劉曉芳 韓延華 蘇萌 王清儀

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

母兒血型不合可引起同族免疫性溶血，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞具有的血型抗原為母親所缺少時(shí)，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)致其產(chǎn)生抗體，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）作用于胎兒紅細(xì)胞可使其致敏并導(dǎo)致溶血[1]。本病在妊娠期和新生兒期均可發(fā)生，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒重癥核黃疸、溶血病等。我國新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn，HDN）以母兒ABO 血型不合最為多見，占比85.3%，Rh 血型不相容占14.6%[2]。當(dāng)母親為O型，胎兒為A型或B型血時(shí)，有15%～20%的妊娠發(fā)生ABO 溶血[3]。ABO 血型不合中約有10%發(fā)生新生兒溶血性疾病，并且可能與臨床上嚴(yán)重的新生兒黃疸有關(guān)[4]。Rh 陰性的頻率在種族中差異較大，其中白種人中約有15%，非洲黑人約有8%，我國某些少數(shù)民族（如維吾爾族）約有5%，漢族人群約有0.5%[5]，Rh 血型不合在我國較為少見，且多發(fā)生于第二胎，但其病情嚴(yán)重，極容易導(dǎo)致胎兒胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸[6]。ABO 血型不合抗-A（B）效價(jià)≥64 時(shí)胎兒有受害的可能[7-8]，孕婦血清中IgG 抗-A（B）效價(jià)越高新生兒溶血病發(fā)病率越高[9]。在Rh 血型不合中抗體效價(jià)16～32 為臨界值，＞1∶32 則提示發(fā)生重度貧血和胎兒水腫風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。

韓延華教授是全國名老中醫(yī)藥專家，博士生導(dǎo)師，全國首批名老中醫(yī)藥專家韓百靈教授學(xué)術(shù)繼承人，省非遺項(xiàng)目“龍江韓氏婦科診療法”代表性傳承人，龍江韓氏婦科流派傳承工作室負(fù)責(zé)人。從醫(yī)執(zhí)教48 年，對母兒血型不合的防治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)—脾腎虧虛為本，濕熱毒熏蒸為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)中并無母兒血型不合此病名，此病在孕期母體出現(xiàn)癥狀可歸屬于“胎動(dòng)不安”“胎漏”“墮胎”“數(shù)墮胎”等范疇，胎兒出現(xiàn)水腫可歸屬于“胎水”等范疇，新生兒黃疸類可歸屬于“胎黃”“胎疸”等范疇。

韓延華教授認(rèn)為胎兒居于母體之內(nèi)，賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之，母體和胎兒之間相依相偎，若這種依賴關(guān)系發(fā)生異常變化即可導(dǎo)致孕育出現(xiàn)問題。胚胎成于先天，養(yǎng)于后天，腎的精氣旺盛與脾的生化氣血、滋養(yǎng)是密不可分的。正如傅山云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！惫薯n延華教授認(rèn)為母兒血型不合尋其根源，脾腎虧虛應(yīng)為其本。中醫(yī)藥有著悠久的歷史，在診治母兒血型不合這方面也早有其論述。《諸病源候論》提出：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒遍體皆黃，謂之胎疸?！薄夺t(yī)宗金鑒》指出：“胎黃者，遍體面目皆黃，其色如金，乃孕婦濕熱太盛，小兒在胎受母熱毒故生則有是證也?！表n延華教授在傳統(tǒng)中醫(yī)指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代病理特征分析本病的中醫(yī)病因關(guān)鍵為“濕、熱、毒”，濕熱之邪趁虛而入與血搏結(jié)于胞宮，或過食肥甘、濕邪內(nèi)生，或脾胃運(yùn)化失司、濕毒內(nèi)生，致熱毒內(nèi)蘊(yùn)，傳于胎中，化為胎毒，致胎兒濕熱熏蒸肝膽，疏泄失司，膽汁不循常道而泛溢，胞胎失養(yǎng)，發(fā)為胎黃、胎疸。胎兒誕生后，因承母體十月供養(yǎng)，多秉承母體濕熱體質(zhì)，加之產(chǎn)后母體乳汁哺育，可使?jié)駸嶂救塍w，若胎毒較盛，可發(fā)生新生兒黃疸、溶血性貧血等。故韓延華教授認(rèn)為母兒血型不合病因病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕熱毒熏蒸為標(biāo)。

