唐超人

廣西壯族自治區(qū)柳州市潭中人民醫(yī)院婦科，廣西柳州 545027

輸卵管性不孕癥是困擾女性生育能力的最常見問題，其發(fā)病率高，約占女性不孕癥的30%～35%，是影響女性自然生育的絆腳石[1]。數(shù)據(jù)顯示：全球因輸卵管性不孕癥而尋求輔助生殖技術(shù)的女性多達(dá)40萬例[2]。我國輸卵管性不孕癥的發(fā)生率也不低[3]。研究表明：輸卵管性不孕癥相比其他因素更具有隱蔽性，不容易被發(fā)現(xiàn)或診斷，常常需要依賴輸卵管通液或者子宮輸卵管造影才能確診[4]。

傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)自上世紀(jì)80年代被用于診斷輸卵管性不孕以來，解決了很大部分女性的困擾。但由于其誤診率高，也導(dǎo)致了輔助生殖人數(shù)的直線上升[5]。子宮輸卵管造影術(shù)相對于輸卵管通液術(shù)有著可視化的獨(dú)特優(yōu)勢，它能夠以圖像的形式向醫(yī)務(wù)人員展示輸卵管的走形。但由于子宮輸卵管造影術(shù)要依賴X線的診斷，因此，給備孕女性和醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的不便[6]。

隨著研究的深入，傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)和X線子宮輸卵管造影術(shù)在輸卵管性不孕癥診斷和治療上的安全性和有效性受到重大挑戰(zhàn)。近年來，經(jīng)陰道3D子宮輸卵管超聲造影術(shù)成為了新興的技術(shù)，以其獨(dú)特的優(yōu)勢開始逐漸取代傳模式，成為輸卵管不孕癥的首選診治方式[7]。本文就經(jīng)陰道3D子宮輸卵管超聲造影術(shù)的發(fā)生和發(fā)展、有效性和優(yōu)越性、安全性和不良反應(yīng)等方面進(jìn)行了綜述。

1 發(fā)生和發(fā)展

自1984年Richman TS等[8]首次采用經(jīng)腹二維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管的通暢性以來，超聲顯像技術(shù)在女性不孕癥中得到推廣使用，隨之越來越多的臨床觀察和隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，超聲顯像技術(shù)能夠在直視下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管的走形，其敏感度和特異度均超過傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)和X線子宮輸卵管造影術(shù)[9-11]。

隨著科技的發(fā)展，在二維超聲技術(shù)的升級(jí)和發(fā)展基礎(chǔ)上，21世紀(jì)初具有立體化效果的三維超聲技術(shù)與時(shí)俱進(jìn)，興盛發(fā)展。國內(nèi)學(xué)者也開始首次探索將三維超聲造影技術(shù)應(yīng)用于輸卵管堵塞患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道的三維輸卵管造影術(shù)能夠真實(shí)地展現(xiàn)輸卵管的立體空間走向，能夠快速準(zhǔn)確地判斷其通暢程度，提出利用三維超聲造影技術(shù)作為輸卵管性不孕癥患者早期篩查手段的診療模式[12-13]。

把時(shí)間矢量增加到立體空間結(jié)構(gòu)中就構(gòu)成了四維動(dòng)態(tài)向量。三維超聲造影技術(shù)的發(fā)展也得到科技的推動(dòng)，自韓國麥迪遜公司研發(fā)并推廣四維超聲技術(shù)以來，近5年四維超聲子宮輸卵管造影技術(shù)也應(yīng)聲而起。國內(nèi)學(xué)者首次對患者進(jìn)行經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)，四維超聲造影能清晰觀察宮腔和輸卵管空間走行，能動(dòng)態(tài)顯示造影劑的行徑[14]。Soliman AA等[15]發(fā)現(xiàn)用鹽水進(jìn)行四維子宮輸卵管造影檢測輸卵管通暢性具有更高的準(zhǔn)確性，且容易被接受，可納為常規(guī)的不孕不育檢查。

