張馨月 李江 劉煒 劉頂鼎 謝友良 晏琴

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，貴州貴陽 550025；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州貴陽 550001

當(dāng)今社會，胃脘痛已經(jīng)危害到許多人的健康及生活質(zhì)量。以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。胃脘痛在臨床上多見于急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃下垂、膽汁反流性胃炎、功能性消化不良等疾病[2-3]。近年來，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中醫(yī)藥大量地被運用到胃脘痛中，在有效控制胃脘痛的發(fā)生發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)等方面發(fā)揮著重要作用。

黃愷行教授（1934—2021），為貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)堂名老中醫(yī)醫(yī)師，是全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)六十余載，醫(yī)術(shù)精湛，對中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒疾病均有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是對中焦脾胃方面的疾病有獨到見解。本文通過對黃教授六十多年來治療胃脘痛相關(guān)方劑的設(shè)立及藥物組成進(jìn)行剖析，且與各醫(yī)家在胃脘痛的治療上求同存異，既繼承了前輩經(jīng)驗和理論精華，又創(chuàng)新了自家思想，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗在臨床中醫(yī)藥治療胃脘痛上具有指導(dǎo)意義，為臨床辨證論治提供參考。黃教授將胃脘痛總結(jié)為中焦虛寒、胃陰不足兩個方面，以陰陽論治、寒熱分型為重點?，F(xiàn)將黃教授治療胃脘痛方面的用藥經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 胃脘痛的病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》言：“古方九種心痛……詳其所由。皆在胃脘，而實不在于心也?！盵4]其疼痛分虛實兩端：“實者謂不通則痛，虛者謂不榮則痛。”[5]又可從肝論治，肝為剛臟，性喜條達(dá)，主疏泄[6]，肝胃同屬中焦，肝氣郁滯易橫逆犯胃，郁久化熱易傷陰液，發(fā)為肝胃不和[7]。若有久病長期不愈而產(chǎn)生瘀血者，使氣血陰陽失調(diào)或正氣虛衰[8]，繼而也可引發(fā)胃脘痛。雖胃脘痛病機(jī)復(fù)雜，證候繁多，但“有其內(nèi)必形于外”，在臨床多種癥狀下總有一個總的證，而這個證會在某一個主要癥狀或兼癥中體現(xiàn)出來[9]。胃脘痛常伴有食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜、泛酸、噯氣、吞腐等上消化道的臨床癥狀[10]。在臨床上，中青年胃脘痛最為常見，且反復(fù)發(fā)作，病情或急或緩。常因飲食不潔或失調(diào)、情志刺激、過度勞累、受寒等誘因而引發(fā)此病。臨床常表現(xiàn)為慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎兩種，部分患者有組織病理腸化征，病情重者，進(jìn)展迅速，可發(fā)展為胃癌。下面從陰陽論治，寒熱分型方面詳述中焦虛寒型和胃陰不足型胃脘痛的病因病機(jī)。

1.1 中焦虛寒型

歷代醫(yī)家非常重視胃氣，如《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！盵11]突出了胃氣的重要性；又氣為陽所化，正如張景岳所言：“陽動而散，故化氣?！盵12]故氣屬陽也。在古代醫(yī)學(xué)中，胃陽理論由清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出[13]。如“胃為陽明之土”，胃腑在三陰三陽之中屬于陽明，因此，其生理功能及病理變化都以陽明之生理特性為核心[14-15]。還指出“世人胃陽衰者居多”體現(xiàn)了胃陽虛的普遍性[16]。胃陽為陽中之陽，可促進(jìn)胃氣受納腐熟水谷[17]。黃教授提出中焦虛寒型胃脘痛病變部位主要在胃，但也與肝脾密切相關(guān)。肝的疏泄功能具有疏土助運化的作用，若受情緒影響，則會影響到肝的疏泄，肝克脾土，使氣機(jī)逆亂，脾升胃降反其道而行之，則出現(xiàn)胃痛；胃痛日久傷及脾陽，胃絡(luò)失于胃陽的溫煦，則胃脘部出現(xiàn)畏寒、冷痛、綿綿不休以及惡心、口中多清涎、納呆等癥狀[18]；脾胃互為表里，功能上相輔相成，二者犯病常相互影響。故當(dāng)診治胃脘痛時，應(yīng)當(dāng)思考是否有胃陽受損，因胃陽不足，飲食難化，阻于中焦，不通則痛，此“痛”當(dāng)是冷痛或遇冷而痛。在臨床上非常常見，故胃陽不足在胃脘痛中是非常重要的病機(jī)。

