王會芳,劉強(qiáng)（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

在突發(fā)性耳聾的治療中，糖皮質(zhì)激素被廣泛運(yùn)用，并獲得了顯著的功效。糖皮質(zhì)激素的臨床醫(yī)學(xué)作用機(jī)制一般體現(xiàn)在應(yīng)用后能夠產(chǎn)生遺傳基因效應(yīng)和非基因性效應(yīng)。其中非遺傳基因的作用是經(jīng)過化學(xué)機(jī)制產(chǎn)生影響，進(jìn)而達(dá)到治療的目的，而遺傳基因效應(yīng)則是利用藥品作用于患者內(nèi)耳，以此發(fā)揮其治療作用[1]。在突發(fā)性耳聾治療的研究過程中，應(yīng)主要剖析糖皮質(zhì)激素的用藥方式及其治療狀況，務(wù)求在醫(yī)學(xué)上找到更有參考價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值的方案，進(jìn)而全面提高突發(fā)性耳聾的治療效果。

1 突發(fā)性耳聾

突發(fā)性耳聾是一種緣故未明的突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，多產(chǎn)生在72小時(shí)內(nèi)，聽力圖上相鄰兩個(gè)頻率的聽力下降≥20dB。該病的發(fā)病率為5-20/10萬，常見的發(fā)病年齡為50歲上下。近些年，突發(fā)性耳聾的患病率顯著升高，且發(fā)病年齡趨向低齡化。我國有多個(gè)研究表明，突發(fā)性耳聾的發(fā)病年齡中位數(shù)為41歲，男女比例對比沒有明顯差別，同時(shí)左側(cè)發(fā)生率顯著高于右側(cè)。雙側(cè)突發(fā)性耳聾患病率低，占所有患者的1.7%-4.9%[2]。許多研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)失聰?shù)幕疾÷蕿?.3%。突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制還未真正明確[3]?，F(xiàn)階段臨床上認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制包含：內(nèi)耳腦血管痙攣或堵塞、血液循環(huán)系統(tǒng)功能問題、膜迷路積水、毛細(xì)胞損害等，僅有10%-15%的突發(fā)性耳聾患者在病發(fā)時(shí)可以了解發(fā)病原因，約1/3的患者必須長期性隨診才可以猜想或確定發(fā)病原因[4]。一般來說，工作壓力大、緊張焦慮、日常生活不規(guī)律、情緒波動(dòng)劇烈、睡眠障礙等可能是突發(fā)性耳聾的首要病因，突發(fā)性耳聾的合理藥物治療和自愈表明，內(nèi)耳的病理學(xué)變化具備可逆性。這類可逆過程可能是因?yàn)檠汗?yīng)阻礙、病毒感染、細(xì)菌性感染、出現(xiàn)異常性失聰?shù)纫蛩?，造成?nèi)耳正離子自然環(huán)境或電位差更改，造成聽力損傷，而非毛細(xì)胞轉(zhuǎn)性萎縮、壞死[5]。

