李愛君,郭猛,王竹風(fēng),母淑娟,常麗瀅（.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 068;.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 00053）

中藥臨床藥學(xué)相關(guān)概念的提出和工作開展雖然始于上世紀(jì)80年代，但直到2017年全國首批10家中藥臨床藥學(xué)基地招生，學(xué)科建設(shè)才逐步開始發(fā)展。中藥臨床藥學(xué)的重要性不言而喻，在新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的防治作用，中藥臨床藥學(xué)在確保中藥的合理用藥方面同樣發(fā)揮了重要的作用。但目前，在人才培養(yǎng)、政策機制、發(fā)展環(huán)境等方面，中藥臨床藥學(xué)依然存在著一系列現(xiàn)實問題[1]，急需在人才、機制、模式上持續(xù)強化工作力度，不斷創(chuàng)新方式方法，走出一條傳統(tǒng)與現(xiàn)代相融合的中藥臨床藥學(xué)發(fā)展之路。

1 中藥臨床藥學(xué)發(fā)展存在的主要問題

1.1 人才問題

1.1.1 欠缺中國傳統(tǒng)文化知識 中醫(yī)藥學(xué)本身就是中國傳統(tǒng)文化的一部分，與中國古代其他文化關(guān)系同根同源。大學(xué)里學(xué)習(xí)的中藥學(xué)是這樣的，諸如：半夏，天南星科植物半夏的塊莖，辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。含揮發(fā)油、氨基酸等化學(xué)成分。但是深挖“半夏”，在古時社會生活實踐中，人們發(fā)現(xiàn)它生長的規(guī)律性，每年一到農(nóng)歷夏季五月“夏至”節(jié)氣，才開始生，然而，“夏至”這個節(jié)氣，從實踐上來說，恰恰為“夏季九十天”時間的一半，故得名“半夏生”，半夏被列入“七十二候”，作為夏季農(nóng)歷五月“夏至”節(jié)氣三候的“候應(yīng)”[2]。張錫純善用半夏，認(rèn)為半夏稟秋金收降之性，所以力能下達(dá)，常作為降胃安沖的主藥；半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，臨床常用其治療不寐病[3]。諸如此類，中國古人以“象思維”方法對中藥功能設(shè)想，在實踐中擇真汰偽，接受檢驗，并經(jīng)過歷史文化的傳承和創(chuàng)新。目前中藥從業(yè)者還很需要精通中國的傳統(tǒng)文化，并汲其精髓，更為客觀地肯定古人，包容其糟粕。

1.1.2 缺乏人才承載的平臺 中藥師發(fā)展通路單一，晉升通道狹窄，有體制原因更有自身原因，中藥師隊伍綜合素質(zhì)提升相比于醫(yī)院其他學(xué)科隊伍發(fā)展落后，甚至很多醫(yī)院中藥服務(wù)外包。醫(yī)院中藥師普遍從業(yè)學(xué)歷較低也是不爭的事實，人才外流問題也是客觀存在的。很多中醫(yī)院沒有中醫(yī)藥科研的基礎(chǔ)硬件，即使是引進(jìn)了碩士、博士，又不可人盡其才，在調(diào)劑崗數(shù)年的中藥學(xué)碩士不在少數(shù)。同樣醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)系畢業(yè)和臨床專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生同時進(jìn)入醫(yī)院工作，但十年后二者在工作勝任力、專業(yè)價值體現(xiàn)方面可能會有很大的差距，尤其是在中藥方面。目前多數(shù)中醫(yī)院中藥學(xué)各個專業(yè)人才匱乏，團(tuán)隊單薄，而如果飲片調(diào)劑業(yè)務(wù)區(qū)域不重組優(yōu)化，以目前的體制，飲片及成藥調(diào)劑人員是目前中藥學(xué)方面人員結(jié)構(gòu)比例最大的部分，這可能會影響其他中藥專業(yè)人才的引進(jìn)。

