劉明浩，楊愛華，尚新月，張建平

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

陽痿，是男性常見病之一，現(xiàn)代醫(yī)學又稱勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，指成年男子性交時，陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行滿意性生活，病程在3 個月以上可確診此病[1-2]。陽痿雖屬于慢性疾病，但由于該病的特點對男性的生理和心理有巨大的影響，同時挑戰(zhàn)和諧的家庭關系。有現(xiàn)代研究顯示[3]在全世界上陽痿患者從1995 年的1.52 億，至2025 年可達3.22 億，同時其在國內(nèi)40 歲上男性發(fā)病率高達40.2%?？梢娫摬〉幕颊咧鹉陻U大。

中醫(yī)學認為，陰莖勃起功能乃五臟、經(jīng)絡、氣血協(xié)同結果，若任何一環(huán)出現(xiàn)病理的改變，同時伴有肝郁、血瘀、寒凝、痰濕等表現(xiàn)均可導致陽痿的發(fā)生[4]。隨著醫(yī)家對陽痿這一疾病的深入研究，越來越多得醫(yī)家發(fā)現(xiàn)陽痿從腎論治的傳統(tǒng)觀點在治療上難以達到滿意的療效，故在治療上以新法新方立論。如郭軍教授[5]提出男科疾病多與“腦- 心- 腎- 精室”四者關系密切，在整體局部相關聯(lián)上遣方用藥。在分析氣機與陽痿關系上，孫潔等認為[6]陰莖勃起與五臟氣化息息相關。而張建平主任在治療陽痿上以中醫(yī)學理論為基礎，以“陽氣郁滯，不達宗筋”理論為著眼點，治療上以通陽和特有“鼓陽法”相結合方式在臨床中治療常效如桴鼓，為臨床治療該病提供新的治療思路。

1 “陽郁 ”與陽痿

張建平主任臨證數(shù)年，在治療陽痿此類疾病時，從“氣”中之陽為切入點，認為陽盛則郁，亦或陽虛則郁，郁久，則陽氣難達上下表里，難達于外則表現(xiàn)陽氣失煦，手足厥冷等表現(xiàn)；郁滯于內(nèi)則影響肝氣暢達，甚或影響脾胃氣機升降之樞，正如《素問·陰陽應象大論》中說： “清陽出上竅，濁陰歸下竅; 清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟; 清陽實四肢，濁陰歸六腑”，脾胃失于運化，清陽不升，濁陰不降，土虛木郁，進一步影響氣機布散，使氣郁難暢，經(jīng)絡不通，發(fā)為陽痿。同時氣之運行必以陰血濡之，方能流轉(zhuǎn)不休，然多數(shù)陽痿患者因生活、熬夜等多方面因素影響，耗傷陰血，以致陽氣無陰血所依附，運行不暢，甚或行成痰、瘀等阻礙使其郁遏不得透發(fā)，易致人體陽氣失疏，郁滯而發(fā)為陽痿，正如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，則諸病生焉。”故張師認為“陽氣郁滯”是陽痿發(fā)生的先決條件，濕遏、痰阻、血瘀等是其重要的病理產(chǎn)物，在治療時要正本清源，探詢濕、痰、瘀等對陽氣的影響，分別予以溫陽行氣，健脾利濕、化痰散結、活血化瘀等治法，減輕其對陽氣流通阻礙，以復陽氣流通，使陽氣達于宗筋，起陽道，興陽事。

1.1 “陽氣郁滯”是陽痿發(fā)生的先決條件

張師認為陽氣者，人之本源也，陽氣盛則動，陽氣郁則痿，故生命活動，全賴陽氣，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，人之五臟、經(jīng)絡必得陽氣方能怡暢調(diào)達，然經(jīng)絡之中尤以足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，抵小腹，布散于宗筋之中，若陽氣郁滯，郁則神頹，五臟之陽氣不順接，陰氣獨勝，宗筋失溫，陰莖發(fā)涼，發(fā)為陽痿。此與《傷寒論》中所述白虎加人參湯證中四肢厥冷、背微惡寒乃陽明熱邪內(nèi)蘊，郁滯陽氣，使陽氣流通難達局部而致一派寒象有異曲同工之妙。

1.2 痰、瘀貫穿陽郁治痿始末

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！笨梢婈枤獗仨氁陨党鋈氚l(fā)揮其功能作用。張師基于陽氣流通方式上認為陽氣以通為用，周流不休，方能氣血調(diào)和。一旦陽氣郁滯不通，局部氣血津液運行受阻，使糟粕互結，百病叢生，濕痰瘀等各種病理因素蓄積，相互膠結，惡性循環(huán)，加重陽痿，使陰莖勃起難以怒、大、堅、熱。正如《陽痿論》云：“跌仆則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉?！?/p>

