龐俏燕 邵昱瑋 游 琛 李燦梅 張亞萍

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530001

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs），是具有活性的內(nèi)膜組織脫落后種植生長(zhǎng)在子宮體以外，可造成盆腔疼痛、不孕等不適癥狀。EMs 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以治愈，復(fù)發(fā)率高，不僅影響患者身體健康，而且心理上也可能會(huì)給患者造成焦慮或抑郁[1]。所以早診斷、早治療可幫助EMs 患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。EMs 的發(fā)病機(jī)制尚未有完全明確的闡述，現(xiàn)在普遍支持的是“經(jīng)血逆流學(xué)說”，脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨著經(jīng)血的逆流到達(dá)腹膜后，如果發(fā)展成EMs，則必須逃離免疫清除，附著于腹膜上皮，侵入上皮，建立局部神經(jīng)血管以持續(xù)生長(zhǎng)和存活[2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一個(gè)強(qiáng)促血管生成因子，可使血管新生，EMs 組織與腫瘤一樣可依靠新生的血管吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而得以種植、侵襲及轉(zhuǎn)移。根據(jù)VEGF 促血管新生這一生物功能，以VEGF 受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）為靶點(diǎn)，抑制血管新生成為治療EMs 的一個(gè)新的熱點(diǎn)治療方向。本文就VEGF 在EMs 中的診治價(jià)值進(jìn)行概述。

1 VEGF 與EMs 的關(guān)系

1.1 VEGF 的發(fā)現(xiàn)及生物功能

1983 年，Melincovici 等[3]描述了一種由動(dòng)物腫瘤細(xì)胞（倉鼠、豚鼠、豬）分泌的一種叫作血管通透性因子（vascular permeability factor，VPF）的蛋白質(zhì)，它負(fù)責(zé)增加腫瘤血管的通透性和形成某些腹部相關(guān)腫瘤的腹水。1989 年，Melincovici 等[3]分離并描述VEGF蛋白，證明其在血管生成中的作用。隨后，有研究發(fā)現(xiàn)VPF 和VEGF 這兩個(gè)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)相似；1993 年，Melincovici 等[3]通過單克隆抗VEGF 抗體阻斷血管生成，從而獲得腫瘤生長(zhǎng)的阻滯。

VEGF 在分子生物學(xué)中，主要作用是對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)有絲分裂、抗凋亡、改善血管通透性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等，它參與調(diào)節(jié)正常和病理性血管形成的整個(gè)過程。人的VEGF 基因在6p21.3 染色體上，它是蛋白質(zhì)家族中的一員，具體包括有VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E和胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF）。因?yàn)閂EGF-A 在調(diào)節(jié)血管生成和疾病中的主導(dǎo)作用，故被直接指作VEGF[4]。VEGF具有特征性的受體結(jié)合模式，通過與VEGFR1、VEGFR2 和VEGFR3 中的一或兩種刺激血管生成和淋巴管生成[5]。

1.2 VEGF 促進(jìn)EMs 的發(fā)生發(fā)展

VEGF 的基因多態(tài)性與EMs 的易感性有關(guān)。蔣艷等[6]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，VECF 基因+405C/G、+936C/T 位點(diǎn)的單核苷酸多態(tài)性與EMs 發(fā)病相關(guān),其中攜帶VEGF 基因+405C/G 位點(diǎn)的C 等位基因或+936C/T 位點(diǎn)的T 等位基因者可能增加罹患EMs 的風(fēng)險(xiǎn)。谷杭芝等[7]分析150 例卵巢型EMs 患者，發(fā)現(xiàn)在VEGFrs10434 G/A 位點(diǎn)上攜帶有A 等位基因的婦女更易得EMs。以上所述基因多態(tài)性支持了“在位內(nèi)膜決定論”，并由此可知EMs 患者所攜帶的VEGF 基因決定了EMs 的發(fā)生的源頭。

