程變弟，馬瑞青，裴正學(xué)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肝癌的發(fā)病率居全球癌癥發(fā)病的第6 位，死亡率居第4 位，而在我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率及死亡率分居第3 位及第4 位[1]，嚴(yán)重影響著國(guó)民的身體健康。目前治療主要以手術(shù)、化療、射頻消融、介入等方式為主，但原發(fā)性肝癌因早期起病隱匿，大多數(shù)確診時(shí)已屬中晚期，已失去最佳治療時(shí)間[2]。臨床上主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、乏力惡心、消瘦為主等嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，威脅著患者的生命安全，所以改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率成了現(xiàn)在亟需解決的難題之一。

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，甘肅省首批名中醫(yī)，從醫(yī)50 余年擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，尤以“圍點(diǎn)打援”思想指導(dǎo)治療下的濕熱瘀毒型原發(fā)性肝惡性腫瘤的效果較佳，故特此將其思想在濕熱瘀毒型原發(fā)性肝惡性腫瘤中的應(yīng)用介紹如下。

1 裴正學(xué)教授對(duì)原發(fā)性肝癌的認(rèn)識(shí)

1.1 病因

裴正學(xué)教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)“積聚”“脅痛”“黃疸”等范疇，其發(fā)病原因不外乎毒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)兩大因素的互相作用[3]，而在病情發(fā)展過(guò)程中尤以濕熱瘀毒型為甚。

1.1.1 正氣不足、毒邪內(nèi)侵

患者素體本虛或他病日久；或因長(zhǎng)期飲食不節(jié)、饑飽失調(diào)；或因勞倦內(nèi)傷，憂思日久使得脾氣虧虛，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)停，痰濕阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢而致血瘀，痰瘀互結(jié)于肝絡(luò)，形成肝積。疾病后期可出現(xiàn)黃疸、鼓脹等變證。恰如《景岳全書(shū)》所云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，都有積聚之病”，因而本虛為發(fā)病的根本原因。

1.1.2 情志失調(diào)

《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！比舾螝庥艚Y(jié)，氣滯血瘀，橫逆犯胃，肝木克土，脾失健運(yùn)，則痰濕凝聚，痰瘀互結(jié)于肝絡(luò)，日久成積；久病入絡(luò)，不通則痛，可有肝區(qū)疼痛；肝郁化火，火迫血妄行，可有出血傾向；肝木克土，脾氣不升，胃氣不降可有納差、呃逆、泄瀉；脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停與肝火相合，濕熱困脾故有黃疸等變癥。因此原發(fā)性肝癌的病理特點(diǎn)為：氣滯、血瘀、毒聚。

1.2 病機(jī)

裴正學(xué)教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌病位在肝，與脾胃、膽、腎密切相關(guān)。其病性常虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為其根本病機(jī)。虛證多以脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主，實(shí)證多以氣滯血瘀、濕熱瘀毒為主。該病發(fā)展緩慢隱匿，臨床中多以濕熱毒瘀為主。濕熱毒瘀互結(jié)，耗傷陰血，最終正衰邪盛，嚴(yán)重者陰陽(yáng)絕離。本病因虛致邪，因邪致實(shí)，邪實(shí)與正虛互為因果，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。所以在治療方面，裴正學(xué)教授常常以扶正固本為主，以驅(qū)邪緩癥為輔。

2 “圍點(diǎn)打援”思想

2.1 概述

圍點(diǎn)打援是指圍住一個(gè)城鎮(zhèn)的敵人并以之為誘餌吸引其他地方的敵人增援從而達(dá)到殲滅援?dāng)衬康牡囊环N軍隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)，在1928 年，由徐向前發(fā)明并實(shí)踐成功。圍點(diǎn)打援的主要力量集中在打援，所以在兵力部署方面，其重點(diǎn)是打援的力量，而圍城則是輔助力量。裴正學(xué)教授就是以此為靈感，提出了醫(yī)學(xué)上的“圍點(diǎn)打援”法并將其應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效，原發(fā)性肝癌的根本病機(jī)在于“正虛邪盛”，認(rèn)為“養(yǎng)正則積自消”故裴正學(xué)教授常用以扶正驅(qū)邪這一大法來(lái)“圍點(diǎn)打援”，其中“圍點(diǎn)”是用中藥扶助正氣輔助西醫(yī)治療手段來(lái)圍住癌灶，“打援”是用中藥驅(qū)邪來(lái)消除患者不適癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

