王建偉 周欽

拖出術（pull-through operation，P-T）是指通過經骶或經腹等入路，完成腹盆腔內操作后，將直腸離斷并經肛拉出或外翻至肛門外，再行會陰部手術的直腸癌切除術式。（注：切除可在腹腔步驟或會陰步驟）按具體方式的不同，常見的拖出術有經腹直腸內拉出切除術（Black術）、經腹肛門拉出切除術（Bacon術）、經腹切除經肛門拉出吻合術（Turnbull術）、經腹切除經肛門外翻吻合術（Welch術）、外翻拖出式分期手工結腸肛管吻合術（Turnbull-Cutait術）等[1］。又可按拖出后吻合時機的不同，分為拖出式結腸-肛管Ⅰ期吻合手術（P-T with immediate colo-anal anastomosis，I-CAA）和拖出式結腸-肛管Ⅱ（延）期吻合手術（P-T with delayed colo-anal anastomosis，D-CAA）[2］。拖出式吻合不存在吻合口瘺的發(fā)生幾率，同時免除了轉流性造口，一度成為西方國家一種較為流行的吻合方式。

1 拖出式結腸-肛管吻合術的過去、現狀及趨勢

拖出式的結腸-肛管吻合手術作為一種盆腔直腸和會陰部操作的獨特保肛術式，其起源最早可以追溯至1888年。當時的歐洲正流行以經骶骨入路的方式行直腸癌切除術（Ksaske手術），并Ⅰ期恢復腸道的連續(xù)性。但受限于單純手工端-端吻合方式及圍術期支持治療方法不足等，術后吻合口常易破裂形成腸瘺，進而導致嚴重并發(fā)癥[3］。為此，維也納醫(yī)師HOCHENEGG[2-5］設計了一種免除常規(guī)腸管吻合的新術式（經骶）：在切除病變腸管后，將上段直腸拖套入下端直腸中形成內陷并縫合固定，從而重建腸道連續(xù)性。經該術式的患者不存在吻合口，無術后發(fā)生吻合口瘺的風險，因而免除了轉流性結腸造口的必要。作為結腸肛門吻合術的前身，其后被命名為了“拖出術（pull-through）”或“Duerchzug法”。而HOCHENEGG也成為第一個完成保留肛門括約肌的全直腸切除手術的醫(yī)師[6］。隨后，MAUNSELL[7］與WEIR[8］分別于1892年和1901年先后修改了此項技術。先將直腸殘端外翻，后經其拖出游離好的結腸，立即于兩者間行單層吻合術并回復至盆腔內，從而將原本2期的手術轉為1期完成，后來被稱為Maunsell-Weir術。又經SWENSON、WELCH和RHEIMANDER的使用及推廣，成為后來的Welch手術[9］。BABCOCK[10］隨后在1939年提出一種分2期的手術方式：通過后入路進入骨盆以完成病變腸段切除，切開后側括約肌與肛提肌，保留原位肛門部上皮，在結腸拖出后于肛門直腸環(huán)或其上方進行吻合的方式重建消化道連續(xù)性，再Ⅱ期切除外置的腸管。而BACON[11］也在1945年描述了拖出術式，后于1971年對其進行了修改。Bacon的術式同樣需切除肛提肌和坐骨同肛管之間的脂肪組織，并需除去肛管黏膜從而形成創(chuàng)面，得以使其與拖出結腸的漿膜間愈合后，Ⅱ期將肛門外多余的結腸切除。由此可見BABCOCK和BACON的手術方式損傷了肛門直腸環(huán)結構，因此患者術后常表現出控便能力不佳，需以灌腸調節(jié)。但二人憑借分期的手術模式，將恢復性手術（Restorative procedure）的概念[2］引入直腸癌拖出術當中，使外科醫(yī)師在切除直腸后可以考慮通過D-CAA（延遲結腸肛門吻合術）方式進行觀察決策，對盆腔膿毒癥的防治及吻合時機的選擇存在主動性，在一定程度上推動拖出式手術的發(fā)展。BLACK[12］進一步改良BACON等的術式，其將游離好的結腸經直腸殘端及擴張后的肛門拖出，無需切開括約肌和剝離肛管內膜，使兩者間自然愈合，簡化手術步驟，并改善術后肛門排便、控便的功能。Turnbull-Cutait術最早由TURNBULL[13］和CUTAIT[14］于同一時期分別單獨報道。而該術式從本質來講是分2期完成的Maunsell-Weir術：直腸外翻拖出切除病變腸段后，將外翻直腸殘端的邊緣縫合到經其拖出的結腸漿膜肌層，再于大約2周后切除肛門邊緣以外多余腸段，并行手工結腸肛管吻合后回復至骨盆內。在吻合器還未普及年代，低位及超低位及困難骨盆的直腸癌前切除術中吻合困難且術后有較高的吻合口瘺發(fā)生風險，Turnbull-Cutait術可有效降低術后吻合口瘺的發(fā)生幾率，同時免除轉流性造口，曾經成為西方國家一種較為流行的拖出吻合術。