在生理?xiàng)l件下，血管生成誘導(dǎo)劑和抑制劑的處于平衡狀態(tài)，所以組織的微血管維持在靜止?fàn)顟B(tài)。相反，非生理?xiàng)l件下，如子宮內(nèi)膜碎片隨逆行的月經(jīng)進(jìn)入腹腔，可能會(huì)致使血管生成誘導(dǎo)劑增加或者血管生成抑制劑減少，從而打破了兩者之間的平衡，使血管生成開關(guān)被激活，最終導(dǎo)致新血管的形成[8]。VEGF 作為血管生成的關(guān)鍵因子，其表達(dá)水平與EMs 關(guān)系密切。有臨床研究顯示，EMs 患者的異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜VEGF 的表達(dá)均高于非EMs 患者，提示EMs 患者在位內(nèi)膜組織血管生成能力較正常子宮內(nèi)膜組織增強(qiáng)，一旦逆流進(jìn)入腹腔，很容易產(chǎn)生新生血管，并進(jìn)一步侵襲、發(fā)展，促使異位內(nèi)膜的成功種植和發(fā)展[9]。

2 VEGF 在EMs 診斷運(yùn)用及表達(dá)影響因素

目前EMs 的難點(diǎn)除了難以治愈和復(fù)發(fā)率高之外，另一個(gè)難點(diǎn)就是診斷延遲，這會(huì)導(dǎo)致治療延遲，引起疾病進(jìn)展[10]。EMs 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡，但其屬于有創(chuàng)的檢查方法，早期手術(shù)干預(yù)也會(huì)增加一些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這不是患者診治的首選方法。所以，建立一種特異度和敏感度高的無創(chuàng)性診斷模型和臨床指標(biāo)來診斷EMs 和確定分期具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

近年來，越來越多的研究證明，EMs 的患者的血清或腹腔液VEGF 表達(dá)增高，可作為EMs 的輔助診斷指標(biāo)[11-13]。如聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其診斷EMs 的準(zhǔn)確性可進(jìn)一步提高。楊靖如等[14]采用ROC 曲線探討血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）聯(lián)合VEGF 的診斷效能，結(jié)果提示三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)效能高于單一指標(biāo)檢測(cè)（P ＜0.01），由此可知聯(lián)合檢測(cè)可大大提高診斷EMs 的準(zhǔn)確性，可為臨床診治EMs 提供參依據(jù)。周青平等[15]觀察CA125、VEGF 和胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin like growth factor，IGF-1）水平在EMs 患者中的表達(dá)，在此觀察中，三者共同檢測(cè)診斷的特異度為96.21%，并且都高于單一指標(biāo)的特異度，以及VEGF 指標(biāo)的靈敏度高于CA125 和胰島素樣生長(zhǎng)因子1。

VEGF 是幫助EMs 早期診斷及確定臨床分期的潛在輔助標(biāo)志物。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅱ期EMs 患者的血清VEGF、腫瘤壞死因子-α、可溶性fms 樣酪氨酸激酶受體1 和單核細(xì)胞趨化蛋白水平明顯高于非EMs的對(duì)照組（P ＜0.01），該結(jié)果可幫助早期診斷影像學(xué)不能提取的卵巢微有微小病變的EMs[16]。VEGF 的表達(dá)與EMs 病變的活動(dòng)性和疾病的分期有關(guān)。目前很多研究VEGF 在EMs 的表達(dá)臨床觀察中，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者血清或腹腔VEGF 水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者[17-19]。所以根據(jù)VEGF 的表達(dá)水平，可作為確定EMs 患者的臨床分期的一個(gè)指標(biāo)，這能更好地判斷患者病情的嚴(yán)重程度，為下一步擬定EMs 的治療方案提供可靠依據(jù)。

