高昭，趙宇昊，何易祥，王文己

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

伸肌裝置受損是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種少見但又困擾患者和外科醫(yī)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是伴隨感染時(shí)，其最終的治療往往是關(guān)節(jié)融合術(shù)或者截肢術(shù)。膝關(guān)節(jié)的伸肌裝置由三個(gè)生物力學(xué)不同的結(jié)構(gòu)組成：股四頭肌肌腱(提供力量)，髕骨(充當(dāng)杠桿臂)，髕腱(用作移動(dòng)裝置)。即使在膝蓋以上和以下沒有其他運(yùn)動(dòng)功能的情況下，功能良好的伸肌裝置也能提供步行能力[1-3]。流行病學(xué)相關(guān)報(bào)道顯示，股四頭肌肌腱斷裂是伸肌裝置受損中最不常見的，其在患者中的發(fā)生率為0.1%～1.1%；髕腱斷裂或撕脫的發(fā)生率0.2%～4.0%[4-7]。大多數(shù)伸肌裝置斷裂發(fā)生在遠(yuǎn)端，因?yàn)轶x腱是在脛骨結(jié)節(jié)處斷裂或撕脫。膝關(guān)節(jié)手術(shù)中困難的暴露過程、外翻髕骨和彎曲膝蓋等會(huì)導(dǎo)致髕腱撕脫。既往有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)感染、多次手術(shù)、較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬、長期使用類固醇和激素、機(jī)械性撞擊脛骨或髕骨突出部分等病史的患者，均可能會(huì)發(fā)生股四頭肌肌腱或髕腱斷裂[6，8]。目前治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損的方法主要有：保守治療，單純縫合技術(shù)，自體移植物加強(qiáng)技術(shù)，同種異體移植物加強(qiáng)技術(shù)，Marlex網(wǎng)片等人工合成材料修復(fù)技術(shù)。保守治療包括石膏固定或支具固定等，治療效果往往不佳。由于肌腱斷裂引起的肌張力過大或肌腱的殘缺壞死，單純縫合治療也不能取得滿意的治療效果。移植物加強(qiáng)技術(shù)存在術(shù)后伸肌延遲、遠(yuǎn)期療效下降、免疫排斥反應(yīng)、疾病傳播、費(fèi)用高、再手術(shù)率高、失敗率高等不足[9-11]。目前，Marlex網(wǎng)片治療本病取得良好的臨床效果，越來越多的研究者將其應(yīng)用于臨床。本文就全膝關(guān)節(jié)術(shù)后伸肌裝置受損的解剖及其他易感因素、治療現(xiàn)狀以及Marlex網(wǎng)片治療的優(yōu)點(diǎn)做一綜述。

1 伸肌裝置受損的解剖及易感因素

膝關(guān)節(jié)的伸肌裝置由股四頭肌腱、髕骨、髕腱、髕腱鄰近軟組織、脛骨結(jié)節(jié)等組成。其主要血液供應(yīng)由膝降動(dòng)脈、膝上及膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝上及膝下外側(cè)動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的返支組成。在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中伸肌裝置的血液供應(yīng)都可能受到損害[12]。血管受損和缺氧已被認(rèn)為是肌腱斷裂的危險(xiǎn)因素。股四頭肌腱的血管密度可以解釋這種肌腱單元的斷裂模式。Yepes等[13]通過20具成人尸體經(jīng)股動(dòng)脈分別用氧化鉛、明膠和水的混合液進(jìn)行全身動(dòng)脈灌注，結(jié)果確定了一個(gè)位于距髕骨上極1～2 cm之間的低血管區(qū)。這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道的股四頭肌腱自發(fā)性斷裂的位置相關(guān)，表示低血管可能決定股四頭肌腱自發(fā)性斷裂的部位。低血管供應(yīng)會(huì)導(dǎo)致組織變性或者炎癥反應(yīng)，但炎癥和變性不是相互排斥的[14]。伸肌斷裂的其他危險(xiǎn)因素包括肥胖、炎性關(guān)節(jié)炎、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等，長期使用皮質(zhì)類固醇或多次注射皮質(zhì)類固醇的病史也可能增加股四頭肌和髕腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究顯示，使用氟喹諾酮類藥物會(huì)增加跟腱炎和伸肌斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)高于服用頭孢菌素類藥物的患者[15-16]。喹諾酮相關(guān)性肌腱病在老年人、非肥胖者及同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素的個(gè)體中更為明顯。