2 糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制研究

糖皮質(zhì)激素是目前治療突發(fā)性耳聾的唯一有效的藥品。糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的機(jī)制是許多學(xué)者關(guān)心的熱點(diǎn)問題。有關(guān)分析剖析了糖皮質(zhì)激素蛋白激酶的分布情況，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素蛋白激酶普遍分布于患者內(nèi)耳，尤其是螺旋式肌腱[6]。通過糖皮質(zhì)激素給藥后，藥物會受到蛋白激酶受體特異性的影響，與蛋白激酶非特異融合，達(dá)到基因轉(zhuǎn)錄或表述的實(shí)際效果，使蛋白激酶的健康狀況產(chǎn)生變化，進(jìn)而引起抗感染或變異的功效，對患者身體內(nèi)的電解質(zhì)平衡也有一定的實(shí)際治療效果，最終通過改進(jìn)患者內(nèi)耳的血循環(huán)，帶來一定的治療功效。在以往應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法的過程中，糖皮質(zhì)激素主要是通過抑制患者的免疫反應(yīng)來調(diào)節(jié)患者內(nèi)耳的血循環(huán)，形成對應(yīng)的治療實(shí)際效果，從而降低膜迷路積水的狀況，達(dá)到更佳的治療實(shí)際效果[7]。在傳統(tǒng)式的治療方案中，通常采用全身給藥的方式，但在實(shí)際治療中常會發(fā)生血-迷路屏障，而內(nèi)耳總主動(dòng)脈歸屬于最終主動(dòng)脈，因此給藥后藥物很有可能難以抵達(dá)內(nèi)耳，導(dǎo)致治療效果不佳。有學(xué)者在分析中強(qiáng)調(diào)，若想應(yīng)用全身給藥的方式治療內(nèi)耳突發(fā)性耳聾，應(yīng)該堅(jiān)持長期性服藥。但也有研究發(fā)現(xiàn)，長期性服藥必定造成患者受糖皮質(zhì)激素危害的消化道產(chǎn)生變化，如低鈣血癥、上消化道出血、創(chuàng)口無法立即痊愈、感染等問題，進(jìn)而危害患者的治療效果和身心健康[8]。尤其是伴隨血糖高、血壓高的突發(fā)性耳聾患者，不適合應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素。因此，當(dāng)要采用其他的治療方案時(shí)，耳后注射糖皮質(zhì)激素是比較好的治療方案，并開始逐漸在突發(fā)性耳聾的治療上獲得了一定的進(jìn)展。

3 耳后注射的優(yōu)勢

現(xiàn)階段較常用的給藥方式是全身給藥（靜脈血管給藥、內(nèi)服給藥）和局部給藥。全身給藥包含靜脈血管注射、肌肉組織注射和口服給藥；局部給藥包含耳后給藥以及耳鼓室內(nèi)給藥。其中，鼓室內(nèi)給藥的特性是耳鼓穿刺術(shù)注射法、內(nèi)耳微注射泵注漿、耳鼓創(chuàng)口管滴劑、內(nèi)耳明膠海綿粘附、經(jīng)咽鼓管鼓室導(dǎo)入，其特點(diǎn)是經(jīng)過耳鼓室吸收藥物[9]。將激素類藥物運(yùn)用于全身的傳統(tǒng)給藥方式雖然較為簡便，但因?yàn)榇嬖谝欢ǖ难?迷路屏障的現(xiàn)象，激素類藥物要想在耳道組織中維持充分的濃度值，就需要進(jìn)一步提升總用量。長期性或大劑量使用該類藥物時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性也會大幅度提升，常見的副作用有：庫欣綜合征、引起感染或感染加劇、神經(jīng)性癥狀、引起或加劇潰爛；少見的不良反應(yīng)包括：引起過敏癥狀、心梗、急性胰腺炎、類固醇肌病、髖關(guān)節(jié)腦缺血萎縮、急性心肌梗塞、膽囊流血、腎鈣化斷藥或撤藥造成的副作用（腎上腺衰老或作用不全、色斑、斷藥綜合征）等。雖然有研究證實(shí)，在規(guī)定用藥時(shí)間和劑量下不足以造成上述全部不良反應(yīng)，但由于糖皮質(zhì)激素蛋白激酶普遍分布在人身體的各類組織系統(tǒng)中，若盲目、不規(guī)范地應(yīng)用全身給藥的方式，將會使人體無辜細(xì)胞遭受激素的危害[10]。因此相比而言，局部給藥的益處更為顯著。此外，因?yàn)槎澜馄蕦W(xué)位置較為隱蔽、組織構(gòu)造更加繁瑣，耳鼓給藥的方式必須通過耳內(nèi)接受人為的有創(chuàng)治療[11-12]。若患者存在耳內(nèi)感染，則還存在著進(jìn)到耳道內(nèi)的藥品使用量無法得到良好的控制，用藥效果不盡如人意的情況。并且有學(xué)者通過尸檢發(fā)現(xiàn)，患有中耳疾病的患者其窩窗結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變。還有藥物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，不同人群的窩窗具體吸收力存有較大差別。因此，耳后注射創(chuàng)口小、可直接向鼓室提供更大劑量的藥物、用藥總數(shù)少等優(yōu)勢非常容易被病人接納。