在EMs 中，VEGF 表達(dá)受多種因素的影響。VEGF的表達(dá)，受微RNA（microRNA，miRNA）的調(diào)控。miRNA是細(xì)胞生理學(xué)和病理學(xué)的重要介質(zhì)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、代謝、分化及凋亡。miR-29c-3p 是一種具有多功能的miRNA，它參與細(xì)胞外重塑和血管生成，并可促進(jìn)EMs患者子宮內(nèi)膜異位病變的形成[20]。VEGF 亦受缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）的調(diào)控。研究顯示，HIF-1α 在EMs 患者的血清表達(dá)是增高的[21]，HIF-1α 能激活VEGF 靶基因的轉(zhuǎn)錄[22]，HIF-1α 與VEGF 之間可能存在協(xié)同作用或相互疊加作用，共同促進(jìn)新生血管形成，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[23]。

3 抗血管生成治療EMs

3.1 VEGF 抑制劑

EMs 形成的病理過程：黏附-侵襲-血管形成，只要阻斷其進(jìn)程中的最后一步血管形成，就可抑制EMs 的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。根據(jù)此機(jī)制，以VEGF/VEGFR 為靶點(diǎn)，阻斷血管生成的環(huán)節(jié)，即可起到治療EMs 的作用。VEGF 抑制劑大致可分為以下三類：抗VEG 抗體（如貝伐單抗）、VEGF 受體競(jìng)爭(zhēng)劑（如阿柏西普）和VEGF 受體酪氨酸激酶抑制劑（如索拉菲尼、蘇尼替尼）等[24]。

目前VEGF 抑制劑在臨床中主要運(yùn)用于腫瘤領(lǐng)域，在EMs 的運(yùn)用主要是動(dòng)物模型的研究，許多動(dòng)物模型的研究結(jié)果顯示，VEGF 抑制劑對(duì)EMs 有一定的治療作用。有學(xué)者研究?jī)煞N不同劑量的抗內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物貝伐單抗對(duì)EMs 大鼠模型的影響，結(jié)果顯示，貝伐單抗通過減少病變中的細(xì)胞增殖和分化對(duì)該疾病起到控制的積極作用，是治療EMs 的一種切實(shí)可行的選擇[25]。張忠元等[26]運(yùn)用血管生成因子A 抑制劑干預(yù)EMs 模型大鼠，發(fā)現(xiàn)此法能夠調(diào)控其性激素水平，抑制炎癥反應(yīng)和異位內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，促進(jìn)異位內(nèi)膜組織凋亡。

3.2 中藥抗血管生成

在古醫(yī)籍的記載中，中醫(yī)病名“逆經(jīng)痛”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞EMs 相符，記載于《古方匯精》中，書中指出“逆經(jīng)痛”的病因是經(jīng)期中同房使血海之絡(luò)震動(dòng)，沖任損傷，血瘀凝滯，從而造成繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕，并區(qū)別于一般的痛經(jīng)[27]。古時(shí)之人缺乏衛(wèi)生和性知識(shí)，在月經(jīng)將來潮或經(jīng)期是同房而震動(dòng)血海之絡(luò)，使脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血進(jìn)入盆腔，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的EMs 的發(fā)病機(jī)制“經(jīng)血逆流”是一致的。在EMs 中醫(yī)的診治指南中，其主要的病因病機(jī)是血瘀，相對(duì)應(yīng)的治療法則為活血化瘀，散結(jié)消癥[28]。近年來，中藥抗血管生成是一個(gè)研究的熱點(diǎn)方向，在目前報(bào)道的抗血管生成的中藥中，多屬于活血化瘀藥[29]。

