趙公澤，王莒生，尚俊良，周冬梅，張 旭

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

王莒生教授為國家中醫(yī)藥管理局第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，師從名醫(yī)關(guān)幼波、滕宣光、許公巖等，對(duì)內(nèi)科雜病和多種疑難皮膚病如白癜風(fēng)等臨證用藥常獲奇效?，F(xiàn)將王莒生教授“以色治色”治療白癜風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

《素問》云：“夫圣人之治病，循法守度，援物比類，化之冥冥?！奔粗嗅t(yī)學(xué)取類比象思維的雛形，通過取類比象，在思維過程中對(duì)被研究對(duì)象與已知對(duì)象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規(guī)律、特質(zhì)進(jìn)行充分關(guān)聯(lián)類比，找出共同特征與根本內(nèi)涵，以“象”為工具進(jìn)行標(biāo)志、歸類，以達(dá)到模擬、領(lǐng)悟、認(rèn)識(shí)客體為目的的方法［1］。

1 “以色治色”是中醫(yī)學(xué)取類比象思維的具體運(yùn)用

部分中醫(yī)理法方藥即是在中醫(yī)學(xué)取類比象思維指導(dǎo)下的運(yùn)用，如“以皮治皮——多皮飲、以搔止搔——止癢合劑、以色治色——白駁丸、以毒攻毒——八蟲丸、以形治形——三心方”等?！耙陨紊悲煼ㄊ侵嗅t(yī)治療皮膚色素性疾病的一大特色。如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“內(nèi)服或外用白芷、白附子等進(jìn)行駐顏美容”；《備急千金要方》載：以“白芷、白術(shù)、白鮮皮、白斂、白附子、白茯苓”等白色藥“洗手面，令白凈悅澤”；《醫(yī)宗金鑒》載：玉容散組成為白牽牛、白斂、白及、白蓮蕊、白術(shù)、白扁豆、白丁香等多種白色中藥，治療“黧黑皮干黯”。

2 “以色治色”治療色素障礙性皮膚病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

“以色治色”具體包括以白治黑、以黑治白、以白治白、以黑治黑4 種治則?！端貑枴の迮K生成篇》云：“色味當(dāng)五臟，白當(dāng)肺辛……黑當(dāng)腎咸。”其中黑白既指藥物顏色，又指五色對(duì)應(yīng)五臟。五色對(duì)應(yīng)五臟，青、赤、黃、白、黑對(duì)應(yīng)肝、心、脾、肺、腎。五行、五臟之間存在相生、相克、相乘、相侮的關(guān)系，五色之間亦存在相生、相克、相乘、相侮的關(guān)系，如脾土不足，母及子病，肺金受累，腎水反克，而為黑色；如腎精虧虛，水不涵木，肝木受累，肺金乘木，而為白色。從而導(dǎo)致色素障礙性皮膚病的產(chǎn)生。王莒生教授認(rèn)為色素脫失導(dǎo)致的膚色色淡、發(fā)白與肝腎不足關(guān)系密切。同時(shí)，“白當(dāng)肺辛……黑當(dāng)腎咸”，即色白入肺，色黑入腎，皮膚病治療多取白色藥物入肺經(jīng)以達(dá)皮毛，且常重用深色藥補(bǔ)腎。中醫(yī)學(xué)“金（肺）水（腎）相生”，肺主皮毛，通過宣發(fā)輸送精微于皮毛，使皮膚致密，毫毛光澤；腎藏精，其華在發(fā)，腎中精氣充足，則發(fā)生長迅速、潤澤亮麗。趙炳南先生在此理論基礎(chǔ)上治療色素性皮膚病時(shí)靈活運(yùn)用深色或淺色藥物，自擬蓼花膏、白駁丸等藥物，臨床效驗(yàn)極佳。

