首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)病竇，是由于竇房結(jié)及其周?chē)M織的功能障礙導(dǎo)致竇房結(jié)的沖動(dòng)形成障礙或沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，使心臟無(wú)法執(zhí)行起搏功能為特征的一系列疾病，是臨床常見(jiàn)的心血管疾病。病態(tài)竇房結(jié)綜合征多見(jiàn)于老年人，以緩慢心律失常（可伴有快速性心律失常）為特征。至少50%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者會(huì)出現(xiàn)交替性心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速，往往稱(chēng)為慢-快綜合征或快-慢綜合征。在臨床上區(qū)分二者十分重要，治療側(cè)重點(diǎn)也是不一樣的。

病例

申先生，68歲，有高血壓22年，糖尿病5年，其一直服用絡(luò)活喜、纈沙坦、阿司匹林、舒降之、二甲雙胍及拜糖平治療，血壓及血糖控制滿(mǎn)意。20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳慢，每分鐘55次左右，沒(méi)有任何癥狀。他多次到醫(yī)院看病，做過(guò)多次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，平均心室率54-56次/分，夜間最低心室率30-34次/分，醫(yī)生囑咐臨床觀察，未作任何治療。爾后，他每1-2年到醫(yī)院做一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，但變化不大，醫(yī)生看過(guò)后均未做任何處理。一年前的一個(gè)中午，無(wú)任何原因，申先生感到心悸、心慌、氣短，立即到社區(qū)醫(yī)院做心電圖示快速房顫，社區(qū)醫(yī)生建議其到大醫(yī)院去看病。到醫(yī)院后心悸、心慌、氣短癥狀好轉(zhuǎn)，做心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率56次/分，醫(yī)生未做任何處理，建議臨床觀察。此后申先生幾乎每一個(gè)月發(fā)作4-5次心悸、心慌、胸悶、氣短，每一次發(fā)作到醫(yī)院或呼叫120做心電圖示房顫，每一次房顫發(fā)作均與勞累、情緒及氣候變化有關(guān)，且歷時(shí)10余分鐘至1個(gè)小時(shí)不等，每一次發(fā)作房顫僅吸氧、安靜休息得以自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，每一次房顫發(fā)作后他都會(huì)感到一過(guò)性心慌、頭暈、心前區(qū)憋悶，其中有兩次有一過(guò)性黑朦。做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩、陣發(fā)性房顫（24小時(shí)發(fā)作28次）、房顫終止后均可見(jiàn)長(zhǎng)間歇（平均2秒），最長(zhǎng)3.4秒。心內(nèi)科醫(yī)生立即收治他住院。入院后主管醫(yī)生、主治醫(yī)生均考慮為其安置心臟起搏器，并與家屬談及安置心臟起搏器相關(guān)事宜。次日，心內(nèi)科主任查房，考慮患者是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，屬快-慢綜合征。建議他暫時(shí)不安置心臟起搏器，先做導(dǎo)管射頻消融術(shù)。爾后，主管醫(yī)生給申先生細(xì)致介紹射頻消融術(shù)的情況以及為什么先不做心臟起搏器的原因，申先生十分不明白，平素自己心跳慢已有20年，怎么僅一年時(shí)間就變成了病態(tài)竇房結(jié)綜合征？既然醫(yī)院已經(jīng)診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，按常理應(yīng)該安置心臟起搏器，更何況醫(yī)院的不少醫(yī)生也建議安置心臟起搏器，為什么現(xiàn)在卻首選射頻消融術(shù)？于是申先生要求出院并復(fù)印全部病歷。