閆秀伶,常萬民,王笑儒,王迎淼,賈建峰
邢臺市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北邢臺 055250
近年來急性腦梗死的發(fā)病率呈不斷上升趨勢,該病危害性較大,致殘率及病死率均較高,是目前影響中老年群體健康與生命安全的高發(fā)疾病[1]。急性腦梗死發(fā)生后,患者的神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p傷,需在最短的時(shí)間內(nèi)采取救治措施,方可有效保證生命安全[2]。在急性腦梗死疾病的治療中,靜脈溶栓治療的效果較為理想,能夠緩解患者的疾病癥狀,并恢復(fù)其神經(jīng)功能。但在現(xiàn)階段的臨床治療中,受到諸多不確定因素的影響,溶栓治療并不常用。研究顯示,急性腦梗死患者使用替羅非班治療,可獲得較好的治療效果。本文就替羅非班治療急性腦梗死的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。
急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,其病因是血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)的異常造成大腦動(dòng)脈的狹窄和堵塞[3-4]。急性腦梗死的發(fā)生與腦部血流量下降有密切關(guān)系,通常健康人腦的血流量在50~55 m L/100(g·min),但當(dāng)腦血流量降低至15~20 mL/100(g·min)時(shí),患者的腦組織會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血癥狀,腦細(xì)胞電位也會(huì)不斷呈衰退趨勢;而當(dāng)血流量低于10 mL/100(g·min)時(shí)極易出現(xiàn)代謝泵衰竭現(xiàn)象,此時(shí)患者的神經(jīng)細(xì)胞也會(huì)不斷壞死。急性腦梗死起病突然,常于患者安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病,起病在數(shù)小時(shí)或1~2 d內(nèi)達(dá)到高峰。同時(shí),會(huì)伴有頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂,可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體,可以是上肢較下肢重或下肢較上肢重,并出現(xiàn)吞咽困難、言語模糊、惡心、嘔吐等多種情況,嚴(yán)重者很快昏迷不醒。發(fā)生腦梗死后,需要及時(shí)采取有效的救治措施,一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī),則會(huì)出現(xiàn)灌注持續(xù)衰竭情況,進(jìn)而對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷[5]。對急性腦梗死的治療,需要在最短時(shí)間內(nèi)給予患者有效治療,以有效控制其腦部受損情況,盡可能地確保預(yù)后效果。臨床針對本病主要采取抗凝、擴(kuò)張血管、抗感染及溶栓治療,通過治療恢復(fù)患者腦部正常血流,減輕缺血程度及腦神經(jīng)功能損傷程度[6]。但由于介入療法易損傷患者血管內(nèi)膜,增加血小板聚集及血栓形成,影響患者的介入治療效果[7]。臨床將抗血小板聚集藥物應(yīng)用于急性腦梗死患者介入治療中給予輔助治療。
研究發(fā)現(xiàn),替羅非班注射液治療急性ST抬高心肌梗死能提高血管開通率,改善預(yù)后[8]。其在缺血性腦血管病中的應(yīng)用成為近年來的研究熱點(diǎn),尚處于探索階段,仍缺乏高質(zhì)量研究,目前還處干超說明書使用狀態(tài)。研究證實(shí),替羅非班注射液在急性腦梗死血管內(nèi)介入治療方面有效且安全[9]。替羅非班在抗血小板方面的作用早已在臨床得到論證,患者使用該藥物后能對纖維蛋白原配體實(shí)現(xiàn)有效阻斷,預(yù)防血栓形成[10]。替羅非班還可以將血小板有效聚集和交聯(lián)在一起,使用后能夠有效促進(jìn)機(jī)體的微循環(huán),并有效改善急性腦梗死患者腦灌注現(xiàn)象。臨床在使用替羅非班時(shí),以靜脈滴注的方式給藥,能夠起到阻斷血小板聚集的作用。替羅非班中分子量非常小,急性腦梗死患者使用該藥物的過程中,患者一般在停止滴注后的數(shù)小時(shí),血小板功能就可以得到恢復(fù)。替羅非班的這一作用在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的治療中效果更明顯[11]。急性腦梗死患者在使用替羅非班后,可以有效減少梗死面積,防止病情惡化,在極大程度上確保臨床治療的有效性[12]。