2.2 病案舉例

(1) 白 某，男，75 歲，初 診：2021 年8 月10 日。主訴：間斷右上腹疼痛3 月余?，F(xiàn)病史：患者訴于2021 年7 月因“慢性肺源性心臟病”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間，行腹部彩超提示：肝臟多發(fā)占位性病變，考慮肝癌?；颊哌M(jìn)一步完善全腹CT(平掃＋增強(qiáng))：肝右葉多發(fā)類圓形低密度占位性病變，根據(jù)增強(qiáng)特點(diǎn)，考慮肝癌；腹腔見(jiàn)類圓形軟組織塊影，直徑約2.5cm，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；門(mén)靜脈增寬；脾大。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白293.8ng/mL，癌胚抗原9.4ng/mL，糖類抗原CA199 59.6U/mL。建議患者行肝穿刺活檢，進(jìn)一步明確病理診斷，家屬拒絕，尋求中醫(yī)治療。目下癥見(jiàn)：患者神志清，精神可，間斷右上腹疼痛不適，腹脹，口干，口苦，食納差，夜寐欠佳，小便短赤，大便干。舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷為脅痛。辨證為濕熱瘀毒證。以之清熱利濕，解毒化瘀法選用小柴胡湯+茵陳蒿湯加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，半夏6g，黨參10g，茵陳10g，山梔10g，大黃10g(后下)，茯苓15g，陳皮6g，丹參20g，川芎10g，元胡10g，川楝子10g，木香10g，黃連6g，枳殼10g，白芍10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，甘草6g，共15 付，水煎服，一日一劑，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

半月后復(fù)診，右上腹疼痛較前好轉(zhuǎn)，腹脹及口干口苦緩解，食納可，夜寐差，小便短赤，大便正常。舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。處方：原方基礎(chǔ)上加三棱10g，莪術(shù)10g，合歡皮30g，夜交藤30g。共15 付，水煎服，一日一劑，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。1 月后對(duì)患者電話隨訪，訴服藥后諸癥緩解，近期無(wú)加重或再發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者主要表現(xiàn)為間斷右上腹疼痛不適，責(zé)之于瘀血阻滯?；颊甙橛懈姑?，口干，口苦等癥，所以濕熱阻滯氣機(jī)，血行不暢是本病實(shí)質(zhì)所在。選用小柴胡湯+茵陳蒿湯加減以清熱利濕，解毒化瘀。方中柴胡、黃芩、黨參、半夏為小柴胡湯以疏肝清熱；柴胡、枳殼、白芍、甘草為四逆散，疏肝解郁；大黃、黃連、黃芩為瀉心湯，清熱瀉火；陳皮、茯苓、半夏、甘草為二陳湯，健脾燥濕化痰；茵陳、梔子、白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒；丹參、木香行氣活血，健脾和胃；元胡、川楝子活血化瘀，行氣止痛。復(fù)診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上加減三棱、莪術(shù)以增強(qiáng)活血化瘀之功，合歡皮、夜交藤以安神。

(2) 雷 某，男，64 歲，初 診：2021 年9 月20 日。主訴：右上腹疼痛不適1 周?，F(xiàn)病史：患者訴2021年7 月出現(xiàn)上腹部脹滿不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B 超示：肝占位性病變。行上腹部核磁示：肝左葉內(nèi)(S Ⅳ)及肝右葉前上段(S Ⅷ)腫塊并肝臟多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮肝細(xì)胞癌(多發(fā)型)并子灶形成；左側(cè)胸腔及腹腔少量積液。穿刺活檢明確診斷為“肝惡性腫瘤”。行栓塞、靶向、免疫等治療，近1 周來(lái)，右上腹疼痛加重，口干口苦，不思飲食，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：患者消瘦，皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部微膨隆，肝大，質(zhì)硬，有腹水。中醫(yī)診斷為：脅痛。辨證為肝郁氣滯，濕熱瘀毒證。以疏肝行氣，清熱利濕，解毒化瘀法選用柴胡疏肝散+茵陳蒿湯加減。組成：柴胡10g，川芎6g，黨參10g，枳殼10g，白芍10g，香附6g，陳皮6g，半夏6g，黃芩10g，三棱10g，莪術(shù)10g，海藻10g，昆布10g，茵陳15g，梔子10g，大黃6g，金錢(qián)草30g，虎杖10g，丹參20g，木香10g，草豆蔻10g，大腹皮15g，葫蘆皮15g，車前子10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g。共10 付，水煎服，一日一劑，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

二診：右上腹疼痛較前減輕，口干口苦緩解，腹脹減輕，二便可，納差，睡眠差。 舌紅有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦滑。處方：原方基礎(chǔ)上加薏苡仁30g，雞內(nèi)金20g，焦三仙各10g。共15 付，水煎服，一日一劑，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

三診：右上腹疼痛好轉(zhuǎn)，口干口苦好轉(zhuǎn)，皮膚及鞏膜黃染消退，腹水消失，食納可，睡眠一般，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈沉細(xì)。處方：去大腹皮、葫蘆皮、車前子，茯苓10g，白術(shù)10g。共15 付，水煎服，一日一劑，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

