)給患者家屬；每周召開家屬公休座談，集中講解肢體被動活動的相關(guān)操作； 責(zé)任護(hù)士一對一進(jìn)行活動指導(dǎo)。 為了考核家屬對預(yù)防血栓相關(guān)健康宣教知識的接受程度， 每周專人采用問卷星的形式對家屬進(jìn)行調(diào)研，對于得分低項，中長導(dǎo)管小組討論，分析查找原因，并加以改進(jìn)。 對于活動計劃的實施評價，采用責(zé)任護(hù)士隨機檢查及床頭記錄單的簽字情況進(jìn)行評價。

4 小結(jié)

對于腦梗死留置中長導(dǎo)管的高?；颊撸?醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓的高危因素，提早預(yù)防血栓的發(fā)生。為了預(yù)防血栓的發(fā)生，護(hù)士自身應(yīng)加強導(dǎo)管相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)， 提高穿刺技術(shù)，規(guī)范操作和維護(hù)流程，正確徹底的沖封管，早期對高危患者進(jìn)行篩查和評估，掌握置管側(cè)肢體的觀察要點和導(dǎo)管的護(hù)理；醫(yī)護(hù)加強協(xié)作，制定切實可行的宣教計劃并認(rèn)真實施，最終避免導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。