在抗血管生成的中藥活性成分中，通過作用于VEGF 治療EMs 的有姜黃素、參皂苷Rg3、紫草素、茜草炭復(fù)合提取物等。姜黃屬于活血化淤藥，其治療EMs 的有效成分姜黃素治療EMs 的機(jī)制：對(duì)異位內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的抑制及促進(jìn)凋亡、抑制EMs 雌激素生成、發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用、抑制EMs 相關(guān)的炎癥反應(yīng)、抑制異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞遷移和侵襲、抑制VEGF表達(dá)以抗異位內(nèi)膜組織血管生成[30]。有實(shí)驗(yàn)研究表明，參皂苷Rg3 可能通阻斷VEGFR-2 介導(dǎo)的PI3K/Akt/mTOR 信號(hào)通路，阻止血管生成，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，達(dá)到抑制EMs 大鼠模型內(nèi)膜生長(zhǎng)治療效果[31]。相關(guān)研究在探討紫草治療EMs 的可能機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，紫草素能抑制VEGF 表達(dá)，降低血清VEGF 的含量，阻斷異位內(nèi)膜血管新生，防治異位內(nèi)膜種植和生長(zhǎng)而達(dá)到治療的目的[32]。賈曉慧等[33]用茜草炭復(fù)合提取物干預(yù)EMs 模型大鼠，4 周后發(fā)現(xiàn)孕三烯酮組及茜草炭復(fù)合提取物中、高劑量組在位內(nèi)膜VEGF、NF-κB蛋白及mRNA 的表達(dá)顯著下調(diào)（P ＜0.05）,且高劑量組下調(diào)效果顯著優(yōu)于孕三烯酮組（P ＜0.05）。結(jié)果顯示，茜草炭復(fù)合提取物能通過促進(jìn)在位內(nèi)膜凋亡、抑制其增殖及下調(diào)內(nèi)膜組織中VEGF、NF-κB 蛋白及mRNA 的表達(dá)等機(jī)制治療EMs。

經(jīng)過辨證后，一些中藥復(fù)方治療EMs 的可通過降低VEGF 的表達(dá)，抑制血管新生，從而起到治療的作用。周艷運(yùn)等[34]用宮瘤消膠囊治療EMs 患者，發(fā)現(xiàn)宮瘤消膠囊治療EMs 氣滯血瘀證患者，能顯著緩解患者的疼痛相關(guān)癥狀，提高臨床療效，并能降低VEGF等促血管生成因子水平，從不同靶點(diǎn)抑制新生血管的形成，起到控制病情的作用。肖新春等[35]以自體移植法建立EM 大鼠模型，觀察桂枝茯苓膠囊對(duì)EMs 大鼠異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、VEGF 及血清雌、孕激素含量的影響，結(jié)果表明桂枝茯苓膠囊治療EMs 的療效機(jī)制可能與誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、下調(diào)survivin 的高表達(dá)、降低VEGF 表達(dá)及調(diào)節(jié)血清中雌孕激素水平密切相關(guān)[35]。

VEGF 具有很強(qiáng)的促血管生成活性，它在EMs 患者血清和腹腔液中的表達(dá)較非EMs 者明顯增高，可作為輔助診斷EMs 的標(biāo)志物，及根據(jù)其表達(dá)的水平輔助判斷EMs 的分期。抗血管生成是目前治療EMs的新研究方向，因VEGF/VEGFR 是血管生成的一個(gè)至關(guān)重要靶點(diǎn)，抑制血管生成因子及其受體藥物成為研究的重點(diǎn)藥物。VEGF 靶向藥物目前主要運(yùn)用于腫瘤領(lǐng)域，并取得一定療效，是近些年來抗腫瘤新藥的主流[36]。有了腫瘤領(lǐng)域運(yùn)用的基礎(chǔ)和研究，VEGF 靶向藥物在EMs 的治療方面有望成為一個(gè)全新方向。但目前運(yùn)功用于EMs 的治療上停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面，以及用藥的安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在中醫(yī)中藥方面，一些中藥的活性成分或中藥復(fù)方可通過抑制VEGF的表達(dá)或阻斷VEGF 介導(dǎo)的通路起到治療EMs 的作用，這是也治療EMs 的新希望，但仍任重道遠(yuǎn)。