陳 喜，顏萍萍，林桃舅，阮國竹，馬志健

（海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

2018年，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》，要求轉(zhuǎn)變基礎(chǔ)性本科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，推進(jìn)以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”步伐，廣泛開展翻轉(zhuǎn)課堂等線上線下混合式教學(xué)和在線教育，全面提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床實(shí)踐能力，努力實(shí)現(xiàn)教育教學(xué)質(zhì)量的變軌超車。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆傳統(tǒng)“老師教，學(xué)生聽”的教育模式，實(shí)現(xiàn)學(xué)生由被動學(xué)習(xí)知識到主動探索內(nèi)化知識的轉(zhuǎn)變[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）又稱模擬病人，指沒有醫(yī)學(xué)知識的正常人，通過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，逼真表現(xiàn)出臨床病人的預(yù)設(shè)癥狀[2]。近年來，SP被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核。臨床技能是醫(yī)學(xué)生必備的職業(yè)技能，傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)存在著內(nèi)容繁多、臨床實(shí)踐機(jī)會少、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差等諸多問題。翻轉(zhuǎn)課堂和標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的新型教學(xué)模式，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，利用虛擬的臨床環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，提升學(xué)生的實(shí)踐能力和處理現(xiàn)實(shí)問題的能力。

1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式應(yīng)用于臨床強(qiáng)化技能中的優(yōu)勢

1.1 增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能的自主性

傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)，教師是課堂的主角。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的應(yīng)用可以改變這一現(xiàn)狀。首先，學(xué)生可以自主選擇學(xué)習(xí)時(shí)間。課前，教師將視頻資源上傳網(wǎng)絡(luò)平臺，學(xué)生可以根據(jù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，在自己的最佳狀態(tài)下學(xué)習(xí)。其次，學(xué)生可以自主把控學(xué)習(xí)進(jìn)度。學(xué)生對每項(xiàng)技能的接受程度不同，較熟悉的內(nèi)容可以“快進(jìn)”處理，做到“學(xué)而時(shí)習(xí)之”；難度較大的操作可以反復(fù)觀看、“細(xì)嚼慢咽”，達(dá)到“溫故而知新”。

1.2 促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的高效性

根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》[3]，初步臨床能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育的最基本目標(biāo)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式將學(xué)生課堂與課下的教學(xué)流程進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，縮短了課堂教學(xué)時(shí)間，將大部分課堂時(shí)間還給學(xué)生進(jìn)行操作、練習(xí)，教師在旁邊給予針對性點(diǎn)評、指導(dǎo)，從而使臨床操作技能在“練習(xí)—反饋—練習(xí)”中不斷提升。

1.3 緩解臨床教學(xué)資源短缺

醫(yī)學(xué)教育是一門對實(shí)踐操作要求較高的學(xué)科，通過反復(fù)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐訓(xùn)練，才能培養(yǎng)出好的臨床醫(yī)生。近年來，隨著高等醫(yī)學(xué)院校日益擴(kuò)大招生規(guī)模，同時(shí)國家對畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育逐漸重視，醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員等去醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的人數(shù)不斷增加，使臨床教學(xué)不堪重負(fù)；加之患方日益增強(qiáng)的自我保護(hù)及維權(quán)意識，真實(shí)病人提供給醫(yī)學(xué)生開展臨床實(shí)訓(xùn)的機(jī)會微乎其微[4]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的運(yùn)用恰如雪中送炭，可以解決臨床教學(xué)的燃眉之急。學(xué)生先將標(biāo)準(zhǔn)化病人作為練習(xí)對象，進(jìn)行技能訓(xùn)練、醫(yī)患溝通練習(xí)，熟練后再在臨床病人身上實(shí)施操作。同一名標(biāo)準(zhǔn)化病人可給多名學(xué)生提供一致的練習(xí)機(jī)會，而不必?fù)?dān)心重復(fù)操作會激惹病人或?qū)Σ∪嗽斐蓚Α?/p>

2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式開展的基礎(chǔ)

2.1 設(shè)計(jì)基于翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)方案

培訓(xùn)方案是教學(xué)活動開展的綱領(lǐng)性文件和指揮棒，因此制訂一份好的培訓(xùn)方案對實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式至關(guān)重要。首先，明確授課對象。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)四年級學(xué)生已接受了臨床技能的學(xué)習(xí)，基本掌握了各項(xiàng)技能操作的流程，但時(shí)隔一年部分操作已生疏，面臨國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段（第一階段）考試和臨床實(shí)習(xí)，學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)較為清晰，最適合開展翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。其次，制訂培訓(xùn)內(nèi)容。通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段（第一階段）考核方案，訪談部分骨干教師及學(xué)生，構(gòu)建以病史采集、體格檢查、操作技能為主的三大模塊六站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能培訓(xùn)體系。