2 治療原則

2.1 未病先防，預(yù)培其損

韓延華教授認(rèn)為母兒血型不合起病隱匿，孕婦在妊娠期多無明顯臨床癥狀，若放任不管則可致胎兒出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。研究表明，HDN 與母體內(nèi)的IgG效價(jià)有一定的關(guān)系，效價(jià)越高，HDN 發(fā)生率越高[11]。故血型為O型、Rh 陰性、既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)、新生兒重癥黃疸的女性及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行血型及血清抗體檢查。孕前、孕早期檢測血型、抗體效價(jià)并及時(shí)治療干預(yù)對預(yù)防新生兒溶血病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義[12-13]。孕前未病先防，預(yù)培其損，固本消抗，才可防患未然，獲得良好妊娠結(jié)局。

2.2 已病防變，辨證施治

韓延華教授治療本病既重視中醫(yī)的理、法、方、藥，又注重辨病與辨證相結(jié)合。針對不良妊娠后殘存的免疫抗體或其他導(dǎo)致血清抗體升高的情況，韓延華教授結(jié)合臨床癥狀，辨證施治，孕前多用“消抗靈Ⅱ號”以扶正祛邪、調(diào)理沖任。孕早期多用“韓氏滋腎湯”以補(bǔ)腎健脾安胎、清利濕熱。孕晚期多用“韓氏滋腎湯合茵陳蒿湯，酌加丹參”以清利濕熱、活血化瘀。既病需防止疾病傳變導(dǎo)致妊娠失敗。

2.3 顧護(hù)正氣，治病與安胎并舉

無論母病、胎病，祛病安胎始終是治療大法。韓延華教授治療妊娠期母兒血型不合謹(jǐn)遵古訓(xùn)治病與安胎并舉，常以益腎健脾、消抗安胎為主，清利濕熱為輔，靈活辨證加減。尤其是孕晚期雖以清利濕熱為主，亦需顧護(hù)正氣，補(bǔ)腎安胎。

3 分期論治

3.1 孕前期祛除余邪，預(yù)培其損

韓延華教授認(rèn)為母兒血型不合在孕前期就應(yīng)積極調(diào)治，尤其是不良妊娠后體內(nèi)殘存免疫抗體，如果此時(shí)再次妊娠免疫抗體極易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而引起溶血，故對于抗體效價(jià)升高者，應(yīng)治療后降至正常再懷孕。

韓延華教授認(rèn)為本病在孕前應(yīng)固本消抗、調(diào)理沖任，以預(yù)培其損、防患未然。方用經(jīng)驗(yàn)方——消抗靈Ⅱ號加減。組成：連翹15 g、白頭翁15 g、魚腥草20 g、土茯苓20 g、黃柏15 g、水牛角15 g、杜仲20 g、白芍20 g、牛膝15 g、黨參20 g、黃芪30 g、白術(shù)20 g、甘草10 g。連翹、白頭翁、魚腥草、土茯苓清熱解毒消抗；黃柏清熱燥濕，善治濕熱；水牛角清熱涼血，解毒；杜仲溫腎益精；黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣；白芍、牛膝活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。方中以大隊(duì)清熱解毒藥祛邪消抗為主，補(bǔ)腎健脾藥扶助正氣為輔，邪去則正安，諸癥得愈，為胎兒提供一個(gè)優(yōu)良的環(huán)境。