2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損的治療現(xiàn)狀

伸肌裝置受損后保守治療往往是失敗的，因?yàn)槭嗉爸Ь吖潭ú⒉荒苓_(dá)到伸肌裝置斷裂所要求的絕對患肢固定，并且其可能引起皮膚刺激、淋浴困難、無法監(jiān)測血栓形成和無法隨著肢體腫脹而變化等問題[17]。大多數(shù)單純縫合固定伸肌裝置斷裂的手術(shù)報(bào)道，其修復(fù)結(jié)果不能獲得滿意的治療效果[18]。而同種異體移植技術(shù)雖然目前應(yīng)用的比較成熟，但其高昂的費(fèi)用、取移植物所造成的損傷以及術(shù)后伴隨感染風(fēng)險(xiǎn)的增加是不可避免的，并且10年的隨訪發(fā)現(xiàn)約1/3的患者會(huì)失敗[19-21]。

3 Marlex網(wǎng)片的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀

Marlex網(wǎng)片可以為結(jié)締組織的生長提供了一個(gè)良好的框架，以及在聚酯細(xì)絲周圍形成毛細(xì)血管，而沒有肉芽腫或聚酯磨損顆粒的形成，其可以與周圍軟組織相互結(jié)合起來[20]。網(wǎng)片無嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，最大限度地降低了黏連形成和感染風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)引起強(qiáng)烈的異物反應(yīng)[22]。網(wǎng)片在韌帶修復(fù)中應(yīng)用的主要原因是其傾向于刺激成纖維細(xì)胞增殖并形成致密黏連[22-23]。研究證明，成熟的纖維組織可以在12周內(nèi)完全滲入網(wǎng)狀骨架，與生物材料相比，復(fù)合網(wǎng)片在更長的時(shí)間內(nèi)保持了拉伸強(qiáng)度[24]。過度瘢痕形成可能影響預(yù)后，但在伸肌裝置受損的情況下，瘢痕組織可增加網(wǎng)片與宿主軟組織的整合，使重建更持久。采用Marlex網(wǎng)片重建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置，避免了同種異體移植在可用性、成本和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)方面的限制。該手術(shù)方法的治療是可重復(fù)性的，成本效益高，具有良好的治療效果，明顯降低了患者的伸肌延遲等并發(fā)癥[20，25]。

3.1 Marlex網(wǎng)片的特性及優(yōu)點(diǎn) Marlex網(wǎng)片由聚丙烯纖維編織而成，為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是目前首選的腹壁缺損及腹股溝疝修補(bǔ)材料。作為修補(bǔ)材料，與同期其他任何類型的金屬或生物材料相比，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究都證實(shí)其具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)柔軟，易耐受彎曲和易折疊性；(2)可隨需要大小進(jìn)行剪裁；(3)具有明顯刺激纖維組織增生的作用，網(wǎng)孔孔徑大，更利于纖維組織生長穿過，易被結(jié)締組織浸潤，能夠早期與組織進(jìn)行嵌合；(4)異物反應(yīng)輕微，患者無明顯異物不適感，具有較低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。(5)可以耐受感染，即使在膿性感染傷口中肉芽組織仍然可以增殖于網(wǎng)片的網(wǎng)孔內(nèi)，而不引起網(wǎng)片腐蝕或竇道形成；(6)有更高的抗張強(qiáng)度；(7)耐高溫，可煮沸消毒；(8)價(jià)格相對便宜等[24，26-29]。