2 有效性和優(yōu)越性

Zhou L等[16]應(yīng)用第二代造影劑（荷蘭生產(chǎn)的SonoVue）對75例不孕患者進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲子宮輸卵管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，在檢測評(píng)估的150根輸卵管中，經(jīng)陰道三維超聲子宮輸卵管造影術(shù)的靈敏度為93.5%，特異性為86.3%，陽性和陰性預(yù)測值分別為87.8%和92.6%，診斷準(zhǔn)確率為90.0%。李琴等[17]對實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影與X碘油造影在輸卵管源性不孕癥中的一致性研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種檢查方法的結(jié)果一致性較高，Kappa值可達(dá)0.76，但檢測者避免的X線輻射、碘油過敏等風(fēng)險(xiǎn)，可動(dòng)態(tài)顯示輸卵管的空間結(jié)構(gòu)。張杰等[18]研究的3D-HyCoSy和X線下子宮輸卵管造影檢查對輸卵管性不孕診斷差異中發(fā)現(xiàn)，將3D-HyCoSy與傳統(tǒng)的碘油造影、宮腹腔鏡聯(lián)合美藍(lán)通液術(shù)相比較，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy超聲造影與其他兩種檢測方法的一致性高，Kappa值0.9、0.9，但3D-HyCoSy的不良反應(yīng)顯著低于其余兩者（P＜0.05）。

三維子宮輸卵管超聲造影的有效性除表現(xiàn)在其準(zhǔn)確的診斷效果外，還體現(xiàn)在其具有優(yōu)越指導(dǎo)治療效果。楊棟云等[19]發(fā)現(xiàn)，改良經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)聯(lián)合宮腔水造影診斷宮腔粘連方面的靈敏度達(dá)100.0%，特異度95.2%，準(zhǔn)確度97.8%，為指導(dǎo)宮腔粘連患者的治療有著重大價(jià)值。李偲琦等[20]將子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合幾丁糖-丹參混合液用于治療輸卵管性不孕癥發(fā)現(xiàn)，這種聯(lián)合方式可以改善輸卵管堵塞的情況，提高患者宮腔內(nèi)妊娠率，對治療有著重要作用。

越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，三維子宮輸卵管超聲造影后還能預(yù)測患者的妊娠率。陳仙秋等[21]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影卵巢周圍增強(qiáng)特征與自然妊娠有密切關(guān)系，輸卵管傘端的功能和位置會(huì)影響造影劑的彌散，從而在傘端或卵巢周圍產(chǎn)生特征性的增強(qiáng)表現(xiàn)，提示輸卵管傘端的粘連程度，這種特征性增強(qiáng)的改變越少，提示輸卵管的彌散功能越差，輸卵管傘端粘連的可能性越高，因此自然妊娠的成功率越低。于多等[22]發(fā)現(xiàn)，四維子宮輸卵管超聲造影結(jié)果與非體外受精治療妊娠率也有密切關(guān)系。4D-HyCoSy診斷單側(cè)輸卵管通暢或單側(cè)痛而不暢的患者進(jìn)行ART輔助生殖技術(shù)的方案選擇存在顯著差異，其中一側(cè)通暢者具有與雙側(cè)輸卵管通暢者的體外受精（IVF）妊娠率相當(dāng)，一側(cè)痛而不暢或雙側(cè)通而不暢者的宮腔內(nèi)人工受精（IUI）成功率不高，建議盡早行IVF輔助受孕。