3.2 孕早期以補(bǔ)腎健脾安胎為主，兼以清利濕熱

《沈氏女科輯要·妊婦似風(fēng)》云：“妊婦病源三大綱：一曰陰虧。人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧。二曰氣滯。腹中增一障礙，則升降之氣必滯……”由此可見妊娠早期，腎氣及陰血下聚以養(yǎng)胎元，易致陰血偏虛，陽氣偏亢；氣滯濕阻，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)郁，內(nèi)擾血分，胎動(dòng)不安；母兒血型不合致濕熱毒內(nèi)生不利胚胎。結(jié)合患者孕早期生理和病理的改變，韓延華教授立益腎健脾安胎、清利濕熱之法，方用經(jīng)驗(yàn)方韓氏滋腎湯加減，方用熟地黃20 g、白芍20 g、杜仲20 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、菟絲子25g、枸杞子20 g、山萸肉20 g、山藥20 g、牡蠣25 g、黃芩20 g、連翹15 g、垂盆草15 g、甘草10 g。

方中熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓；白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛，現(xiàn)代研究表明白芍具有止痛、抗炎、保肝、抗氧化的功效以及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等多種藥理作用[14]，可緩解母兒血型不合；杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，和血脈，安胎；菟絲子滋補(bǔ)肝腎，又可補(bǔ)脾，可延緩衰老，提高免疫，抗肝損傷，安胎[15]；杜仲具有降三高、抗腫瘤、抗菌抗病毒、抗炎、抗氧化、保肝護(hù)腎等藥理作用[16]，對本病產(chǎn)生的濕毒能夠起到清除作用。山茱萸、山藥可補(bǔ)肝益腎，健脾固精，山茱萸溫而不燥、補(bǔ)而不峻，既補(bǔ)陰又補(bǔ)陽，能藏秘精氣固攝下元。山茱萸對于免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能免疫抑制，又能免疫促進(jìn)，還有抗炎、抗腫瘤效果[17]；山藥性平，補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰，二藥合用，先后天并補(bǔ)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，當(dāng)機(jī)體強(qiáng)盛則母兒血型不合諸癥難以發(fā)生發(fā)展。牡蠣為血肉有情之品，可益精血，而固胎元；黃芩清熱燥濕安胎；連翹、垂盆草清熱解毒，利濕退黃，現(xiàn)代藥理研究表明垂盆草還具有免疫抑制作用，可調(diào)節(jié)免疫功能[18]，對本病引起的血清抗體效價(jià)升高具有調(diào)節(jié)作用；甘草調(diào)和諸藥、解毒；全方配伍具有補(bǔ)腎健脾安胎、清利濕熱消抗之功。

3.3 孕晚期以清利濕熱為主，佐以活血化瘀

研究表明，在幾乎所有的妊娠中均有微量（0.1 ml）的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)[19]。自發(fā)性胎母輸血的發(fā)生率和出血量，隨著孕齡的增加而增加，分娩時(shí)最高[20]，越到孕晚期，免疫反應(yīng)越重，隨之產(chǎn)生的濕、熱、毒也達(dá)到高值，分娩時(shí)最高。大部分母兒血型不合的患者在分娩前如果缺乏有效的治療和管理，抗體效價(jià)往往不斷升高，當(dāng)ABO 血型不合抗-A（B）效價(jià)≥512 時(shí)新生兒患溶血病的可能明顯提高[21]，在Rh 血型不合中抗體效價(jià)＞1∶32，提示病情嚴(yán)重，胎兒極易出現(xiàn)溶血、貧血甚至死亡等。