有研究顯示，ED 同糖尿病、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化一樣，本質(zhì)上是一種血管內(nèi)皮損害性疾病[7]。動脈粥樣硬化與高脂血癥類似乃血中脂類物質(zhì)沉積影響血液血流動力學，使其血液粘稠度高，與中醫(yī)所訴“痰、瘀”影響血脈流通，存在高度吻合性，故痰瘀膠結，影響陰莖血脈，血流不同，氣不和調(diào)，陽氣不至，誘發(fā)陽痿。

2 “通陽”與“鼓陽法”相結合治療陽氣郁滯

“通陽”一詞，首載于《注解傷寒論》中，乃通脈四逆湯“散陰通陽”的治法，后葉天士總結其為：“通陽不在溫，而在利小便”，是以陽氣被濕邪所郁，不得透發(fā)，以利小便而達到通陽之法。在《說文解字》中釋“通”，通，達也?！巴枴碑斀鉃闀尺_陽氣，使陽氣輸布。廣義通陽之法，是治療陽氣阻遏或陽氣衰微的方法[8]。陽痿雖有陰莖發(fā)涼這一表現(xiàn)，但訴其發(fā)涼之因各異，其治法有別，故通陽之法并非局限于利小便這一具體表現(xiàn)上。陽氣郁滯者，張師在治療時必尋其阻礙陽氣流通之病理因素，如瘀血內(nèi)停陽郁，舌下絡脈青紫者，以紅花、三棱、水蛭等活血消癥，桂枝、蔥白助陽通陽。陽氣虛弱運行無力陽郁者，以附子、肉桂、鹿角膠等以溫補陽氣通陽；痰濕內(nèi)盛，痹阻胸陽者，以半夏、瓜蔞皮、桂枝等滌痰通陽，瓜蔞薤白半夏湯宣通胸陽。陽氣衰微者，張師在以通陽之法為根的基礎上，創(chuàng)造性的提出“鼓陽法”運用于陽痿的患者，其“鼓陽法”最重要是幫助人體恢復自身陽氣功能，調(diào)動人體自身陽氣之力，依靠人體自身陽氣之力散其郁滯使疾病痊愈，此乃人體自有大藥。故張師在臨床上即通過使用溫熱類藥物，如鹿角膠、肉桂等少火生氣，以復人之陽氣之本源，陽氣充足，則鼓動有力，郁滯自開，似于鼓風機“鼓風”之意。

3 用藥特點

3.1 少火生氣，鼓陽通之

鹿角膠性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補肝腎、益精血之功。張師認為其性溫則溫通助陽，一歸肝經(jīng)則輸泄郁滯，一歸腎經(jīng)則藏精固攝，藏泄結合，方能勃起有力。《食療本草》和《本草經(jīng)疏》均載其：“補陽道、陽道之圣藥也”，可見鹿角膠是治療陽痿的專藥?，F(xiàn)代研究顯示 ，膠類滋補藥中，鋅/銅比值高低與補陽之力密不可分，鹿角膠鋅/銅比值較高，具有較好的補陽之力[9]。鹿角膠雖補陽之功著，但乃血肉有情之品，本屬珍貴，大多數(shù)醫(yī)家所用6-8g，此乃大劑量來峻補元陽，而張師用至3g，量小力強，意在生氣鼓陽，加強陽氣鼓動則郁滯開已，所謂“少火生氣”。然陽氣郁滯中，勢必有瘀血等糟粕阻礙陽氣流通，故張師用鹿角膠另一重要原因以取其化瘀之功，使其瘀化陽通。相關研究顯示[10]鹿角膠能夠明顯升高反映機體凝血功能指標的凝血酶原時間(PT)及活化凝血活酶時間(APTT)，這提示鹿角膠能夠通過抗凝血來實現(xiàn)化瘀的作用。

3.2 巧用藥對，宣而通之

相須使用瓜蔞-薤白 《本草思辨錄》訴薤白“最能通胸中之陽”，《長沙藥解》云：“瓜蔞，開胸膈之痹結?！睆垘熣J為心肺同居胸中，心主血，肺主氣，血通氣暢，陽氣煦和，機體方能通達，故投以薤白、瓜蔞皮相須使用，一方面因勢利導，使陽氣在上焦宣而通之，另一方面瓜蔞皮-薤白二者協(xié)同可蕩逐痰濁瘀血，發(fā)揮其行氣導滯之功?，F(xiàn)代相關研究證明這一點：有動物實驗表明瓜蔞薤白相須使用具有降低大鼠血清中總膽固醇、血清甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、同時抑制血小板粘附，改善血流動力學等特征[11]。李晶晶等研究發(fā)現(xiàn)[12]瓜蔞-薤白同時使用也具有改善動脈硬化，保護血管內(nèi)皮的功能。由此，相須使用瓜蔞-薤白使糟粕化，陽郁開，陽氣通達，做到事倍功半。