2.2 組建開展翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的師資團(tuán)隊(duì)

教師是教學(xué)活動的執(zhí)行者，優(yōu)質(zhì)的師資團(tuán)隊(duì)是開展翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的首要保障。臨床教師不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需具備良好的教育教學(xué)能力。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式將現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合，對授課教師的教學(xué)能力有了新的要求。首先，教師在課前要熟悉教學(xué)內(nèi)容，歸納學(xué)生的共性問題，開展課堂教學(xué)設(shè)計(jì)。其次，教師要學(xué)會利用信息技術(shù)手段，制作開發(fā)兼具靈活性、生動性、引導(dǎo)性的教學(xué)資源。再其次，教師要善于觀察、總結(jié)、反饋學(xué)生操作中存在的問題，通過臨床教學(xué)情景設(shè)置，加強(qiáng)學(xué)生對理論知識的理解和運(yùn)用，提高實(shí)踐操作能力，注重臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。因此，臨床教師要不斷提升醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和實(shí)踐能力，勇于開拓創(chuàng)新，提高教學(xué)水平。同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加大師資隊(duì)伍建設(shè)力度，促進(jìn)教師教育教學(xué)能力和水平的持續(xù)提升。一是加強(qiáng)校內(nèi)培訓(xùn)，通過教學(xué)工作坊、教學(xué)觀摩、教學(xué)研討、臨床帶教督導(dǎo)等，加強(qiáng)對臨床骨干教師的培訓(xùn)。二是舉辦微課、慕課等培訓(xùn)及相關(guān)比賽，提高教師信息化技術(shù)水平，培養(yǎng)一批能實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的師資力量。三是采取“送出去，請進(jìn)來”的培養(yǎng)措施，積極鼓勵(lì)教師前往國內(nèi)外知名院校進(jìn)修培訓(xùn)，同時(shí)邀請教學(xué)名師不定期來校講學(xué)、指導(dǎo)，不斷引導(dǎo)教師及時(shí)更新教育教學(xué)理念、夯實(shí)教育教學(xué)基本功、持續(xù)提升教育教學(xué)能力、創(chuàng)新教育教學(xué)方法。

2.3 制作支撐翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的教學(xué)資源

完善的教學(xué)資源為翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的順利開展保駕護(hù)航。（1）制作微課操作視頻。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式以現(xiàn)代化信息技術(shù)為手段，以學(xué)生課下學(xué)習(xí)為獲取知識的主要途徑。微課視頻圍繞某個(gè)知識點(diǎn)或操作制作，具有短小精悍等特點(diǎn)，符合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式視頻資源的要求。依托學(xué)校精品課程臨床技能學(xué)的建設(shè)，制作了大量滿足教學(xué)需求的微課視頻。（2）組建標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)。將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床實(shí)踐教學(xué)、考核，可以有效提高醫(yī)學(xué)生溝通能力、人文關(guān)懷能力和臨床思維能力，緩解臨床教學(xué)資源緊缺壓力、減少醫(yī)患矛盾，促進(jìn)理論與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合[3]。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人招募—面試—培訓(xùn)—考核等環(huán)節(jié)，組建一支相對穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高的標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)。另外，醫(yī)學(xué)院校還可以充分利用自身優(yōu)勢，培訓(xùn)低年級學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，減少教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入。（3）打造臨床技能訓(xùn)練“超市”。臨床技能訓(xùn)練除了短暫的課堂時(shí)間，離不開課下大量的自主練習(xí)。臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心為翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式提供配套的學(xué)習(xí)環(huán)境，單獨(dú)開辟3間開放式技能實(shí)驗(yàn)室，分別打造問診、體格檢查及基本技能訓(xùn)練“超市”，配置標(biāo)準(zhǔn)化病人及操作用物，供學(xué)生預(yù)約練習(xí)。（4）構(gòu)建操作考評標(biāo)準(zhǔn)庫。規(guī)范化、科學(xué)化、客觀化、系統(tǒng)化的技能考核體系是提高技能培訓(xùn)質(zhì)量的前提[5]。統(tǒng)一規(guī)范的操作評分標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生的技能學(xué)習(xí)提供依據(jù)，也是教師開展同質(zhì)化教學(xué)的重要保障。臨床技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)以最新版《診斷學(xué)》《外科學(xué)》等教材為標(biāo)準(zhǔn)，在內(nèi)容與范圍方面與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱接軌，注重對學(xué)生專業(yè)知識、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及臨床思維的培養(yǎng)，通過與內(nèi)科、外科及相關(guān)?？茖＜业牟粩嘤懻?、修改及論證，對操作項(xiàng)目、實(shí)施內(nèi)容、分值逐一細(xì)化，構(gòu)建具體化、可量化、可操作的考評標(biāo)準(zhǔn)庫。