按語(yǔ)：患者主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴有皮膚及鞏膜黃染，口干口苦，腹脹等癥，故濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢。選用柴胡疏肝散+茵陳蒿湯加減，方中柴胡、枳殼、白芍、香附、陳皮、川芎為柴胡疏肝散，以疏肝理氣，活血止痛；柴胡、黃芩、黨參、半夏為小柴胡湯以疏肝清熱；三棱、莪術(shù)、海藻、昆布以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；茵陳、梔子、大黃、金錢(qián)草、虎杖以清熱利濕退黃；丹參、木香、草豆蔻以健脾和胃；大腹皮、葫蘆皮、車前子以利水消腫；白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒，增強(qiáng)抗癌的作用。二診癥狀有所好轉(zhuǎn)，加入薏苡仁、雞內(nèi)金、焦三仙以健脾開(kāi)胃。三診腹水消失，去大腹皮、葫蘆皮、車前子，加入茯苓、白術(shù)以增強(qiáng)健脾之功。后電話隨訪，訴服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，近期無(wú)明顯不適。

2.3 臨床應(yīng)用

以中晚期濕熱瘀毒型原發(fā)性肝癌患者為例，此類患者往往以黃疸、口干口苦、惡心嘔吐，腹部脹滿為主癥。裴正學(xué)教授治療此類患者時(shí)常常以“小柴胡湯+茵陳蒿湯+平胃散”為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁結(jié)合西醫(yī)治療來(lái)“圍點(diǎn)”，同時(shí)予以半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、金錢(qián)草、虎杖等清熱利濕，利膽退黃藥物來(lái)“打援”。若伴有脾大、腹水則加丹參、黃芪、茯苓等藥物來(lái)增強(qiáng)“圍點(diǎn)”力量，加甘遂、芫花、大戟、白芥子、商陸等瀉下逐水藥物增強(qiáng)“打援”力量；若伴有脾大、發(fā)熱、血小板減少也可加丹參、板藍(lán)根、土大黃等藥物來(lái)增強(qiáng)“圍點(diǎn)”力量，加貫眾、墓頭回、花生內(nèi)衣等藥物增強(qiáng)“打援”力量；若伴有惡心、腹瀉又可加灶心黃土、粟殼等藥物增強(qiáng)“圍點(diǎn)”力量，加訶子、附子、干姜藥物增強(qiáng)“打援”力量；若伴有少量嘔血或便血可加大黃炭、刺猬炭、血余炭、花蕊石、三七等藥物增強(qiáng)“打援”力量[4]。

裴正學(xué)教授認(rèn)為濕熱瘀毒乃是肝氣犯胃，脾氣受損，脾失健運(yùn)所致。故在治療時(shí)常常疏肝理氣，以主治肝郁、血虛、脾氣弱的小柴胡為基礎(chǔ)，同時(shí)又本著“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”治療原則，往往會(huì)加入“治脾圣藥”---平胃散來(lái)燥濕健脾、消脹除滿，在利用此方時(shí)往往會(huì)將“蒼術(shù)”易為“茯苓”，只因蒼術(shù)性燥，恐助長(zhǎng)濕熱之邪。濕熱之邪蘊(yùn)盛且病程綿長(zhǎng)，在此扶正基礎(chǔ)上予以茵陳蒿湯健脾、利濕、退黃來(lái)縮短病程，減少疾病對(duì)正氣的耗損。同時(shí)現(xiàn)代研究也能為裴正學(xué)教授以此三方為基礎(chǔ)“圍點(diǎn)”提供相應(yīng)的科學(xué)理論支持。其中小柴胡湯能抵御肝功能削弱和四氯化碳、乙醇誘導(dǎo)的腸-肝-腦損傷和炎癥，從而減低四氯化碳、乙醇誘發(fā)小鼠肝癌時(shí)的死亡率及肝癌發(fā)生率[5]；平胃散能通過(guò)改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫使得肝臟血流增加達(dá)到改善肝功能的目的[6]；茵陳蒿湯能促進(jìn)膽汁分泌、松弛奧狄氏括約肌，有利膽保肝的藥理作用，可顯著降低轉(zhuǎn)氨酶，抑制肝細(xì)胞發(fā)炎、腫脹、變性、脂肪變及壞死等作用[7]。除此之外裴正學(xué)教授還指出當(dāng)臨床上“圍點(diǎn)”與“打援”難以兼顧時(shí)則可秉行“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治則，若患者正氣尚充可優(yōu)先“打援”消除患者的不適之癥，從而為“圍點(diǎn)”創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3 結(jié)語(yǔ)

原發(fā)性肝癌作為我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，因初期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，故就診時(shí)多已發(fā)展到中晚期，此時(shí)運(yùn)用單一的化療、介入、手術(shù)、射頻消融等治療手段療效欠佳，肝區(qū)疼痛不適、黃疸、腹水等嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生活質(zhì)量，裴正學(xué)教授以“圍點(diǎn)打援”為總指導(dǎo)思想，衍生出的扶正固本、疏肝健脾、清熱利濕等治療大法，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，在消除氣滯、血瘀、毒聚等病理特點(diǎn)的同時(shí)，提高了患者的生存質(zhì)量，延緩了病情的發(fā)展，為中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌提供了新的契合點(diǎn)。