4 耳后注射給藥的臨床應(yīng)用以及療效

4.1 耳后注射糖皮質(zhì)激素對低頻下降型突發(fā)性耳聾的療效 有學(xué)者分別應(yīng)用糖皮質(zhì)激素耳后注射和內(nèi)服給藥治療低高頻突發(fā)性耳聾病人80例，耳后注射組總有效率為88.10%，口服組為86.84%，兩組的總有效率存在一定差別，但差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為耳后注射和全身內(nèi)服生長激素產(chǎn)生了同樣的治療效果。有學(xué)者剖析了糖皮質(zhì)激素耳后注射和全身給藥治療低中柱型突發(fā)性耳聾的治療實(shí)際效果，全身生長激素治療組的治愈率為41.7%，總有效率為77.8%。耳后注射組的治愈率為65.0%，總有效率為85.0%，兩組的治愈率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，耳后注射糖皮質(zhì)激素治療低中柱型突發(fā)性耳聾更為有效，提議在低頻率降低型突發(fā)性耳聾中應(yīng)用和推廣耳后注射治療。

4.2 耳后注射糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性耳聾的補(bǔ)救治療 有研究者對初期治療23例失敗的一側(cè)低波型感音神經(jīng)性耳聾患者開展了耳后注射貝塔米松治療，統(tǒng)計(jì)分析治療前后的差別。治療組總有效率為82.6%，實(shí)驗(yàn)組總有效率為22.2%，具有統(tǒng)計(jì)分析的實(shí)際意義，還有學(xué)者的研究結(jié)果與此一致。因此，應(yīng)用耳后注射糖皮質(zhì)激素可以協(xié)助治療突發(fā)性耳聾。此外，有科學(xué)研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素耳后注射治療突發(fā)性耳聾效果明顯，或相當(dāng)于糖皮質(zhì)激素全身給藥，可用于對糖皮質(zhì)激素全身的替代療法[13-14]。耳后注射糖皮質(zhì)激素對全身血壓值、血糖值等的危害不大，尤其適合糖尿病患者、高血壓患者。大量的參考文獻(xiàn)表明，應(yīng)用耳后注射糖皮質(zhì)激素治療低頻率降低型突發(fā)性耳聾的實(shí)際效果更加顯著，提議初期治療應(yīng)用[15-16]。這些研究結(jié)果對臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素以耳后給藥的方法治療突發(fā)性耳聾具備一定的指導(dǎo)作用。

5 耳后給藥的具體方法、時(shí)間及其治療并發(fā)癥

5.1 耳后給藥方法 耳后注射藥品（激素）的規(guī)范方式是在患者耳后溝約1cm，外耳道上側(cè)乳突區(qū)骨膜下實(shí)施注射，注射過程中針頭的斜面應(yīng)向下，待刺入骨膜后，緩慢向前向下推1毫米再推送藥物，以保證藥物更好地到達(dá)骨膜下，同時(shí)確保注射結(jié)束后耳后皮未產(chǎn)生明顯隆起現(xiàn)象，藥棉覆蓋壓迫約6分鐘。

5.2 耳后給藥的時(shí)間 臨床研究發(fā)現(xiàn)，從病發(fā)到逐漸治療中間的間隔時(shí)間在較大水平上決定著突發(fā)性耳聾的預(yù)后質(zhì)量[17-18]。因此，在突發(fā)性耳聾治療層面，盡管發(fā)病原因不確定，但假設(shè)病況特性明確，只需在就醫(yī)時(shí)不錯(cuò)過治療機(jī)會，就可以依據(jù)感音性精神性聽力的損害情況盡早開展治療。伴隨著耳后注射給藥的研究進(jìn)程不斷深化，出現(xiàn)了許多關(guān)于初始給藥方式的研究，這些研究的特點(diǎn)是，將耳后注射給藥方式作為突發(fā)性耳聾生長激素治療的初始給藥方式，獲得了不低于全身給藥的實(shí)際效果。同時(shí)耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾功效靠譜，使用方便，可作為突發(fā)性耳聾生長激素治療的初期給藥方式。另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)，耳后注射糖皮質(zhì)激素對于超出3周的突發(fā)性耳聾患者依然有治療實(shí)際意義，若超出1年病程的突發(fā)性耳聾患者積極主動(dòng)地接受治療，仍有恢復(fù)聽力的可能。由此可見，病況長、病發(fā)后未進(jìn)行可靠治療的患者或治療后實(shí)際效果不滿意的患者治療仍有希望。這表明，針對病況較長、治療實(shí)際效果欠佳的突發(fā)性耳聾患者，可以再次嘗試應(yīng)用耳后注射的給藥方式治療。