自拖出吻合術問世的100年來，外科醫(yī)師對其進行反復的修改。在1908年前后，英國圣馬克醫(yī)院的MILES醫(yī)師發(fā)現經會陰切除術后的直腸癌患者，其復發(fā)率極高（95%）[15］。在對復發(fā)患者的標本進行研究后，將直腸癌細胞經淋巴系統(tǒng)向各個方向轉移的概念及“5 cm法則”等引入直腸癌手術當中[16］。其建議無論直腸癌發(fā)生在何處，根治性治療只能通過腹會陰直腸切除術（abdominoperineal resection，APR）來實現。因此對于中低位直腸癌的治療，隨著Miles手術及其擴大根治的理念廣泛應用于臨床，以及當時人們出于對保持肛門自制至少需要6～8 cm直腸殘端的認識[3］，拖出式結腸-肛管吻合術等其它一系列保肛手術的發(fā)展隨即受到較大的限制。直至后來對直腸癌壁內浸潤和壁外淋巴擴散的研究深入，以及HEALD等[17］于1982年提出低位直腸癌全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則，WOLMARK等[18］于1986年公布的“2 cm可作為直腸癌的安全遠切緣”的臨床試驗結果。從此“2 cm法則”成為低位直腸癌遠端切緣的“金標準”。一些低位直腸癌的保肛手術也得以能夠劃為切緣R0的根治性切除術，為患者肛門結構及功能的保留重新提供理論依據。

在國內，主要由上海市瑞金醫(yī)院的周錫庚團隊自1954年起便對Bacon手術前后進行4次改進[19］：第1次保留肛提肌，避免損傷肛門直腸環(huán)。第2次保留齒狀線和肛管移行區(qū)，保存肛管感覺，從而提高排便控制能力。第3次當直腸全部游離至肛門直腸環(huán)平面，用粗線雙重環(huán)扎癌遠端腸管后，經肛門清洗腸腔，再經腹在結扎線下方切斷直腸，然后經肛門環(huán)狀切除齒狀線近端1 cm以上的黏膜，從而簡化經肛門的切除操作。第4次以螺紋管代替拖出結腸，免除Ⅱ期手術。使Bacon術后并發(fā)癥控制、肛管括約功能、便意感知和稀便失禁等問題得到諸多改善。

但隨著上世紀八十年代吻合器在臨床上的應用日趨成熟，一方面推動直腸吻合外科手術的發(fā)展，另一方面使操作相對復雜，對外科醫(yī)師的結構辨認要求高且失于繼續(xù)研究的拖出術再次為主流所忽視。近年來，隨著TME的廣泛推行，以及直腸癌新輔助治療和低位吻合術的普遍趨勢，術后吻合口瘺風險顯著增加。吻合口瘺和盆腔膿腫對患者的生命安全、住院時間及費用及括約肌的功能恢復有著嚴重的不良影響。在這種情況下，拖出術及延遲吻合術是預防特定早期并發(fā)癥的一種方法。并且在腹腔鏡下結腸直腸手術經驗的增長及Notes理念不斷推行的背景下，P-T作為一種融合微創(chuàng)理念的手術形式，在未來尤其是在極端肛門保留性切除術中或將成為一種重要的選擇。

2 拖出式結腸-肛管吻合手術的適應證

拖出術既要滿足保肛手術普遍的指針，也有著自身特有的適用范圍。保肛手術術前常規(guī)需要對患者的全身情況、腫瘤的分化程度、浸潤轉移的范圍以及距齒狀線的距離進行評估，從而個體化對待。其適應證[20］包括：①患者術前應當有良好的肛門括約肌功能；②對于年邁患者，還需要考慮患者全身情況能否承受手術；③腫瘤未侵及肛門外括約肌及肛提?。虎苣[瘤下緣一般應在齒狀線上方2 cm，而對于部分中高分化腫瘤，應符合腫瘤大小＜1/2腸周徑，術前未發(fā)現腸旁淋巴結腫大，距齒狀線1 cm以上；⑤低分化腺癌或印戒細胞癌保肛手術需要慎重，對于部分低分化或黏液腺癌早期患者，腫瘤下緣一般應在齒狀線上方3 cm及以上。拖出術有著較窄但特有的適用范圍：①在切除足夠的癌遠端腸管和周圍組織后，肛提肌上剩余直腸不足1 cm，很難經吻合的低位癌[1］；②對于男性、肥胖、前列腺肥大、骨盆狹窄等“困難骨盆”患者；③具有較高的發(fā)生吻合口瘺的風險，如超低位結腸-肛門吻合、局部術前放療后等；④術中使用手工或吻合器吻合失敗的情況；⑤拒絕行腹部保護性造口的患者。