《張氏醫(yī)通·黃疸》指出：“以諸黃雖多以濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！睗駸岫咎N(yùn)結(jié)肝經(jīng)日久，加之胎體日漸增大阻礙孕母氣機(jī)之升降，氣血阻滯成瘀。故韓延華教授認(rèn)為孕晚期濕、熱、毒、瘀搏結(jié)侵害胎兒，邪實(shí)為主。此時(shí)應(yīng)以清利濕熱解毒為主，佐以活血化瘀，因其處在妊娠時(shí)期，應(yīng)時(shí)刻不忘安胎，故多以韓氏滋腎湯合茵陳蒿湯加減，酌加丹參10 g。茵陳清利濕熱，利膽保肝；梔子善清心、肺、三焦之火，通調(diào)水道，可助茵陳導(dǎo)濕熱下行；大黃清熱降火，利尿退黃，蕩滌積滯，一般多用于孕晚期母兒血型不合合并嚴(yán)重便秘者。現(xiàn)代研究證明，孕期服用茵陳蒿湯可有效降低孕婦抗A 或抗B 抗體效價(jià)，降低流產(chǎn)率，減少新生兒ABO 溶血的發(fā)病率[22-23]?；凇坝泄薀o隕，亦無隕也”的思想，韓延華教授酌加少量丹參，以活血化瘀，改善胎盤微循環(huán)[24]，現(xiàn)代藥理研究表明，少量的活血化瘀藥可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫，抑制血清抗體的生成。雖然長期臨證用藥中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，但是孕中晚期用藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制劑量，中病即止。同時(shí)孕晚期孕母情緒容易起伏，應(yīng)注意調(diào)節(jié)，保持情志舒暢。

4 典型案例

患者，女，31 歲，2019 年2 月27 日初診。孕17+周，近10 d 出現(xiàn)陰道少量下血，色澤鮮紅，時(shí)覺小腹墜痛，似有宮縮，伴頭暈，耳鳴，面黃，眠差，小便黃，便干。舌紅，胎微黃膩，脈滑數(shù)。月經(jīng)史：13 歲月經(jīng)初潮，30 d 一行，帶血5～7 d，量中等，無痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，曾于2015 年孕6 周人工流產(chǎn)，2017 年孕10 周因胚胎停育行人工流產(chǎn)。輔助檢查：女方血型“O”型Rh 陽性，男方血型“B”型Rh 陽性。IgG 抗B 效價(jià)：1∶1024。超聲示：中期妊娠，單活胎，胎盤處于低置狀態(tài)，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約11 mm。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安。辨證：脾腎兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷：母兒血型不合、晚期先兆流產(chǎn)、低置胎盤。治法：補(bǔ)腎健脾安胎，清利濕熱。處方：熟地黃炭15 g、山萸肉20 g、山藥15 g、菟絲子30 g、杜仲炭20 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、白芍30 g、連翹15 g、垂盆草15 g、升麻15g、黃芪25 g、地榆炭30 g、甘草10 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。囑禁止性生活。適當(dāng)抬高床尾，臥床休息。忌食辛辣刺激，保持大便通暢。調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉快。2019 年3 月7 日二診：孕18+周，陰道流血血止2 d，腹痛消失，二便正常，仍有頭暈、耳鳴，偶有腰酸，眠差。守上方去地榆炭，加狗脊20 g、酸棗仁15 g。10 劑，服法、注意事項(xiàng)同前。2019 年3 月18 日三診：孕20+周，諸癥好轉(zhuǎn)，心情放松，神情喜悅，面色漸紅潤。偶有大便稀。守上方去山藥、杜仲炭、熟地黃炭，加炒山藥15 g、杜仲20 g、熟地15 g。15 劑，服法、注意事項(xiàng)同前。2019 年4 月9 日四診：復(fù)查IgG 抗B 效價(jià)：1∶512，值明顯下降。超聲：單活胎頭位，胎盤0 級，胎兒相當(dāng)于23+周，胎盤低置狀態(tài)，胎盤附著于子宮前壁，厚度22 mm，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口19 mm。胎兒臍血流比值稍高?？紤]到臍血流比值稍高，血供不良，胎兒有宮內(nèi)乏氧可能。守上方加丹參10 g。15 付，服法、注意事項(xiàng)同前。其后臨證加減，每4 周監(jiān)測血清抗體效價(jià)，IgG 抗B 效價(jià)不斷降低，最終降至1∶64?；颊吒喂?、腎功未見明顯異常。孕30 周超聲顯示一切正常。本于“中病即止”的思想，囑患者停藥觀察。后隨訪，于7 月30 日順產(chǎn)一健康男嬰，體重3450 g，身長52 cm，母子平安，新生兒未見黃疸。