4 病案舉例

患者，吳某，男，36 歲，于2021 年6 月27 日初診，主訴：勃起困難2 月余?；颊? 月前因龜頭破皮，未予重視，終日憂心忡忡，以影響其性功能，后龜頭破皮處愈合，便出現(xiàn)勃起困難，難以同房，家屬求子心切，于當?shù)蒯t(yī)院行試管嬰兒以輔助生殖因男子勃起困難以失敗告終，遂來就診?？滔拢夯颊卟鹄щy，性欲低下，晨勃消失，難以同房。兼伴精神抑郁，情緒悲觀，心中懊憹，龜頭發(fā)涼，手足不溫兼手心出汗，渴喜熱飲，小便可，大便溏，寐差。舌質(zhì)紅，苔白滑，脈沉弦。既往史：否認冠心病，糖尿病等病史。診斷為：陽痿，陽虛肝郁證。治法：溫陽行氣，通陽達郁，兼降火熱。方用：炒酸棗仁20g，木香15g，鹿角膠4g(單包)，肉桂10g，川芎15g，瓜蔞皮15g，薤白20g，黃芩片10g，清半夏9g，柴胡10g，茯苓10g，7 劑，水煎服，早晚溫服，同時訴其禁欲一周。

于2021 年7 月5 日二診，患者訴偶有晨勃，龜頭發(fā)涼，憂慮好轉(zhuǎn)，手足涼指頭溫仍汗出，寐差，小便可，大便溏，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉弦。原方加浮小麥30g，五味子15g，澤瀉10g，改茯苓6g。再進7劑。同時訴其可行房事。

于2021 年7 月12 日三診，患者訴一周內(nèi)同房1 次，但勃起舉而不堅，力不從心，憂慮稍有緩解，手足微溫，汗出減少，寐可，小便可，大便溏。舌淡紅，苔白，脈沉。上方加陽起石20g，去肉桂、酸棗仁。再服7 劑，水煎服，早晚溫服。

于2021 年7 月19 日四診，患者訴一周內(nèi)同房1 次，勃起明顯好轉(zhuǎn)，余癥均明顯緩解，加蓮子心5g，去黃芩片、陽起石。再服14 劑，水煎服，早晚溫服。

于2021 年8 月2 號五診，患者訴其性生活正常，未有其他不適，囑其心情通暢，飲食清淡，保持良好生活作息。

按：患者正值壯年，本屬陽氣旺盛階段，然因情志不遂，影響氣機流通，使陽氣郁滯，陽氣郁滯日久則不能通達內(nèi)外，使下焦陽氣相對匱乏，寒氣滋生，使溫通氣化功能減退，從而出現(xiàn)虛實夾雜表現(xiàn)，使宗筋失濡，發(fā)為陽痿。故張師以瓜蔞薤白半夏湯為基礎宣通陽氣，恢復陽氣流通的同時，配合鹿角膠、肉桂以其性溫助陽，直走下焦，鼓動陽氣，以增加其通陽達郁之力，同時兼具化瘀之功，然一宣上焦，一溫下焦，上下相合之中，勢必安脾胃，調(diào)中土，中焦得建，方能氣機流通，故張師用之茯苓健脾、寧心，心脾同治，正如《傷寒論直解·少陰篇》“陰陽水火位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。”郁滯之中必有化熱之弊，張師用之柴胡、黃芩以解其郁熱，未病先防，佐以木香、川芎調(diào)理氣機，宣其意志，暢達情志，使氣順濁化，陽氣通達，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“宣其抑郁，通其志意，則陽氣立舒，而其痿自起矣”。

5 結言

陽痿一病，西醫(yī)目前仍采用5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，如西地那非等，該類藥物在短期使用內(nèi)可明顯改善患者短期需求，但是長期使用此類藥物會產(chǎn)生依賴性，同時其對心血管、聽覺等方面產(chǎn)生嚴重的不良反應。中醫(yī)對此病的治療上以五臟、氣血、經(jīng)絡為前提，從多角度治療，并安全性高，副作用小，為治療提供福音，值得深入研究。