3 拖出式結腸-肛管吻合手術的要點

3.1 排便反射的保護 保肛手術的定義為按傳統(tǒng)經典手術原則需行Miles術的低位直腸癌改變?yōu)槌臀换蚪咏臀晃呛弦员Ａ粼亻T功能的一種術式[21］。而隨著對盆底解剖的深入認識，現代醫(yī)學的保肛絕非形式上的肛門留存，而是在滿足腫瘤根治性切除的前提下，對患者控便結構及功能的最大化保留。因此，其核心在于盡可能使排便反射的各個環(huán)節(jié)結構及功能的完整。括約肌復合體（ASMC）[22］是骨盆底部環(huán)繞肛管的橫紋肌群的總稱。其本質為由恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌和肛門外括約肌等的肌纖維相互連續(xù)交錯構成的一個整體。而肛門直腸環(huán)則是由恥骨直腸肌和內括約肌的上部構成重要解剖標志。上述結構對維持肛門自制有著關鍵性作用，因此術中對其辨認及保護極為重要。擴張信號可由直腸壁腸肌叢內的機械感受器（神經節(jié)內板狀末梢）檢測到，并沿著骨盆內臟神經中的S2～S4副交感神經元傳輸至脊髓[23］。此外，機械感受體也存在于直腸壁外組織和盆底，如外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌內，因一些直腸切除后進行結腸-肛門吻合術的患者仍能感覺到排便沖動。而肛管的黏膜存在專門的感覺受體，其中包括梅斯納氏小體（Meissner's corpuscles）、高爾基-馬佐尼氏小體（Golgi-Mazzoni bodies）和帕西尼氏小體（Pacinian corpuscles）、克勞澤氏終球（Krause endbulbs）和生殖器神經小體（genital corpuscles）[23］。通過對內容物進行取樣，感覺受體可在固體、液體和（或）氣體之間進行感官上的區(qū)分。這些從肛管取樣收集的感覺信息將同樣通過骨盆內臟神經（S2～S4）內的副交感神經元傳遞到脊髓的腰骶部排便中心。因此保肛手術的關鍵在于術中盡可能得保證排便反射的各個環(huán)節(jié)結構功能的完整性，包括對括約肌復合體、肛管直腸排便感覺神經、肛管直腸黏膜及齒狀線等的保護。保留肛門括約肌功能的手術，最低限度要保留完整的內外括約肌、肛提肌、肛管及其支配神經；保留肛提肌部分的直腸（直腸反射性便意和排便動作）和肛管的移行上皮及齒狀線（肛管急銳性便意）。使得遠期可恢復至滿意的控便能力。但對于低位或超低位直腸癌術，直腸殘端的保留、括約肌復合體及神經的保護有時難以實現，因此只能探索合適的吻合方式及一定的局部重建來盡可能改善術后肛門功能。

3.2 肛門自制力評估 隨著直腸癌綜合化診療水平的不斷提高，無論是術前同步放化療（preoperative concurrent chemo-radiotherapy，PCR）引起盆內組織纖維化及神經叢損傷，還是術中對盆腔神經保護不足，均會對術后肛門的自制產生影響。因此手術前后對患者肛門功能狀態(tài)的評估尤為重要。包括非儀器評估（Wexner、Vaizey等量表）和儀器評估（肛門結構檢測、肛門肌肉運動神經功能檢測、肛門直腸感覺和運動功能檢測及排便檢測等）。只有通過對直腸癌保肛手術前后肛門功能和結構全面評估，才能達到“精準保肛”的目的[24］。

4 作者對拖出式結腸-肛管吻合術的改進

在Ⅰ期手術中，保證切緣，經肛門內離斷直腸，或者將直腸上段經肛門翻出至肛門外離斷，移除直腸標本后：第一步，充分擴肛至肛門可容納3～4指后，在截石位6點鐘處，縱行切斷殘余直腸的黏膜后，離斷全部肛門內括約肌；第二步，將結腸殘端經肛拖出至齒狀線外3～5 cm，同時使結腸系膜對合于肛門內括約肌切斷處并檢查結腸血供；第三步，將直腸殘端黏膜與結腸壁全層行1/3圈連續(xù)縫合，再于齒狀線處與結腸壁全層行1/3圈連續(xù)縫合。此處應避免縫合結腸系膜，以防外置腸管的血運障礙；第四步，經腹將前方盆底筋膜與臨近結腸腸壁全層行垂直褥式縫合，使此處結腸黏膜在腸管內折疊后形成瓣狀凸起（重建直腸瓣）。隨后繼續(xù)關閉盆底筋膜、重建腹膜返折，并經腹放置盆腔引流管；第五步，經肛外結腸斷端置入肛管導管，使其頂端到達重建的腹膜反折水平，并接入引流管。拖出手術2周后，行Ⅱ期手術，切除外置結腸，并折疊環(huán)縮修復離斷的肛門內括約肌，最后整復肛門外形。