5.3 治療并發(fā)癥 有研究報(bào)道稱，耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾，功效確切，沒有顯著的副作用[19]。雖出現(xiàn)過幾例注射部位疼痛、皮膚萎縮的情況，但患者斷藥后通常會恢復(fù)。耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾，使用方便，療效顯著。突發(fā)性耳聾激素治療的初期給藥方式，也可作為靜脈血管對激素有禁忌時(shí)的高效替代療法。近些年，在突發(fā)性耳聾治療中應(yīng)用耳后注射給藥方式的研究和報(bào)道愈來愈多，但其中大部分研究對象較少，或樣本數(shù)量缺乏前瞻性和隨機(jī)性、創(chuàng)新性不足。此外，還有與部分給藥方式相關(guān)的問題并不明確，例如，藥品從耳后骨膜進(jìn)到內(nèi)部淋巴組織的合理方式、起治療功效的實(shí)際藥品濃度值、激素類藥物的挑選等，還有待進(jìn)一步的深入研究。

6 耳后給藥的展望

6.1 耳后注射糖皮質(zhì)激素治療內(nèi)耳疾病 自有學(xué)者初次運(yùn)用糖皮質(zhì)激素醫(yī)治免疫性內(nèi)耳疾病后，糖皮質(zhì)激素便廣泛運(yùn)用于內(nèi)耳疾病的治療中，并獲得了較好的實(shí)際效果。采用耳后注射的給藥方式應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以在突發(fā)性耳鳴的治療中發(fā)揮較好的醫(yī)學(xué)實(shí)際效果，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在耳后注射給藥后內(nèi)耳藥物的含量、濃度較高，維持時(shí)間更長。因此筆者合理推斷，實(shí)行耳后注射糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性內(nèi)耳病、Meniel病、大前庭導(dǎo)水管綜合征等內(nèi)耳疾病也可能會有不錯(cuò)的實(shí)際效果，但目前尚沒有此方面的文獻(xiàn)和報(bào)道。

6.2 耳后注射糖皮質(zhì)激素治療面神經(jīng)疾病 當(dāng)患者產(chǎn)生面神經(jīng)疾病時(shí)，其面部神經(jīng)浮腫會致使骨管中壓，面神經(jīng)的血漿攻擊將會遭受嚴(yán)重影響。初期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素可以降低面神經(jīng)浮腫，減輕面神經(jīng)骨管中壓，推動(dòng)腦神經(jīng)修復(fù)，達(dá)到醫(yī)治面神經(jīng)麻木的目的。在耳后注射糖皮質(zhì)激素后，藥品可以經(jīng)過耳背主動(dòng)脈、莖流脈更快抵達(dá)面神經(jīng)，因而筆者推斷耳后注射糖皮質(zhì)激素可以醫(yī)治面神經(jīng)疾病。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素耳后注射醫(yī)治突發(fā)性耳聾的功效等同于或更優(yōu)于全身給藥的方式，在低頻下降型的突發(fā)性耳聾治療中，其效果更加顯著，提議將其作為早期治療干預(yù)方式。與全身性給藥對比，耳后注射糖皮質(zhì)激素后，內(nèi)耳中藥物的含量更高，保持時(shí)間更長。在人體循環(huán)系統(tǒng)中，藥品濃度值能夠維持在較低的水準(zhǔn)，因而對全身血壓值、血糖值等的危害幾乎為零，尤其適用于糖尿病患者、高血壓病人?；谏鲜鰧W(xué)者的研究筆者提出了設(shè)想，希望在進(jìn)一步的臨床研究中獲得證實(shí)。