3 中醫(yī)“以色治色”治療白癜風(fēng)的臨床運(yùn)用

白癜風(fēng)是一種皮膚色素脫失性疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因與自身免疫有關(guān)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其產(chǎn)生的機(jī)制可能是由于皮膚和毛囊的黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶系統(tǒng)的功能減退、喪失，導(dǎo)致黑素顆粒生成進(jìn)行性減少或消失，從而引起局限性或泛發(fā)性色素脫失改變。臨床治療較多采用聯(lián)合治療方法，內(nèi)服皮質(zhì)類固醇激素、免疫調(diào)節(jié)劑、光敏劑等藥物，聯(lián)合窄譜中波紫外線、308 nm準(zhǔn)分子激光等物理療法，部分患者采用自體表皮移植手術(shù)等治療，不僅治療成本高、療效欠佳，且容易復(fù)發(fā)，副作用大。趙炳南老先生認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病與七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，致氣血失和有關(guān)。其辨證為風(fēng)邪襲腠理，氣血失和，治以養(yǎng)血疏風(fēng)、中和氣血為法，方用白駁丸加減。白駁丸（雞血藤、首烏藤、當(dāng)歸、赤芍、紅花、黑豆皮、白蒺藜、陳皮、補(bǔ)骨脂）是以白治白與以黑治白的綜合應(yīng)用，方中黑豆皮、首烏藤色黑入肝腎經(jīng)以滋補(bǔ)肝腎、活血消斑，白蒺藜、赤芍色白可活血祛風(fēng)退白，黑白藥物共用以奏養(yǎng)血活血、通絡(luò)退白之功。曹為等［2］觀察門診51例白癜風(fēng)患者口服白駁丸治療白癜風(fēng)的療效，每日口服白駁丸2 次，每次6 g，3 個(gè)月為1 個(gè)療程，總有效率達(dá)68.63%。郭念筠［3］認(rèn)為白癜風(fēng)的產(chǎn)生主要由于肝腎不足，皮膚絡(luò)脈失養(yǎng)而生白斑，應(yīng)用滋補(bǔ)肝腎法治療白癜風(fēng)，自擬四子四物白斑烏黑湯。方中沙苑子、女貞子、何首烏、黑芝麻色黑入腎，滋補(bǔ)肝腎祛風(fēng)，使陰充風(fēng)熄，營衛(wèi)和調(diào)，潤皮膚悅顏色；白芍、白蒺藜色白入肺，祛風(fēng)行血、條達(dá)氣機(jī)。黑白藥物共用以奏滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)消斑之功。郭念筠等［3］通過四子四物白斑烏黑湯隨癥加減治療150 例白癜風(fēng)，痊愈14 例，顯效50 例，有效83 例，無效3 例，總有效率達(dá)98.00%。

4 王莒生教授對(duì)白癜風(fēng)病機(jī)病因的認(rèn)識(shí)及“以色治色”療法治療白癜風(fēng)

王莒生教授認(rèn)為白癜風(fēng)與肝的關(guān)系最為密切，風(fēng)邪為患、氣血失和、氣滯血瘀均與肝相關(guān)；其認(rèn)為白癜風(fēng)的產(chǎn)生是由各種原因（如先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或外傷、大病等耗損）所致肝腎不足，氣血虧耗，生風(fēng)生燥；加之情志不暢，肝氣郁滯，導(dǎo)致氣血不行，肌膚失養(yǎng)，而出現(xiàn)皮膚白斑［4］。王莒生治療白癜風(fēng)的組方思路以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)為主，基本方為白蒺藜、桑白皮、白芷、白僵蠶、補(bǔ)骨脂、首烏藤、生側(cè)柏葉、沙苑子、黑芝麻、桑葚、全蝎、防風(fēng)。方中黑白藥物相伍，共奏滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)之效。