5 拖出式手術的術后并發(fā)癥的常規(guī)應對及新思路

5.1 外置腸管壞死 拖出的結腸和（或）其系膜存在張力，或是肛門內括約肌對腸段的環(huán)形壓迫常是導致外置段腸管缺血壞死的原因。因而術中應對腸管和系膜的長度以及血供進行評判，務必使其在拖出后無明顯張力存在。早前術中若發(fā)現括約肌張力大，肛門無法容納4指者，常不建議行拖出式手術。但筆者認為對此可以通過內括約肌離斷的方式來擴大肛門擴張的直徑及避免術后內括約肌對外置腸管的不受控持續(xù)壓迫。且切開內括約肌形成的溝可作為盆底備用的引流通道。張茂潤等[25］通過肛門外括約肌注射肉毒素來緩解其對外置腸管的壓迫。

5.2 外置腸管回縮及連接部狹窄 拖出結腸和（或）其系膜過短、存在張力或血供不良等情況均會致使外置腸管在術后向盆內回縮。除在術中保證足長且血運良好的游離結腸能夠在無張力條件下自肛門拖出3～5 cm，外科醫(yī)師也通常會將肛門內段結腸全層同肛管行單圈的縫合固定。但作者認為，這樣的縫合方式容易導致術后接合處在愈合過程中產生狹窄；會使因腸管回縮所產生的張力集中于此，影響局部的血運。在此，作者設計一種新的縫合固定方式：將套疊段結腸全層于直腸斷端水平同其殘端黏膜行1/3周（截石位7～11點）的連續(xù)縫合，再于齒狀線水平將結腸全層同肛管黏膜行1/3周（截石位1～5點）的連續(xù)縫合。此處應避免縫合結腸系膜，以防外置腸管的血運障礙。另可于腹腔鏡下將腹側盆底筋膜同鄰近結腸腸壁全層行1/2周垂直褥式縫合，使此處結腸黏膜在腸管內折疊后形成瓣狀凸起。隨后關閉盆底筋膜、重建腹膜反折，并經腹放置盆腔引流管。直腸瓣（Houston瓣）是直腸壺腹部內上、中、下3個半月形皺襞，內含環(huán)形肌纖維，具有阻止成形糞便排出的作用。直腸瓣重建作為原位肛門重建術的一部分，我國上世紀90年代就有施行。而原肛門重建術針對的患者多缺失直腸以及肛門內外括約肌等肛門自制的重要結構，且重建手術技術復雜，術后肛門功能恢復效果不穩(wěn)定，因而未受廣泛重視。通過上述的縫合方式，接合處在遠期愈合后，局部瘢痕組織可形成近似于Huston瓣的結構，在肛門括約肌復合體保留的基礎上，阻擋腸內成形糞便的過快下落，進一步概述患者的控便能力。且三道不同水平的縫合固定，預防外置結腸在愈合過程中回縮入盆腔內，并分散由回縮帶來的局部張力。

5.3 盆腔膿腫 術中盆腔的污染常被認作造成盆腔膿腫的主要原因，此外仍有術后局部引流不暢及護理不當等因素影響。且隨著腸癌新輔助放化療的普及，盆內組織常因暴露于輻射或化療藥物而減緩其愈合和修復的過程，使術后產生炎癥和膿毒癥的風險明顯增加。當術后出現盆腔膿腫時，及時充分引流及沖洗尤為重要。?？赏ㄟ^拖出結腸同外括約肌之間置入引流管即可，也可經上文提及的由內括約肌切開所形成的引流溝來置管以控制盆腔感染，并通過D-CAA的方式選擇合適的吻合時機。

6 小結

隨著腹腔鏡技術的成熟及TME的廣泛推行，外科醫(yī)師不再僅關注于直腸癌的局部復發(fā)率，長期生存等生物學指標，而對術中低損傷、術后生活質量等有更高的要求。拖出術作為一種低位極限保肛的方法，在如今腔鏡技術的支持下融合無切口Notes微創(chuàng)手術的理念，通過不斷的完善，并解除各種并發(fā)癥的問題，可能成為一種可靠且適宜對特殊人群選擇的外科手術吻合方式。