1.2 體制問題

1.2.1 內(nèi)憂

1.2.1.1 長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)發(fā)展停滯不前，尤其是中藥學(xué)發(fā)展缺乏內(nèi)生動力[4]。早在2006年，多部委發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》規(guī)定：中藥飲片的加價率控制在25%以內(nèi)。躺在“轉(zhuǎn)手利潤”的“安樂窩”中，加上其他原因，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏中藥服務(wù)的“創(chuàng)新驅(qū)動力”。2018年國家醫(yī)保局成立，結(jié)束了我國醫(yī)保支付與醫(yī)藥定價的碎片化管理，其成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者。醫(yī)保資金是有限的，因此“控費”是醫(yī)保的一項長期任務(wù)，從藥品零差價，到4+7集中采購以量換價，再到財務(wù)核查等一系列措施，國家通過醫(yī)保杠桿逼藥價下降，進(jìn)一步實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，倒逼藥企轉(zhuǎn)型升級，促進(jìn)臨床合理用藥，減少國家及患者負(fù)擔(dān)，因此而節(jié)省的費用空間不可能再被中草藥過度增長的消費所擠占。由于飲片行業(yè)的特殊性，目前尚未有解決質(zhì)量與價格相關(guān)醫(yī)保支出的核心問題。2019年12月16日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)＜中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見>重點任務(wù)分工方案的通知》，除了強化中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢以及中醫(yī)藥在疾病預(yù)防中的作用、鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展外，還明確要求多部門負(fù)責(zé)研究取消中藥飲片加成相關(guān)工作。國家大力發(fā)展中醫(yī)藥，是要“以技養(yǎng)醫(yī)”，不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

1.2.1.2 長期藥學(xué)保障性發(fā)展，在現(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，發(fā)展空間受到嚴(yán)重制約，自身業(yè)務(wù)能力不強，“打鐵沒有自身硬”。醫(yī)院人員、場地有限，調(diào)劑服務(wù)容量有限，這為互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)條件下集約化飲片生產(chǎn)企業(yè)、智慧藥房提供很大的“騰籠”機會，醫(yī)院藥學(xué)部門的轉(zhuǎn)型及管理方式改變迫在眉睫。中藥飲片質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)格，中藥質(zhì)量驗收養(yǎng)護(hù)管理不到位也是普遍問題。醫(yī)院草藥、中成藥品種管理粗放，藥事會管理內(nèi)涵不足，基層醫(yī)院藥房質(zhì)量管理的內(nèi)容形式過于簡單，只言片語，每次為應(yīng)付檢查拼湊記錄。而臨床普遍存在的聲音“現(xiàn)在的中藥質(zhì)量差”，側(cè)面印證了臨床主流對中藥飲片質(zhì)量問題的憂慮，雖然這種說法有失偏頗。

1.2.2 外患 傳統(tǒng)調(diào)劑業(yè)務(wù)遭受智能化調(diào)劑發(fā)展的沖擊，而信息化技術(shù)發(fā)展對處方點評、醫(yī)囑點評、藥品咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等工作要求更高[5]?！爸悄芗逯蟆痹谖錆h中醫(yī)藥抗疫中發(fā)揮了巨大的作用。智慧藥房，以“一對多”的城市中心藥房網(wǎng)絡(luò)，直擊傳統(tǒng)中藥房的發(fā)展痛點：院內(nèi)工作空間小、工作強度大、等待時間長、患者體驗差等，智能調(diào)劑全程質(zhì)量與信息的追溯，其優(yōu)點已非傳統(tǒng)調(diào)劑可比擬。智能化服務(wù)時代背景下，智能化硬件的建立需要很大的投入，非是一般醫(yī)院可以承擔(dān)得起，若想解決這個問題，要么合作，要么出讓這部分業(yè)務(wù)。而另一方面，就醫(yī)院常規(guī)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測來說，很多醫(yī)院存在工作形式大于內(nèi)容問題，很多藥師只是審核報表，在計算機系統(tǒng)申報，“報表監(jiān)測”，這樣工作對臨床藥學(xué)工作參考意義不大。