王會(huì)敏等[23]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影還可以有效評(píng)價(jià)不孕癥患者子宮內(nèi)膜的容受性，該文研究對增殖晚期、排卵期和種植窗期29例不孕癥婦女進(jìn)行經(jīng)陰道超聲造影，可檢測子宮內(nèi)膜血流灌注量，評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性，發(fā)現(xiàn)增殖期和排卵期不孕女性的子宮內(nèi)膜血流峰值強(qiáng)度顯著低于對照組。Chen M等[24]也發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜動(dòng)脈指數(shù)（PI）、子宮內(nèi)膜曲線下面積（AUC）和子宮內(nèi)膜下AUC相比，子宮內(nèi)膜下PI是評(píng)估不明原因不孕婦女子宮容受性最敏感的指標(biāo)。在對照組和觀察組患者的月經(jīng)周期中，只有子宮內(nèi)膜下PI經(jīng)歷顯著的周期性變化。

3 安全性和不良反應(yīng)

超聲造影術(shù)改變以前傳統(tǒng)X線造影術(shù)對醫(yī)護(hù)人員的影響，從放射性損害上分析，其安全性是顯而易見的，但超聲造影術(shù)仍然需要使用不同的造影劑，造影劑的過敏性不良反應(yīng)、造影過程中推注造影劑所產(chǎn)的壓力刺激疼痛、造影劑吸收不全、造影劑逆流等仍然是廣大學(xué)者和患者所關(guān)注和顧慮的重要問題[25-28]。

疼痛目前被認(rèn)為是限制三維子宮輸卵管超聲造影廣泛推廣的最重要因素之一。一項(xiàng)最新的Meta分析表明，對29項(xiàng)研究中共7 139例患者分析，使用含空氣的鹽水溶液作為對比劑，無論使用EchoVist造影劑還是使用SonoVue造影劑，或者是使用ExEm-Foam造影劑，三維子宮輸卵管超聲造影期間嚴(yán)重疼痛感知的匯總頻率為6%(95%CI4～9)[29]。這些不同種類的造影劑，患者的疼痛嚴(yán)重程度相近。三維子宮輸卵管超聲造影一種可以耐受的門診手術(shù)。Jayeola DK等[30]發(fā)現(xiàn)口服萘普生聯(lián)合宮頸利多卡因?qū)m頸噴霧劑可有效減輕子宮輸卵管造影術(shù)各個(gè)階段的相關(guān)疼痛。劉滿榮等[31]對子宮輸卵管四維超聲造影疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度的臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮輸卵管超聲造影的疼痛程度與輸卵管堵塞狀況密切相關(guān)，其疼痛發(fā)生率也與堵塞的程度相關(guān)，兩側(cè)輸卵管堵塞患者疼痛發(fā)生率和程度最高；雙側(cè)通暢者最低，術(shù)中可以根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)了解輸卵管通暢程度。

Ludwin A等[32]報(bào)道了1例使用ExEm Foam通過二維或三維子宮輸卵管泡沫超聲(HyFoSy)評(píng)估輸卵管通暢性后第2天出現(xiàn)非血小板減少性可觸及紫癜的32歲女性患者，其認(rèn)為患者的紫癜可能是由于紅細(xì)胞外滲到發(fā)炎血管外所致。在進(jìn)行三維子宮輸卵管泡沫超聲測試輸卵管通暢性時(shí)要注意這種不良反應(yīng)，造影前應(yīng)該將這些潛在的罕見器官后果及泡沫靜脈內(nèi)滲入的未知后果充分告知患者，并列入檢查前的知情同意書中。

造影劑逆流不僅影響觀察的效果還會(huì)造成患者的不適，在造影過程中不少的醫(yī)護(hù)人員都發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象[33-34]。田紅菊等[35]對影響經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影中出現(xiàn)造影劑逆流的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、不孕癥的類型、造影劑的種類和輸卵管的通暢程度是影響子宮輸卵管超聲造影劑逆流的重要因素。黃文娣等[36]對經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影出現(xiàn)逆流的患者進(jìn)行相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜的厚度、月經(jīng)后進(jìn)行檢查的時(shí)間，以及操作過程中推藥的壓力、球囊的位置等都是影響造影劑逆流的重要因素，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估。