按語：患者多產(chǎn)多孕，數(shù)傷于腎。而胞絡(luò)者系于腎，腎虛則根怯無力系胎。胞脈失養(yǎng)，沖任不固，可見陰道漏紅。腎氣不足，胞胎失于固攝，可見胚胎低置。孕后血以養(yǎng)胎，氣以載胎，而血賴氣以運(yùn)行，血虛則胞脈失養(yǎng)，氣虛則胞脈運(yùn)行不暢，氣血阻滯，不通則痛，可見妊娠腹痛。母兒血型不合，不斷加劇的免疫反亦導(dǎo)致抗體效價(jià)升高，濕熱毒搏結(jié)，侵害胎兒，可致胎動(dòng)不安，甚則滑胎。方中熟地、山萸肉、山藥、菟絲子為君，先后二天并補(bǔ)，益腎健脾、安胎固沖任；杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、白芍補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，益精血，安胎，共為臣藥，與君藥協(xié)同，穩(wěn)固胎元。白芍柔肝養(yǎng)血斂陰，大量應(yīng)用可有效緩解宮縮，減輕腹痛。初用熟地黃炭、杜仲炭兼具止血之功；黃芪、升麻、連翹、垂盆草、地榆炭為佐。黃芪、升麻可益氣固沖，升提胎盤。連翹、垂盆子可清利濕熱，解毒消抗。地榆炭長于泄熱涼血止血，因味兼酸澀，又可收斂止血安胎；甘草為使，清熱解毒，調(diào)和諸藥，諸藥合用可起補(bǔ)腎健脾安胎、清利濕熱之功。炭類藥物多用、久用易苦燥傷陰，現(xiàn)代研究也表明炭類物質(zhì)具有升高血小板，加速血液凝固之效[25]，故多“中病即止”。孕中晚期胎元較為穩(wěn)固，胎兒漸大阻滯氣血，多有血瘀，可酌加少量丹參，改善胎盤微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫，抑制血清抗體生成。

5 小結(jié)

母兒血型不合屬疑難雜癥，隨著國家三孩政策的全面開放，此病的患病率將不斷上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病主要在嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行血漿置換、宮內(nèi)輸血、產(chǎn)后新生兒換血療法等，缺乏經(jīng)濟(jì)、有效的防治手段。

韓延華教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論提出脾腎虧虛、濕熱毒熏蒸為此病的基本病機(jī)，在治療過程中將“治未病”的思想貫穿始終，注重未病先防，預(yù)培其損，已病防變，同時(shí)做到顧護(hù)正氣，治病與安胎并舉。韓延華教授在辨證施治時(shí)不忘兼顧患者的生理狀態(tài)，分期論治，各有側(cè)重，孕前多用清熱消抗之藥，祛邪扶正，為胎兒提供一個(gè)優(yōu)良的環(huán)境；孕早期因母兒血型不合引起的排斥反應(yīng)易致胎元不固，故以補(bǔ)腎安胎為第一要?jiǎng)?wù)；孕晚期因持續(xù)的免疫反應(yīng)，抗體效價(jià)往往上升較快，致濕熱毒瘀搏結(jié)，危害母兒健康，故此時(shí)清利濕熱，解毒消抗尤為重要。韓延華教授在用藥的同時(shí)，重視調(diào)攝情志和心理疏導(dǎo)，常常起到事半功倍的效果。韓延華教授針對此病，防治結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，遣方用藥精良，療效顯著，值得大家臨床學(xué)習(xí)研究和推廣，以期給更多家庭帶去圓滿和幸福。