1.2 胃陰不足型

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于脾陰、胃陰生理功能的記載。如《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾?！盵19]“脾氣熱，則胃干而渴”在一定程度上體現(xiàn)了脾陰、胃陰的思想[20]?！鹅`樞·五味》曰：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……津液已行，榮衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下。”[21]強(qiáng)調(diào)運化水谷需胃陰充足，榮衛(wèi)三焦得通，糟粕得化，氣機(jī)得以正常運行。張元素也認(rèn)為“脾喜溫運，胃宜潤降”[22]。又有肝氣犯胃，易傷胃陰而失和降，如《雜病源流犀燭》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！盵23]突出肝郁化火、橫逆犯胃的病因病機(jī)。胃陰不足證之胃脘痛的癥狀在《素問·至真要大論》中就有記載，如“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤，欲嘔，嘔酸善饑”[24]。文中“心痛”是指心下疼痛，即是胃脘痛，并兼有目赤、欲嘔、噯腐吞酸、善饑、煩心等癥狀。胃為陽土，以降為順，胃陰下行則胃氣得以降，在治療胃脘痛時尤重養(yǎng)陰之法[25]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中曰：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽（燥）土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！盵26]從葉天士口中可得知，喜潤惡燥是胃腑的重要特點。胃之所以能受納腐熟，不僅依賴胃陽的運化功能，也需要胃陰的濡養(yǎng)，胃中陰陽平衡充足，氣機(jī)得以順暢，方能腐熟水谷，糟粕得下。胃氣得降，脾氣乃升，氣機(jī)和順通暢，通則不痛，胃痛自然得以緩解。在臨床上，胃陰不足型胃脘痛患者常表現(xiàn)為胃脹痛，善饑食少，口苦咽干，噯腐吞酸，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，脈細(xì)數(shù)或弦。

2 治則

2.1 溫中散寒，理氣和胃

中焦虛寒型胃脘痛常因患者暴飲暴食，喜食生冷，過度增加脾胃的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致中焦陽氣虛損，運化無力，食積不化，氣機(jī)不通，則不通而痛；再有過度勞累，熬夜不眠，最傷陽氣，加之飲食不節(jié)，而引發(fā)胃痛。胃脘痛初發(fā)多屬實證，若久病不愈由實轉(zhuǎn)虛，多傷及脾陽，中焦無陽則無力推動飲食運化，則胃脘隱痛；胃失溫煦，則胃中冷痛；陽氣損傷難以恢復(fù)，則胃痛綿綿不休，得溫則緩；舌質(zhì)淡而胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力亦為中焦虛寒之象。但不管是因何引起的胃脘痛，黃教授都注重一個“通”字，黃教授認(rèn)為氣機(jī)不通是產(chǎn)生胃脘痛病的關(guān)鍵病機(jī)所在。故對于中焦虛寒型胃脘痛病，常以溫中散寒、理氣和胃為法。

2.2 益胃養(yǎng)陰

胃為陽土，喜潤惡燥，若過食辛辣、燒烤油炸之品，陰津暗耗，胃失濡養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)，或瘀血積留，新血不生，陰津匱乏，均可引發(fā)胃脘痛；再有體型高挑干瘦之人，素體陰液虧虛，加之飲食不節(jié)，陽邪犯胃，最易引發(fā)胃陰不足型胃脘痛。陰津虧損則胃絡(luò)失養(yǎng)，故見胃脘隱痛；胃津虧損則胃納失司，故嘈雜似饑，知饑而不欲食；陰液虧乏，津不上承，故咽干唇燥。舌體瘦、舌質(zhì)紅干少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或弦，皆為胃陰不足而兼虛火之象。但黃教授認(rèn)為，胃陰不足型胃脘痛的關(guān)鍵病機(jī)在于胃失濡養(yǎng)所致的胃中氣機(jī)不通，應(yīng)當(dāng)以理氣和胃止痛為大法。另外，黃教授強(qiáng)調(diào)此“通”非彼“通”，對于胃陰虛患者“通”的意義即是益胃養(yǎng)陰。

黃教授認(rèn)為胃脘痛歸納起來，雖以陰陽論治，寒熱分型為重點，但其中常會兼有肝胃不和之證。胃脘痛病位主要在胃，常可旁及于肝。肝主疏泄，促進(jìn)脾胃升降，分泌膽汁，以助消化；又有情志變化與肝的疏泄功能密切相關(guān)，故情志不暢則可影響脾胃升降以及膽汁的分泌，引起飲食不化，氣機(jī)不暢而胃痛；氣機(jī)郁滯，久而化熱，即木亢乘土，故脘脅煩痛，噯腐吞酸；熱邪灼津，故口干口苦；舌質(zhì)紅，苔黃或白，脈弦滑，皆為肝胃不和之象。故無論是中焦虛寒型還是胃陰不足型胃脘痛都可兼以抑木安土為法。