王莒生教授常用的黑白藥物有：“十白”——白芷、白僵蠶、白蒺藜、白術(shù)、白芍、白花蛇舌草、白梅花、白鮮皮、桑白皮、白芥子。首先：白色藥物風(fēng)藥為主，大部分入肺、肝經(jīng)，以祛風(fēng)、理氣為主；其次：鄧燕等［5］考察白蒺藜對(duì)酪氨酸酶活性和體外培養(yǎng)人正常黑素細(xì)胞增殖的影響，結(jié)果顯示白蒺藜對(duì)酪氨酸酶活性和體外培養(yǎng)人正常黑素細(xì)胞增殖具有低濃度抑制和高濃度激活的作用。白蒺藜治療色素沉著性皮膚病時(shí)宜用低劑量，色素脫失性皮膚病宜用較大劑量，臨床應(yīng)用白蒺藜30 g 配伍滋補(bǔ)肝腎藥對(duì)黑素細(xì)胞增殖的促進(jìn)作用最強(qiáng)［6］。王莒生教授常用補(bǔ)骨脂10 g、白蒺藜30 g。而補(bǔ)骨脂、白芷所含光敏物質(zhì)可增強(qiáng)紫外線吸收，促進(jìn)黑色素形成。同時(shí)，王莒生善用白芍，成無己《注解傷寒論》謂：“芍藥，白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散也?！惫释踯焐淌诔Ｓ冒咨秩∑漯B(yǎng)血柔肝、熄風(fēng)止痙之功，且重用白芍30～60 g，與甘草相伍有酸甘化陰之效，且可與甘草共同調(diào)和諸藥；現(xiàn)代研究表明：白芍具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，能增加酪氨酸酶活性，同時(shí)也具有保肝護(hù)肝作用［7］；白蒺藜、白芍等相伍不僅可祛除白蒺藜等的肝損害，且可達(dá)到相須增效之功。

“六黑”——黑芝麻、桑葚、補(bǔ)骨脂、何首烏、首烏藤、黑豆皮。首先：大部分黑色藥物入肝、腎2經(jīng)，功效以滋補(bǔ)肝腎為主；其次，滋補(bǔ)肝腎藥與風(fēng)藥配伍，風(fēng)藥有鼓舞氣化以收陽生陰長之功，且風(fēng)藥可幫助運(yùn)行藥力；第三，現(xiàn)代研究［8-9］表明在白癜風(fēng)患者外觀正常的皮膚上，存在色素加深表現(xiàn)。白癜風(fēng)的病理機(jī)制是黑素代謝調(diào)節(jié)失衡，皮膚色素脫失后，毛囊內(nèi)黑素細(xì)胞庫貯存的黑素細(xì)胞向表皮移行，出現(xiàn)毛囊性色素再生；白斑邊緣及其他皮膚黑素細(xì)胞功能代償性增強(qiáng)，黑素顆粒增多，使邊緣色素沉著。所以白癜風(fēng)是一種全身性皮膚改變，即“黑白同病”，治療應(yīng)“黑白同治”。同時(shí)，王莒生教授研究發(fā)現(xiàn)：滋補(bǔ)肝腎方能上調(diào)黑素細(xì)胞酪氨酸酶mRNA 表達(dá)，促進(jìn)酶蛋白的生物合成［10］；滋補(bǔ)肝腎方可能通過提高黑素細(xì)胞cAMP 水平促進(jìn)B16細(xì)胞合成黑素功能［11］；滋補(bǔ)肝腎含藥血清能夠抑制B16黑素細(xì)胞的凋亡和脂質(zhì)過氧化狀態(tài)，具有抗氧化應(yīng)激損傷的功效［12］。以上研究為中醫(yī)藥滋補(bǔ)肝腎為主治療白癜風(fēng)提供了實(shí)驗(yàn)和理論支持，同時(shí)，也為“以色治色”治療白癜風(fēng)提供了新依據(jù)。

王莒生教授在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上臨證加減。肝氣郁滯加柴胡、郁金、香附、合歡花；肝血不足加當(dāng)歸、赤芍、丹參、熟地黃；肝火旺盛加龍膽草、黃芩、牡丹皮、生地黃；肝陽上亢加紫石英、紫貝齒、生龍骨、珍珠母；肝腎陰虛加枸杞子、沙參、玉竹、山萸肉、熟地黃；兼脾氣虛弱多用黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁；腎陽不足多用菟絲子、女貞子、旱蓮草、覆盆子等。

引經(jīng)藥物視皮損部位不同而隨之選用：發(fā)于頭面部加藁本、川芎、凌霄花；發(fā)于眼瞼部加谷精草；發(fā)于眉棱骨加白芷；發(fā)于鼻部加辛夷花；發(fā)于耳輪加龍膽草；發(fā)于口唇加芡實(shí)；發(fā)于胸腹部加厚樸、瓜蔞；發(fā)于腰背部加杜仲、牡丹皮；發(fā)于頸前、乳房加青皮、夏枯草；發(fā)于陰囊加車前子；發(fā)于女陰加蛇床子；發(fā)于四肢加片姜黃、木瓜、桑枝。

