宋春瑩,楊海燕,那開憲（.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0003;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

慢性腎功能衰竭指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，尿毒癥是慢性腎衰竭發(fā)展的終末期，對于終末期腎功能衰竭患者唯一有效的治療方法是腎臟替代治療。臨床上腎臟替代治療方法主要有血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及腎移植[1-2]。血液透析及腹膜透析方法是目前臨床常應(yīng)用的方法，而且單獨應(yīng)用較多，二者聯(lián)合應(yīng)用比較少。北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2019年成立了血液透析中心，兩年來共透析109例患者，僅有一例腹膜透析聯(lián)合血液透析治療，本文對這例患者進行總結(jié)，并結(jié)合文獻進行分析，以探討腹膜透析聯(lián)合血液透析的臨床意義。

1 病例

患者，男，79歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，腹透1年半，血液透析5天”于2021年11月24日16:10時，以“慢性腎臟病5期、2型糖尿病、糖尿病腎病V期、血液透析”收入院。患者2型糖尿病30年，間斷服用“優(yōu)降糖”、“消渴丸”和“二甲雙胍”，近2年開始注射胰島素，血糖一直控制不佳。雙側(cè)眼底出血10余年，右眼因青光眼、眼底出血失明10年，5年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性。患者因為多年未規(guī)范治療糖尿病，血糖控制差，后期腎功能下降很快。1年10個月前出現(xiàn)明顯水腫、納差，營養(yǎng)不良，一般情況極差，于垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科住院，開始腎臟替代治療。當時考慮家庭條件限制，選擇腹膜透析治療。腹透方案：每日四次，腹透液選擇容量2000ml，濃度2.5%和1.5%兩種，交替使用，白天3次存腹3小時，夜間存腹10小時。后期癥狀及腎功能、白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標改善。尿量逐漸減少，目前幾乎無尿。既往高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓，1個月前曾服用“拜新同30mg qd”，目前未用藥。5年前因腎輸尿管結(jié)石行取石術(shù)。1個月前因胸腔積液于垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，病因考慮為營養(yǎng)不良、低蛋白血癥（半年前亦因胸腔積液住院治療）。給予胸水引流聯(lián)合白蛋白應(yīng)用等，這期間因腹膜炎輸抗生素，后出現(xiàn)艱難梭菌感染性腹瀉復(fù)用抗生素。由于患者長期營養(yǎng)不良，腹透不充分，出現(xiàn)心功能不全等。因而給予聯(lián)合每周三次血液透析治療。同時調(diào)整腹透方案：非血透日給予一次腹透，2.5%腹透液2000ml，存腹3小時。2021年11月19日更換為頸內(nèi)靜脈半永久置管。同時給予糾正貧血、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等慢性腎臟病一體化治療。垂楊柳醫(yī)院出院診斷為：2型糖尿病，糖尿病腎病V期，慢性腎臟病5期，腎性貧血，低鉀血癥，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，心功能不全，下肢深靜脈血栓形成，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，高血壓病3級極高危，心房顫動，低蛋白血癥，右側(cè)胸腔積液，陰囊軟組織感染伴破潰?；颊哌M入我院綜合病房后，給予透析方案為：腹膜透析：2.5%腹透液2000ml，存腹3小時，每日1次，周末隔2日血透時2.5%腹透液2000ml，存腹3小時，每日2次，夜間干腹，并聯(lián)合血液透析（每周三次）：透析器17L，無肝素[因下肢深靜脈血栓行濾器置入術(shù)（2021年11月8日），術(shù)后低分子肝素抗凝]，透析液鉀2.0mmol/L，鈣1.5mmol/L，血流量250ml/min，血管通路為右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久置管。給予開同3.78g tid對癥低蛋白血癥，胰島素控制血糖，甲苯磺酸艾多沙班30mg qd預(yù)防血栓形成，雙歧桿菌調(diào)理腸道功能，重組促紅細胞生成素對癥腎性貧血。注意干體重調(diào)節(jié)，控制入量。起初血透過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓、頭暈情況，超濾效果不理想，透析前體重增加。化驗檢查：ALB24g/L，Urea15.8mmol/L，Cr662umol/L，UA412umol/L，Hb83g/L。調(diào)整治療方案后，透析前輸注白蛋白，提高膠體滲透壓，增加血容量，超濾量較之前明顯增加。住院期間，患者出現(xiàn)左側(cè)臥位胸悶、憋氣，查體右肺叩診實音，呼吸音低。B超示右側(cè)胸腔積液，內(nèi)有分隔。既往曾多次在垂楊柳醫(yī)院抽吸胸水，效果不明顯?；颊呔芙^增加血透頻次，綜合考慮，修改治療方案：加強白蛋白靜點，保證超濾量，控制入量，加強腹透為每天2次。胸悶癥狀改善，未再出現(xiàn)透析過程低血壓、頭暈等不適癥狀。因透析過程中血糖偏低，故停止透析前胰島素注射。為減少腹透加速丟失蛋白的副作用，改為原腹透方案，即減少腹透次數(shù)，加強白蛋白輸注，將血液透析前10g增加為20g，加強透析超濾效果。同時改善患者營養(yǎng)狀況，保證熱量攝入，減少蛋白消耗。根據(jù)病情，酌情增加血透頻次。經(jīng)過治療，目前患者體重未再增加，復(fù)查胸水未增加，患者可以平臥入睡。