3 用藥經(jīng)驗

3.1 良附丸

黃教授認(rèn)為，胃為五臟六腑之大源，因其有受納腐熟水谷之功，以降為順、通為用，有喜潤惡燥、不易壅滯等特點，所以對于中焦虛寒型胃脘痛，黃教授常以溫中散寒、理氣和胃為法，常用方劑為良附丸，臨床療效顯著。方中高良姜大溫，主治暴冷、胃中冷逆；香附治心脾痛不可忍。二藥相伍，胃得溫煦，寒凝得散，氣滯得通，疼痛自止。

3.2 益胃湯

對于胃陰不足證的胃脘痛，黃教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)以甘寒類藥物養(yǎng)陰益胃生津為主，切忌用苦寒之藥，因苦寒類藥物敗胃，且苦能燥濕，不利于病機(jī)；方用益胃湯，臨床療效顯著。方中重用生地、麥冬，味甘性寒，養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品，共為君藥；配伍北沙參、玉竹為臣，養(yǎng)陰生津，助生地、麥冬益胃養(yǎng)陰之力。冰糖濡養(yǎng)肺胃，調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥共奏養(yǎng)陰益胃之效。

3.3 化裁加減

3.3.1 抑木安土 無論是中焦虛寒型還是胃陰不足型胃脘痛都很有可能兼有肝克脾土證，黃教授常會在主方的基礎(chǔ)上加減金鈴子散。方中川楝子味酸微苦，酸者入肝，苦者能降，能引肝膽之熱下行自小便出，黃教授強(qiáng)調(diào)川楝子劑量可小不可大，恐有伐肝之弊；延胡索苦辛性溫，行氣活血，擅長止痛。兩藥合用，即可行氣活血止痛，又可疏肝泄熱。

3.3.2 護(hù)胃制酸 在辨清寒熱的基礎(chǔ)上，黃教授強(qiáng)調(diào)任何一類型的胃脘痛均可加入護(hù)胃散（黃教授自擬方），包括烏賊骨、瓦楞子、白及、貝母、三七等制酸護(hù)胃之藥。瓦楞子、烏賊骨制酸止痛，白及、貝母、三七粉消腫生肌，促進(jìn)胃黏膜愈合。

3.3.3 靶藥的運用 在辨證基礎(chǔ)上黃教授還善用現(xiàn)代藥理學(xué)研究靶藥，如蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、山銀花均有抗腫瘤作用，針對明確診斷為惡性腫瘤、慢性萎縮性胃炎、腸化高度惡化征象等的疾病，在辨病辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合運用靶藥，會取得事半功倍的效果。

4 病案舉隅

4.1 病案一

患者1，女，53 歲，2019 年8 月2 日以“胃脘不適1 年余”就診?；颊? 年多前因胃脘隱痛不適，遂診于貴州省人民醫(yī)院門診，胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；組織活檢示：腺體輕-中度腸化。經(jīng)西醫(yī)治療，效果不佳。現(xiàn)因飲食不節(jié)，導(dǎo)致胃脘隱痛不適加重，經(jīng)朋友介紹就診于黃教授門診，癥見：胃脘部隱痛，綿綿不休，脹滿，空腹或進(jìn)食生冷痛甚，得溫則緩，偶有惡心、噯氣頻發(fā)不適，便溏，面色萎黃，平素性情急躁，情緒激動時加重，精神飲食尚可，形體微胖，舌淡，苔薄白，脈弦緊。復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎；病理組織示：（胃竇、胃角、胃體）腺體輕-中度腸化。中醫(yī)診斷：中焦虛寒之胃痛。治法：以溫中散寒，抑木安土之法加靶藥，擬方良附丸合金鈴子散加減。處方如下：香附子15 g、高良姜12 g、烏賊骨15 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子12 g、延胡索12 g、川楝子10 g、大白芍20 g、蛇舌草15 g、冬凌草15 g、炙甘草6 g。六劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2019 年8 月9 日二診：患者訴服用上次藥方后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因患者未忌口進(jìn)食生冷后癥狀復(fù)發(fā)，再次就診于黃教授門診。舌脈較前未見明顯變化，故宗前方加減。擬前方瓦楞子增加至15 g，去甘草，加半枝蓮15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2019 年8 月16 日三診：患者訴服用前方后自認(rèn)為已好轉(zhuǎn)，但因患者進(jìn)食生冷，上癥復(fù)發(fā)，故繼續(xù)前方加減，前方去瓦楞子15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