5 “話療”是中醫(yī)“以色治色”療法中的重要組成部分

身心同治是中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的另一大優(yōu)勢。王莒生教授認(rèn)為，“話療”是中醫(yī)問診中獨(dú)具特色的一種療法，在白癜風(fēng)治療中扮演重要角色，亦是中醫(yī)“以色治色”療法中的重要組成部分。如《東醫(yī)寶鑒》載：“古之神圣之醫(yī)，能療人之心，預(yù)使不致?。唤裰t(yī)者，惟知療人之疾，而不知療人之心，是猶舍本逐末。不窮其源，而攻其流，欲疾愈，不亦愚乎？”清代趙彥暉在《存存齋醫(yī)話稿》中提出“無情之草木不能治有情之病，以難治之人、難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，講究治病求本，王莒生教授認(rèn)為真正的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該是與社會(huì)、環(huán)境、身心相關(guān)的模式。治病必求于本，辨證時(shí)既重視目前病證，又重視全面觀察分析與現(xiàn)代病證相關(guān)的其他病證及隱患。論治時(shí)注重體質(zhì)及心理因素在人體辨病辨證中的重要作用，藥物治療與心理疏導(dǎo)相結(jié)合，真正做到整體治療［13］。臨床診療中王莒生教授對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，對(duì)患者給予安慰、同情、支持和幫助，同時(shí)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，解除精神緊張，減輕焦慮情緒，并囑咐患者保持良好的心境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如《東醫(yī)寶鑒》載“欲治其疾，先調(diào)其心，以正其心，乃資于道，使病者盡去心中疑慮思想，一切妄念，一切不平……能如是則藥未到口，病己忘矣”。

6 典型病例

案劉某，女，26 歲，未婚。主訴：身起白斑3年余，加重2月?；颊?年前無誘因前胸部出現(xiàn)大小不一，邊界清楚的白色斑片，就診于河北某醫(yī)院診斷“白癜風(fēng)”，予白芍苷膠囊及驅(qū)白巴布斯片口服，外用他克莫司等藥物治療，效果欠佳，白斑逐漸增多；2 月前因工作壓力大，白斑較前增多?？滔掳Y：患者雙乳部、脅肋部、雙手背部可見大小不一，形態(tài)不規(guī)則的乳白色斑片，邊界清楚，壓之不褪色，無脫屑，白斑中未見毛發(fā)變白，患者呈焦慮狀態(tài)，納眠差，大便時(shí)干時(shí)稀，每日1～2 次，小便調(diào)，月經(jīng)量少，色暗，少量血塊，伴乳房脹痛，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史及家族史。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)；中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)-肝郁氣滯，氣血失調(diào)。治則：疏肝健脾，調(diào)理氣血。藥物組成：白芷10 g，白僵蠶20 g，白蒺藜20 g，桑白皮15 g，白梅花15 g，白芍15 g，補(bǔ)骨脂10 g，制首烏15 g，黑芝麻6 g，沙苑子10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)30 g，川楝子10 g，香附15 g，威靈仙25 g，荊芥穗炭6 g，延胡索15 g，生甘草10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。每日1 劑，水煎溫服。配合北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑白癜風(fēng)丸、白駁丸各1丸，每日1次。王莒生教授耐心解答患者疑惑，細(xì)心開導(dǎo)，告訴其飲食注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝白癜風(fēng)的信心。

按患者服上方1 月，情緒明顯好轉(zhuǎn)，未見新發(fā)白斑，原有白斑無明顯擴(kuò)大，自訴睡眠質(zhì)量、月經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，二便可。王莒生教授在上方基礎(chǔ)上去川楝子、延胡索，調(diào)整白芍30 g、白蒺藜30 g，加熟地黃10 g、黑豆皮10 g、桑葚15 g，以加大滋補(bǔ)肝腎之功，同時(shí)囑咐患者規(guī)律飲食、起居，調(diào)整心態(tài)。如無不適，繼服1月，門診繼續(xù)治療。