網(wǎng)片與人體的組織相容性方面，Bhende等[30]通過在小鼠模型中將金黃色葡萄球菌種植在移植物上，認(rèn)為人工合成的網(wǎng)片在該模型中沒有增加感染。徐海榮等[31]通過從病理學(xué)角度也證實(shí)了人工網(wǎng)片在體內(nèi)1年后，網(wǎng)片纖維周圍并沒有大量的炎癥細(xì)胞浸潤，具有良好的組織相容性。Hosey等[32]通過對新西蘭大白兔跟腱中植入Marlex網(wǎng)片的研究，證實(shí)這種生物合成肌腱復(fù)合體非常接近正常跟腱的物理性質(zhì)。通過使用組織學(xué)檢查，網(wǎng)片實(shí)際上提供了一個(gè)框架或橋梁，用于向內(nèi)生長正常的、有序的膠原束，非常類似于原始肌腱結(jié)構(gòu)。通過在動(dòng)物模型中植入Marlex網(wǎng)片，證實(shí)其似乎是目前最好的材料之一，具有良好的組織相容性。

在網(wǎng)片的抗張強(qiáng)度和剛度方面，Dora等[24]在兔模型實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，不同于人體肌腱、豬真皮、豬小腸黏膜下層和自體肌腱等修復(fù)材料，網(wǎng)片的抗張強(qiáng)度并沒有隨著時(shí)間的推移而下降，其硬度在12周之前無明顯變化，之后反而增加，可能原因是刺激纖維組織增殖并與其形成致密黏連。網(wǎng)片具有良好的抗張強(qiáng)度和剛度，在抗張強(qiáng)度及剛度上明顯優(yōu)于上述肌腱、真皮等其他修復(fù)材料，具有較好的應(yīng)用前景。

3.2 Marlex網(wǎng)片的臨床應(yīng)用 自1958年以來，Usher及其他研究人員將Marlex網(wǎng)片用于腹股溝疝、感染的腹壁切口疝、巨大的腹壁疝以及腹壁缺損和腹腔鏡下疝氣的修補(bǔ)，取得了良好的臨床療效，獲得了廣泛的應(yīng)用。2011年Browne等[33]首次描述了將Marlex網(wǎng)片修補(bǔ)全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的伸肌裝置斷裂，并取得了良好的臨床療效。他認(rèn)為與同種異體移植相比，使用合成網(wǎng)片的潛在好處包括：宿主組織快速結(jié)合，保持抗張強(qiáng)度，成本低，沒有疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，無任何使用合成材料所特有的并發(fā)癥。馬云青等[34]在用聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕腱斷裂的治療中，成功率高達(dá)100%，獲得了良好的臨床療效，但由于其病例較少，其療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，大量生物力學(xué)研究結(jié)果表明，Marlex網(wǎng)片可能是基于增強(qiáng)機(jī)械性能的伸肌裝置修補(bǔ)的首選，具有良好的療效。使用Marlex網(wǎng)片無任何使用合成材料所特有的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛控制滿意，具有廣泛應(yīng)用的前景。但由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置斷裂的病例較少，修復(fù)方式多樣，并未得到廣泛的應(yīng)用[6，20，35-36]。

3.3 Marlex網(wǎng)片在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損中的應(yīng)用分析 在急性股四頭肌腱斷裂中，用Marlex網(wǎng)片來增強(qiáng)肌腱強(qiáng)度的技術(shù)是一種可行的選擇。實(shí)質(zhì)上，網(wǎng)狀物作為新的肌腱允許殘余肌腱瘢痕進(jìn)入網(wǎng)狀物，并且隨著時(shí)間的推移手術(shù)時(shí)間隨之減少(從120 min縮短至90 min)。在應(yīng)用于111例伸肌裝置受損患者的治療中，其成功率為81.1%，且無明顯的并發(fā)癥[35-39]。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)用Marlex網(wǎng)片重建伸肌裝置不僅可以抗感染，而且可以取得良好的臨床療效[38]。