申先生出院后，先后到另外兩家大醫(yī)院咨詢(xún)看病，得到的意見(jiàn)是兩種相反的意見(jiàn)：一種意見(jiàn)是應(yīng)立即安置心臟起搏器，另一種意見(jiàn)是首先做射頻消融術(shù)。在朋友的推薦下申先生找筆者咨詢(xún)，在細(xì)致地看了申先生的病歷及所做的檢查后，筆者告訴申先生醫(yī)院診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征是沒(méi)有問(wèn)題的。申先生平素心室率較慢，為竇性心律過(guò)緩，半年前在緩慢性心律失?；A(chǔ)上，由于竇房結(jié)對(duì)其他潛在起搏點(diǎn)的抑制作用減弱，導(dǎo)致房顫的出現(xiàn)。當(dāng)快速房顫發(fā)作，反過(guò)來(lái)抑制竇房結(jié)的活動(dòng)，在快速房顫停止之后，較長(zhǎng)一段時(shí)間里，病態(tài)的竇房結(jié)不能夠立即恢復(fù)過(guò)來(lái)，就出現(xiàn)了房顫后的長(zhǎng)間歇，這是快-慢綜合征典型表現(xiàn)。對(duì)于快-慢綜合征治療有別于緩-慢型及慢-快型（慢-快綜合征）心律失常，這兩種類(lèi)型心律失常首選心臟起搏器治療。而快-慢綜合征首選射頻消融術(shù)，如果采用射頻消融術(shù)對(duì)房顫起源部位進(jìn)行射頻消融，竇性停搏現(xiàn)象隨之消失，完全可以避免心臟起搏器植入。如果經(jīng)過(guò)射頻消融術(shù)后，房顫未根治，仍出現(xiàn)竇性停搏，此時(shí)可以行心臟起搏器植入術(shù)。申先生又問(wèn)筆者射頻消融術(shù)并發(fā)癥及心臟起搏器相關(guān)的一些問(wèn)題，筆者均一一回答，申先生聽(tīng)后十分滿(mǎn)意，決定去做射頻消融術(shù)。于是筆者把他介紹給所在醫(yī)院相關(guān)科室。經(jīng)過(guò)射頻消融術(shù)后，申先生房顫未再發(fā)作，竇性停搏也隨之消失。為此，申先生避免了安裝心臟起搏器。目前申先生一直在筆者門(mén)診隨訪(fǎng)，無(wú)任何不適。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征呈進(jìn)行性發(fā)展，患者在病程早期通常無(wú)癥狀，逐漸可出現(xiàn)終末器官灌注不足的癥狀和體征。終末器官灌注不足可表現(xiàn)為陣發(fā)性頭暈、神志不清、疲勞、心悸、心絞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、輕微胃腸道不適或少尿等。在不伴有適當(dāng)逸搏心律時(shí)竇性停搏可能導(dǎo)致暈厥或近似暈厥，這主要取決于竇性停搏的持續(xù)時(shí)間。心動(dòng)過(guò)速通常產(chǎn)生心悸癥狀，隨后產(chǎn)生的竇房結(jié)抑制也可在心悸終止時(shí)導(dǎo)致暈厥或近似暈厥。全身性栓塞在快-慢綜合征患者中較常見(jiàn)。竇房結(jié)功能受損的另一個(gè)特點(diǎn)是變時(shí)功能不良，它導(dǎo)致患者心率在運(yùn)動(dòng)時(shí)不能適當(dāng)增加，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性下降。變時(shí)功能不全指在最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)心率不能達(dá)到100次/分。必須指出的是，緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）患者往往具有上述病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特點(diǎn)，而快-慢型（快-慢綜合征）由于竇房結(jié)功能往往正常，故無(wú)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特點(diǎn)。無(wú)論是快-慢綜合征還是慢-快綜合征，都會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的竇性停搏，所以?xún)烧叨伎梢砸鹦貝?、黑朦、?斯綜合征甚至猝死。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床分型