2 體會及文獻復(fù)習(xí)

2.1 該患者糖尿病多年，致終末期腎功能衰竭，一直行腹膜透析，由于長期營養(yǎng)支持不夠，加之腹膜透析導(dǎo)致營養(yǎng)不良，致使低蛋白血癥、頑固胸水形成?；颊咭驗闋I養(yǎng)不良、免疫功能差，多次出現(xiàn)腹膜感染、胸腔感染等，加重白蛋白丟失及影響腹膜胸膜正常功能，出現(xiàn)胸膜分隔，亦影響腹透效果。故筆者體會，對透析患者營養(yǎng)支持是十分重要的[3-5]。

2.2 對于該患者，目前，單純腹透，因低蛋白、心功能不全、腹透不充分等原因，導(dǎo)致體重增加，胸水增加，故考慮患者腹膜透析已經(jīng)不能夠滿足腎臟替代需要，需要聯(lián)合血液透析，更好地實現(xiàn)超濾、清除多余水分和毒性代謝產(chǎn)物，亦能減少低蛋白血癥、心功能不全、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析及腹膜透析方法是目前臨床常應(yīng)用的方法，單獨應(yīng)用較多，二者聯(lián)合應(yīng)用比較少，結(jié)合這個病例，筆者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻，談?wù)剬@兩種治療方法的認識。

腹膜透析：利用人體腹膜的半透膜特性進行透析，對中分子及大分子的清除效果較高，對機體內(nèi)環(huán)境的影響較小，有利于保護殘余腎功能且操作簡單，治療費用低，患者可在家中自行透析，但隨著腹膜透析時間的延長，患者的腹膜結(jié)構(gòu)及功能因透析液的影響發(fā)生腹膜損傷，出現(xiàn)透析不充分現(xiàn)象，進一步導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高，生活質(zhì)量下降[1-3]。

血液透析：利用透析膜對流、彌散、超濾等原理將血液中代謝毒物、廢物、致病因子等物質(zhì)于透析器中的透析液交換，并將其清除、凈化后重新輸回人體，具有時間短、對小分子的清除率高、丟失蛋白和營養(yǎng)不良發(fā)生率低等優(yōu)點，但需建立動靜脈通路。多次穿刺可導(dǎo)致血管通路功能喪失，大分子清除能力較差，需用抗凝藥物，透析過程中可能出現(xiàn)嘔吐、低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng)，易造成血液動力學(xué)改變，引發(fā)心血管意外等缺點[1-4]。

腹膜透析聯(lián)合血液透析：腹透的缺點為容易造成蛋白丟失，腹膜炎的發(fā)生率比較高等，優(yōu)點除了居家操作方便經(jīng)濟、節(jié)省衛(wèi)生資源外，還能更好地保護殘余腎功能等[6-8]。腹透需要醫(yī)患之間充分溝通配合，根據(jù)患者情況，量身制定個體化方案，保證患者營養(yǎng)供給，特別是能量供給，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，控制入量，嚴格腹透居家操作流程，按時復(fù)查，及時調(diào)整治療方案。血液透析效能比較高，一般每周3次，每次4小時，能保證大多數(shù)腎病患者的腎臟替代需求。血透在醫(yī)院操作，每次在醫(yī)生的看護下相對好管理，對無法實現(xiàn)家庭腹透的患者而言，其為相對更好的選擇，且低蛋白、腹膜炎等發(fā)生概率小。但其價格更高，可及性更低，需要提前置管、造瘺，也因為透析時間更短，對血液動力學(xué)影響更大，心血管意外事件發(fā)生幾率更高，透析中各種低血壓、低血糖、肌肉痙攣、心律失常的情況也很普遍，對殘余腎功能的保護相對沒有腹透好。腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎功能衰竭，可明顯改善腎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。聯(lián)合透析有很好的互補性，不但有利于同時清除體內(nèi)大分子、中分子及小分子，提高透析的充分性，有效降低體內(nèi)毒素，而且有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低心律失常、血壓波動、腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生率，減少內(nèi)環(huán)境紊亂等癥狀，且血液透析可以彌補腹膜透析導(dǎo)致營養(yǎng)不良的缺陷，從而提高患者的生活質(zhì)量。配合血液透析，腹透中常見的腹膜炎和白蛋白明顯降低等癥狀得到緩解，聯(lián)合透析患者治療后白蛋白水平明顯高于采用腹膜透析的患者，證明了血透緩解腹透蛋白丟失的有效性。對尿毒癥患者采用血透聯(lián)合腹透的治療效果優(yōu)于單純血透，可有效調(diào)整血脂水平，提高透析的充分性[1-5]。但是，具體采用什么透析方法必須根據(jù)患者具體情況來決定。如患者容量負荷較重，血液透析可清除體內(nèi)多余水分，可采用單純血液透析治療。對于有殘余腎功能的終末期慢性腎功能衰竭患者，采用腹膜透析有利于保護殘余腎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此根據(jù)患者的具體情況采用合適的透析方法是十分重要的。