目前急性腦梗死患者發(fā)病后在一定時(shí)間內(nèi)最有效的治療措施就是靜脈溶栓,14%~35%的患者經(jīng)靜脈溶栓后早期會(huì)出現(xiàn)血管閉塞情況,這可能與溶栓藥物損傷血管有關(guān),進(jìn)而引起血小板聚集。一般情況下,患者靜脈溶栓后如果沒有禁忌證,需接受抗血小板治療[13-14]。但有研究指出,靜脈溶栓后的24 h內(nèi)不宜使用抗血小板藥物,并指出24 h內(nèi)使用阿司匹林,并不能對患者預(yù)后起到改善作用,會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)加大。而替羅非班的選擇性和可逆性能夠與糖蛋白Ⅱ或Ⅲ受體有效結(jié)合,藥物效果明顯,且可以放心使用。研究顯示,接受靜脈溶栓患者使用替羅非班同樣是有效且安全的。劉強(qiáng)等[15]在研究中發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后給予替羅非班,結(jié)果顯示不同時(shí)間內(nèi)的治療效果基本一致,不良反應(yīng)的發(fā)生也相似,這說明替羅非班在急性腦梗死的治療中較為安全[16-17]。也有研究顯示,對于存在大腦中動(dòng)脈狹窄的患者,給予其低劑量的阿替普酶后使用替羅非班24 h,對于神經(jīng)功能預(yù)后具有非常良好的效果,顯示神經(jīng)功能缺損情況得到修復(fù)或只殘留輕微癥狀[6]。通過諸多的相關(guān)研究可知,急性腦梗死患者在靜脈溶栓治療后使用替羅非班,不但可以改善神經(jīng)功能,對于其整體預(yù)后也非常有利[18-19]。
相關(guān)報(bào)道顯示,有研究者分別在靜脈溶栓患者治療結(jié)束2、12、24 h使用替羅非班。結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比常規(guī)治療方法,患者的生活自理能力獲得明顯提升,且經(jīng)過3個(gè)月的隨訪,其神經(jīng)功能恢復(fù)良好。關(guān)于替羅非班的具體最佳使用時(shí)間,現(xiàn)階段臨床研究并沒有明確的論證,未來還需要經(jīng)過大量樣本的實(shí)驗(yàn)確定。大部分急性腦梗死患者經(jīng)過靜脈溶栓和替羅非班治療后,神經(jīng)功能可獲得明顯改善,而部分患者疾病癥狀仍然存在,且可能在好轉(zhuǎn)后繼續(xù)出現(xiàn)惡化情況,這種狀況在臨床上稱之為早期神經(jīng)功能惡化。雖然神經(jīng)功能發(fā)生惡化的原因不詳,但可能與血管二次堵塞、血栓轉(zhuǎn)移等因素有一定關(guān)系[21]。曾有研究者對經(jīng)過靜脈溶栓治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的患者,分別給予替羅非班和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,結(jié)果發(fā)生,采取替羅非班治療的患者普遍顯示改良Rankin量表(Modified rankin score,mRS)評分<3分,各項(xiàng)危險(xiǎn)狀況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較低。說明在靜脈溶栓治療中采用替羅非班,具有非常良好的效果,使用安全性較高。
患者在24 h內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血癥狀超過3次,表明出現(xiàn)內(nèi)囊預(yù)警綜合征,其運(yùn)動(dòng)、感覺等功能也會(huì)隨之出現(xiàn)障礙,這種現(xiàn)象極易發(fā)展為急性腦梗死,且神經(jīng)功能可能發(fā)生永久性缺損。有研究者將替羅非班和阿替普酶進(jìn)行聯(lián)合使用,以對內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)行治療,與單獨(dú)使用阿替普酶相比,將兩者進(jìn)行聯(lián)用可以有效降低該病癥復(fù)發(fā)率,患者腦卒中評分(NIGSS)評分下降程度更明顯,且經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn),采用聯(lián)合治療方式的患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果更理想,未出現(xiàn)出血等不良事件[22]。說明給予內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者靜脈注射替羅非班,能夠有效控制病情的發(fā)展及復(fù)發(fā),對預(yù)后具有積極意義。