3 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在臨床強(qiáng)化技能中的應(yīng)用

3.1 課前教學(xué)資源的推送

翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前主動、積極學(xué)習(xí)[6]。教師課前通過網(wǎng)絡(luò)課程平臺，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度，將問診、體格檢查及技能操作教學(xué)視頻、病例摘要等資料發(fā)給學(xué)生，并發(fā)布任務(wù)，學(xué)生根據(jù)任務(wù)復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識、熟悉操作流程，教師在后臺掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況。同時(shí)構(gòu)建答疑討論版塊，提供師生交流平臺，便于教師及時(shí)總結(jié)出共性問題、疑難問題，為課堂知識內(nèi)化做好鋪墊。

3.2 課堂模塊式知識內(nèi)化

根據(jù)知識結(jié)構(gòu)體系及多站式考核要求，將強(qiáng)化技能分為三大模塊8個(gè)內(nèi)容，將學(xué)生分成8組，每組10～12人進(jìn)行循環(huán)式技能內(nèi)化。（1）病史采集模塊。包括發(fā)熱、皮膚黏膜出血、水腫、心悸、嘔血與便血等常見癥狀的問診。學(xué)生根據(jù)給定的“病人”基本情況:姓名、年齡、主訴、生命體征，對標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)行一對一問診，時(shí)間10分鐘，教師和標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)生的問診情況評分。問診結(jié)束后，教師根據(jù)Mini-cex量表，從醫(yī)學(xué)面談技巧、人道關(guān)懷/專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力6個(gè)方面指出學(xué)生存在的問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人從交流能力、人文素質(zhì)方面就學(xué)生的問診表現(xiàn)給予反饋。小組學(xué)生依次問診，其他學(xué)生觀摩。最后，教師從問診方法和技巧等方面進(jìn)行總結(jié)。（2）體格檢查模塊。包括一般、頭頸部檢查，胸部檢查，腹部檢查，神經(jīng)、脊柱及四肢檢查。學(xué)生隨機(jī)抽題，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行肺部、心臟、腹部的系統(tǒng)體格檢查或者重點(diǎn)部位的查體，時(shí)間10分鐘。教師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)打分，并運(yùn)用Mini-cex量表反饋。小組學(xué)生依次操作，教師逐一點(diǎn)評，最后從職業(yè)素養(yǎng)、體檢手法、操作順序等方面進(jìn)行總結(jié)。（3）技能操作模塊。包括急診（心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器）、護(hù)理（靜脈穿刺采血）及外科基本操作技能。學(xué)生依次隨機(jī)抽題，根據(jù)給定的臨床情景進(jìn)行操作，時(shí)間10分鐘。教師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)打分，并運(yùn)用DOPS量表反饋。所有學(xué)生操作結(jié)束后，教師就技能操作的規(guī)范性、完整性及無菌操作原則等進(jìn)行總結(jié)，歸納學(xué)生存在的共性問題。

3.3 課后自主強(qiáng)化練習(xí)

扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識和精湛的臨床技能是一名合格的醫(yī)生必備的專業(yè)修養(yǎng)，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需的、基本的職業(yè)能力。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)不可能一蹴而就，需多臨床、反復(fù)臨床，方顯成效。開放臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，采用微信小程序?qū)嵭蓄A(yù)約，學(xué)生利用課余時(shí)間在技能訓(xùn)練“超市”自主練習(xí)、互評，并對照操作視頻、評分標(biāo)準(zhǔn)找出技能短板，形成實(shí)踐—反饋—實(shí)踐的良性循環(huán)，促進(jìn)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)。

4 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的考核評價(jià)機(jī)制

課程考核是檢測教學(xué)效果的重要手段。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)考核采用過程性和終結(jié)性考核的方式，不僅考核學(xué)生對基本知識、基本技能的掌握程度，而且注重評價(jià)學(xué)生對知識、技能的綜合運(yùn)用。在考核內(nèi)容上，過程性考核包括課前自主學(xué)習(xí)情況、課堂實(shí)踐技能操作情況、課堂出勤情況等。在考核形式上，課程考核采用多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過模擬臨床場景，考查學(xué)生的綜合分析能力、臨床實(shí)踐能力及醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。

5 結(jié)語

臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，實(shí)踐模式改革是人才培養(yǎng)質(zhì)量的推動劑。隨著信息化的推廣，知識不再像“奢侈品”，而像“生活用品”一樣觸手可及。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的開展，是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)學(xué)教育融合的有益嘗試，為培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論知識，具有較強(qiáng)操作能力、較高綜合素質(zhì)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才探尋了一種新的方法。