3.4 手術(shù)過程及術(shù)后處理 Marlex網(wǎng)片因其柔軟、耐受彎曲、易折疊性、大小可變等基本特性，具有優(yōu)良的抗張強(qiáng)度、剛度以及良好的生物相容性等，可以作為修補(bǔ)材料，增強(qiáng)或修復(fù)全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損的部分。

使用Marlex網(wǎng)片在伸肌裝置受損的具體操作技術(shù)：(1)網(wǎng)片準(zhǔn)備。在切開之前將25 cm×36 cm的Marlex網(wǎng)片折疊8～10次，并用1條不可吸收的縫線以流動(dòng)鎖定的方式將其縫合在一起；(2)切開準(zhǔn)備。對于Marlex網(wǎng)片重建術(shù)，使用無菌止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，通過髕旁內(nèi)側(cè)入路切開，并根據(jù)需要延長近端切口，直到股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)斜肌適當(dāng)松動(dòng)；(3)在脛骨的前內(nèi)側(cè)成槽用來接受網(wǎng)狀移植物，將移植物插入脛骨槽并用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥和帶墊圈的固定螺釘固定；(4)在Marlex網(wǎng)固定在脛骨內(nèi)之后，用腹部和背部的宿主組織覆蓋網(wǎng)片的遠(yuǎn)端；(5)最后用不可吸收的縫線將其縫合于股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的中間，即股外側(cè)肌位于深部，Marlex網(wǎng)片位于中部，股內(nèi)側(cè)肌位于頂部，并切除多余的滑膜組織；(6)術(shù)后方案。確?；颊弑３中g(shù)后固定，并遵循隨后規(guī)定的康復(fù)方案[25，33，39]。

外固定裝置對使用Marlex網(wǎng)片修補(bǔ)伸肌裝置斷裂的患者術(shù)后維持膝關(guān)節(jié)伸展至關(guān)重要，尤其是術(shù)后6周內(nèi)。因伸肌裝置重建后的早期階段，膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)的固定有利于軟組織愈合和異物融合。無意識(shí)的膝關(guān)節(jié)屈曲或者活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致修復(fù)伸肌肌肉的拉伸，隨之引起的伸肌延遲或再斷裂。支具通常被用來固定膝關(guān)節(jié)，但因其固定不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彎曲。因使用石膏固定后不能監(jiān)控手術(shù)部位，可能導(dǎo)致皮膚刺激，無法監(jiān)測靜脈血栓栓塞，并且不能適應(yīng)腫脹的變化等缺點(diǎn)。這些均難以適用于四肢，作為一種有效替代方法，外固定裝置在最大限度減少缺點(diǎn)的同時(shí)兼顧石膏固定以及支具固定兩個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)。外固定裝置消除了對患者不順從導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲的可能。沒有覆蓋包裹遮擋切口，手術(shù)部位很容易被監(jiān)控。因此，在初次和翻修伸肌裝置中均應(yīng)考慮使用外固定裝置。它對依從性差的患者額外重要，包括老年患者的無意依從性。外固定裝置在維持術(shù)后初期伸膝伸直穩(wěn)定的同時(shí)，只需要對切口和軟組織進(jìn)行衛(wèi)生管理[17，36，40]。因此，對Marlex網(wǎng)片修補(bǔ)伸肌裝置的患者，初期使用外固定裝置可以促進(jìn)肌腱修復(fù)，具有良好的治療效果。

4 展 望

Marlex網(wǎng)片因其具有柔軟、耐受彎曲、易折疊等特點(diǎn)，且存在術(shù)中可隨需要大小進(jìn)行剪裁，可明顯刺激纖維組織增生，術(shù)后輕微的異物反應(yīng)，良好的生物學(xué)性能以及較低的成本等特性，應(yīng)用于治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損獲得了滿意的臨床療效。但由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置受損的病例較少，修復(fù)方式多樣，過往本方法并未得到廣泛應(yīng)用。隨著研究的深入，目前Marlex網(wǎng)片越來越多地被應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸肌裝置損傷的重建中，具有良好的應(yīng)用前景。