急性腦梗死患者中多數(shù)屬于輕型卒中,這類患者神經(jīng)功能受損程度相對較輕,但容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況。有研究提出,不應(yīng)給予輕型卒中患者靜脈溶栓治療,其與阿司匹林聯(lián)用后對患者的神經(jīng)功能改善效果并不明顯,主張對此類急性腦梗死患者給予抗血小板藥物治療。但經(jīng)過靜脈注射替羅非班治療,此類患者的預(yù)后效果相比傳統(tǒng)的抗血小板藥物更為理想。
由于使用靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制,加之患者對于自身疾病的了解不多,因此只有一小部分急性腦梗死患者選擇采取靜脈溶栓治療,而對于超時(shí)間窗的患者,在大血管發(fā)生閉塞的情況下通常會(huì)選擇血管內(nèi)治,如果患者沒有出現(xiàn)大血管閉塞現(xiàn)象,應(yīng)采取抗血小板治療[23]。有研究指出,給予超出時(shí)間窗的患者替羅非班治療,其生活自理能力及神經(jīng)功能恢復(fù)效果均較為理想。也有相關(guān)研究顯示,替羅非班治療在出血方面的風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)治療藥物相似,但如果選擇動(dòng)脈給藥,則患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)較高,但在神經(jīng)功能改善方面并沒有體現(xiàn)更優(yōu)的效果。因此,對超出時(shí)間窗患者選擇替羅非班治療是一個(gè)較為科學(xué)合理的選擇,但是由于大多研究結(jié)論的得出并不是在大量樣本的基礎(chǔ)上,未來關(guān)于替羅非班的應(yīng)用還需要擴(kuò)大樣本以得出更為科學(xué)的研究結(jié)果。
一般情況下,沒有超出發(fā)病時(shí)間窗的患者,靜脈溶栓是最佳治療方式,能夠顯著恢復(fù)大腦局部的血流量。但在實(shí)際的治療過程中,使用替羅非班就可以實(shí)現(xiàn)阻止血小板聚集的效果,對預(yù)防早期動(dòng)脈再閉塞問題具有重要作用。有研究指出,替羅非班與血管內(nèi)治療聯(lián)用,可大大縮短急性腦梗死患者的手術(shù)時(shí)間,有效提升血管再通率。在使用抑制劑后,對患者使用替羅非班進(jìn)行預(yù)處理,從而有效預(yù)防血小板聚集問題。在對急性腦梗死患者實(shí)施手術(shù)前,需要對其血運(yùn)進(jìn)行重建,合理控制替羅非班的用量。采取動(dòng)脈內(nèi)替羅非班對遠(yuǎn)端血管再灌注具有促進(jìn)效果,但對患者的預(yù)后并沒有體現(xiàn)突出效果。有研究指出,在機(jī)械取栓失敗后,采用替羅非班注射治療可以有效減少腦出血現(xiàn)象的發(fā)生,極大程度上避免患者出現(xiàn)死亡[7]。但也有研究指出,患者在顱內(nèi)血管治療過程中應(yīng)用替羅非班靜脈注射,對于血管再通的效果前后不一致,這可能與血栓切除裝置、用藥方式、用量等因素有一定關(guān)系[24]。
替羅非班在急性腦梗死的治療中也存在一些缺陷,容易發(fā)生血小板減少癥,患者在使用該藥物后,能夠有效防止動(dòng)脈閉塞,因而會(huì)引發(fā)非常嚴(yán)重的血小板減少癥,情況嚴(yán)重者消化道、泌尿系統(tǒng)等也可能出現(xiàn)問題。雖然替羅非班相比其他藥物治療具有較高的安全性,但在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用,密切關(guān)注患者血小板的變化情況。
綜上所述,急性腦梗死患者使用替羅非班進(jìn)行治療可以在短時(shí)間對病情起到控制效果,且具有半衰期短的優(yōu)勢,對血栓的形成具有較好的預(yù)防作用。替羅非班可提高急性腦梗死患者預(yù)后,分析原因可能在于:①該藥物有穩(wěn)定血小板功能或凝血功能的效果,促進(jìn)改善局部腦血管痙攣與缺血,加速受損腦組織的修復(fù);②該藥物可降低腦組織缺血與缺氧癥狀,避免神經(jīng)原的過度裂解所致的炎性因子聚集,且減輕血小板聚集,減輕腦血管病情的進(jìn)一步發(fā)展,抑制炎性反應(yīng)發(fā)生;③該藥物可分解新鮮血栓,對一部分纖維化的血栓也有分解效果;④該藥物可改善新鮮梗死組織的微循環(huán),從而抑制血栓,增強(qiáng)微循環(huán)灌注,對神經(jīng)功能也有不錯(cuò)的保護(hù)作用。與其他藥物相比,替羅非班對血小板聚集起到阻斷效果,但沒有免疫原性,對受損血小板不存在激活效果。在急性腦梗死的治療中,替羅非班的安全性和效果均較為理想,在單獨(dú)使用或聯(lián)合靜脈溶栓使用時(shí),均可對血管再通有促進(jìn)作用,對神經(jīng)功能的改善也比較明顯。但在實(shí)際應(yīng)用中仍需謹(jǐn)慎使用,做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。在未來,相關(guān)研究人員還需擴(kuò)大研究樣本,以取得科學(xué)且明確的論證。