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床一般分為三型：緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）及快-慢型（快-慢綜合征）。緩-慢型：病變部位局限于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或（及）傳導(dǎo)功能障礙所致竇性節(jié)律紊亂（竇性心動(dòng)過(guò)緩、原發(fā)性竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯）。如果患者因竇性節(jié)律紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血不足，表現(xiàn)為一過(guò)性頭昏、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥（阿-斯綜合征）。建議行心臟起搏器治療，首選置入AAI起搏器。

慢-快型（慢-快綜合征）與快-慢型（快-慢綜合征）有什么區(qū)別？

慢-快型（慢-快綜合征）：慢-快綜合征多為老年人，少數(shù)為年輕人，常伴有器質(zhì)性心臟病。病變不僅在竇房結(jié)本身，還波及竇房結(jié)周?chē)鷧^(qū)域、心房肌或心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。患者在竇緩、竇?；蚋]房阻滯的基礎(chǔ)上伴有各種房性快速性心律失常，如房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性心房顫動(dòng)。也就是說(shuō)各種房性快速性心律失常發(fā)作前為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性。最常見(jiàn)的快速性心律失常是房顫或房撲，多見(jiàn)于患嚴(yán)重竇房結(jié)疾病的老年患者，竇房結(jié)纖維化易誘發(fā)折返性搏動(dòng)或心動(dòng)過(guò)速。證據(jù)表明，房顫和房撲可導(dǎo)致心房重構(gòu)，繼發(fā)竇房結(jié)功能障礙?？焖傩穆墒С＝K止時(shí)常發(fā)生緩慢性心律失常，如較長(zhǎng)時(shí)間的竇?；驀?yán)重的竇緩。建議植入心房或雙腔起搏器來(lái)控制患者癥狀，抗心律失常藥物通?？赡芗又馗]房結(jié)功能損害，如果需要應(yīng)用藥物控制心動(dòng)過(guò)速，通常需要植入心臟起搏器。竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏可導(dǎo)致快速性心律失常的發(fā)生，心房起搏會(huì)預(yù)防這種心律失常的發(fā)生。臨床研究表明，病竇患者每年新發(fā)房顫的概率是5.2%，因此，臨床上通常植入雙腔起搏器?？?慢型（快-慢綜合征）多數(shù)為年輕人，大多不伴有器質(zhì)性心臟病，竇房結(jié)功能往往正常。在無(wú)房性快速性心律失常發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律，也就是說(shuō)房顫、房撲或房速發(fā)作往往發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動(dòng)性?？?慢綜合征患者常感心悸和胸悶，同時(shí)發(fā)生暈厥的頻率也較高，因?yàn)榉啃钥焖傩穆墒СＭＶ购蟮拈L(zhǎng)時(shí)間停搏，這種停搏比一般普通型病竇患者的竇性停搏時(shí)間更長(zhǎng)。除了因?yàn)樾穆示徛鸬哪X供血不足癥狀外，快-慢綜合征患者還具有血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)，因而，卒中可能是快-慢綜合征患者的首發(fā)癥狀。近些年來(lái)，隨著對(duì)于房顫觸發(fā)機(jī)制的認(rèn)知和導(dǎo)管射頻消融治療的飛躍發(fā)展，實(shí)踐中逐漸認(rèn)識(shí)到，快-慢綜合征中的房顫等快速房性心律失常亦可能是由肺靜脈和（或）腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)心房活動(dòng)所引起，通過(guò)導(dǎo)管射頻消融隔離大靜脈與心房間的電連接而獲得根治，隨著治療后房顫的終止，其后出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏和嚴(yán)重竇緩也會(huì)隨之消失?？?慢綜合征患者預(yù)后要比慢-快綜合征好。研究表明，80%的快-慢綜合征在房顫治愈后不再需要心臟起搏器治療。如果患者不能接受射頻消融治療，此時(shí)應(yīng)考慮植入心臟起搏器治療。由此可見(jiàn)慢-快綜合征及快-慢綜合征兩者名稱(chēng)相近，但是二者的治療是不同的，需認(rèn)真進(jìn)行鑒別。

快-慢型（快-慢綜合征）如何診斷

快-慢綜合征患者有時(shí)僅憑普通心電圖不能確診，需要行動(dòng)態(tài)心電圖檢查和長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)，主要表現(xiàn)為：①無(wú)房顫時(shí)，竇性心律正常，或有間歇性無(wú)癥狀性竇緩，有的病例表現(xiàn)為未下傳的房性早搏二聯(lián)律所致的心動(dòng)過(guò)緩。②平時(shí)有各種房性心律失常，均在正常竇律時(shí)出現(xiàn)，而不是嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏后發(fā)生，房顫表現(xiàn)為短陣或陣發(fā)性。③竇性停搏或交界區(qū)逸搏均出現(xiàn)在房顫等房性心律失常發(fā)作終止后。④對(duì)抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩，或/和使房顫終止后的竇性停搏加重。⑤心電生理標(biāo)測(cè)證實(shí)房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈等觸發(fā)/驅(qū)動(dòng)電活動(dòng)有關(guān)。⑥導(dǎo)管消融對(duì)觸發(fā)灶起源的大靜脈電隔離后房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。