2 中藥臨床藥學(xué)的出路芻議

2.1 區(qū)域內(nèi)調(diào)劑資源整合 集中區(qū)域內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)有傳統(tǒng)飲片服務(wù)方面積累的經(jīng)驗和優(yōu)勢，引進(jìn)智能化調(diào)劑煎煮設(shè)備，建立區(qū)域飲片調(diào)劑與煎煮服務(wù)中心，強化“主動服務(wù)意識”，創(chuàng)新服務(wù)模式，諸如個性化調(diào)劑需要，“定制”煎煮服務(wù)等。充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，利用大數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式、提升服務(wù)體驗。嚴(yán)格保障“飲片質(zhì)量”，建立完善的飲片質(zhì)量保障檢測方法及監(jiān)測流程。推動集中采購全程可溯源的優(yōu)質(zhì)飲片，以“量”換價，嘗試建立“多級質(zhì)價”的飲片保障模式。開展藥食保健與健康服務(wù)研究，中藥鑒定與質(zhì)量控制研究，尤其是方藥量效學(xué)方面的探索。由于中藥傳承了幾千年，在這個過程中，度量衡屢經(jīng)變易，后世對經(jīng)方的劑量折算也眾說紛紜，而“藥味要緊，分量更要緊”正是說明了劑量在方藥臨床應(yīng)用中的重要地位。遣方組藥，飲片調(diào)劑的精準(zhǔn)、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量及煎煮火候適宜、服用方法得當(dāng)?shù)染绊懼兴帯傲俊奔啊傲康膫鬟f”，關(guān)乎中醫(yī)最終的臨床效果，中藥的量關(guān)系研究是現(xiàn)代化研究的一項重要任務(wù)。

2.2 醫(yī)院中藥制劑的現(xiàn)代化研究[6]院內(nèi)中藥制劑的推廣和使用在國家對“院內(nèi)制劑加強管理的法規(guī)”和“大力扶持中醫(yī)藥發(fā)展”的政策夾縫中艱難推進(jìn)，在國家醫(yī)改控費的背景下，醫(yī)院內(nèi)中藥制劑的規(guī)模和數(shù)量發(fā)展還會在很長時間內(nèi)存在瓶頸，“橫向發(fā)展難，只能縱向發(fā)展”。而無論是在區(qū)域化制劑中心還是院內(nèi)制劑中心，探索醫(yī)院制劑劑型研究和劑型改良，將最終成果引入市場化運作模式，進(jìn)而獲得推廣使用。這可能是院內(nèi)中藥制劑長遠(yuǎn)發(fā)展的可選之路。

2.3 藥學(xué)信息服務(wù)研究，藥品評價[7]依靠大數(shù)據(jù)采集分析已成為社會各個領(lǐng)域內(nèi)獲取工作信息的重要抓手。藥學(xué)信息服務(wù)同樣可為臨床合理用藥保駕護(hù)航。精準(zhǔn)的藥品信息分析，可以在DRG付費中發(fā)揮重要的作用。中成藥及中草藥藥物經(jīng)濟學(xué)分析是中醫(yī)院DRG付費考慮的重要問題，也是難點。國家醫(yī)保碼貫標(biāo)其目的是為醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測及更深層次的合理用藥監(jiān)控提供基礎(chǔ)，而如果在信息化手段“內(nèi)標(biāo)”不能高于“國標(biāo)”情況下，醫(yī)院內(nèi)部合理用藥監(jiān)控容易陷入“被動”。中藥臨床藥學(xué)在中藥合理化使用方面提供臨床數(shù)據(jù)評價支持，以期為中藥投入的費用“用到實處”，促進(jìn)行業(yè)的良性發(fā)展[8-10]。

社會在發(fā)展，中藥學(xué)專業(yè)在醫(yī)院內(nèi)的發(fā)展由于時代不同，應(yīng)賦予它不同的內(nèi)容和目標(biāo)，無論是中藥臨床藥學(xué)或是其他“名稱”，均應(yīng)該以“臨床”為核心，以患者最大的治療獲益為目標(biāo)！中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展絕不能照搬西藥臨床藥學(xué)發(fā)展的路徑和模式，唯有“以人為本，剛健有為”才可以長久！