按語：患者胃病日久，飲食不節(jié)，損傷脾陽，致健運失職，溫煦不足，故胃脘部隱痛，綿綿不休，空腹或進(jìn)食生冷痛甚，得溫則緩；食積內(nèi)停，氣機(jī)不暢，則脘腹脹滿；脾胃升降失職，濁陰不降，清陽不升，則惡心、噯氣、便溏；情志不舒致肝失條達(dá)，則情緒激動時胃痛加重；因脾陽虛衰，無力推動氣血運行，脾之本色上行于面，則面色萎黃；舌脈象亦呈現(xiàn)中焦虛寒、肝胃不和之象。故以溫中散寒、理氣和胃、抑木安土為法。方中高良姜大溫，主治暴冷、胃中冷逆，香附治心脾痛不可忍，合良附丸為溫胃理氣之意，二者共為君藥；延胡索專理氣止痛，川楝子專泄肝陽，兩者合用為金鈴子散之意，取其疏肝解郁、清肝泄熱、活血止痛之功，白芍柔肝止痛斂肝陰，同為臣藥；瓦楞子、烏賊骨收斂，制酸止痛，白及可治傷陰死肌，俱為佐藥；甘草味甘，入中土使之肥沃，祛寒熱陰陽之邪，為使藥。結(jié)合患者病理活檢示：腺體輕-中度腸化，故運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究加用靶藥蛇舌草、冬凌草取其抗腫瘤作用。故諸藥合用共奏溫散中寒、抑木安土、行氣解郁止痛之功。二診服用上方后胃脘痛好轉(zhuǎn)，證實藥已切病機(jī)，此乃中焦得以溫煦，故宗前方加減，增加瓦楞子劑量，增強(qiáng)制酸止痛之功，去甘草，加用半枝蓮15 g 以加強(qiáng)清熱解毒、散瘀之功。三診患者訴服用上述藥后，胃脘不適感基本消失，宗前方加減，去瓦楞子。

4.2 病案二

患者2，男，82 歲，2018 年6 月10 日因“胃隱痛半年余”初診?；颊呤鑫鸽渫窗肽暧啵孕杏谒幍曩徺I藥物（具體不詳）治療，效果不著，較易反復(fù)，曾未行相關(guān)檢查?，F(xiàn)為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，故求診于黃教授，現(xiàn)癥見：胃脘隱痛，綿綿不休，空腹痛盛，不欲飲食，吞吐苦酸、口苦口干，舌紅絳少津而干，脈細(xì)數(shù)而弦。四診合參，辨病辨證為胃陰不足證之胃脘痛。治宜益胃養(yǎng)陰，制酸止痛。擬方益胃湯合左金丸及護(hù)胃散加減。處方如下：石斛20 g、天冬15 g、麥冬15 g、生地15 g、肥玉竹15 g、黃精20 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子15 g、延胡索12 g、大白芍20 g、香櫞片12 g、佛手片12 g、黃連12 g、吳茱萸3 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年6 月17 日二診：患者復(fù)診自述服用上方后諸癥減輕，口苦已無，稍有口干，其余癥狀同前。予上方去黃連、吳茱萸、刺猬皮，加炒二芽各15 g、雞內(nèi)金15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年6 月25 日三診：患者訴服上藥后，胃痛感消失，飲食恢復(fù)正常，舌紅、苔薄白而干，脈細(xì)。于上方去白佛手、香櫞，加豆蔻12 g、荷葉15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年7 月2 日四診：患者述現(xiàn)已感覺良好，無胃痛、口苦等癥狀，稍有口干，食欲增強(qiáng)明顯，繼續(xù)予上方6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

按語：本例患者胃病遷延不愈，致胃陰損耗，虛熱內(nèi)生，則胃脘隱痛，綿綿不休；胃陰不足，收納失司，則饑而不欲食；肝氣不舒，郁而生熱，肝木克土，則吞吐苦酸、口苦口干；舌脈象亦呈現(xiàn)胃陰不足、肝火犯胃之象。故方中石斛味甘，補養(yǎng)五臟，養(yǎng)陰益精，久服厚腸胃，為君藥；生地、天冬、麥冬味甘性寒，功擅養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品，玉竹養(yǎng)陰生津，加強(qiáng)益胃養(yǎng)津之力，黃精益脾胃，填精髓，腎精充足則五臟安矣，共為臣藥；白及可治傷陰死肌，白芍柔肝止痛斂肝陰，黃連清心火以瀉肝火，即所謂“實則瀉其子”，肝火得清，自不橫逆犯胃，還可清胃火，胃火降則其氣自降，吳茱萸辛苦而溫，辛能入肝散肝郁，苦能降逆，助黃連降逆止嘔之功，同為佐藥。瓦楞子制酸止痛，刺猬皮、延胡索活血化瘀，行氣止痛，香櫞、佛手疏肝理氣，和胃止痛，俱為使藥。諸藥合用共奏養(yǎng)陰護(hù)胃、抑木安土之功。二診：服用上方后諸證緩解，證實藥已切病機(jī)，此乃胃中得以濡養(yǎng)，故宗前方加減，去黃連、吳茱萸、刺猬皮，加炒二芽15 g、雞內(nèi)金15 g 以消食開胃。三診：患者服用上訴藥后，胃脘痛基本消失，飲食恢復(fù)正常，故宗前方加減，去佛手、香櫞，加豆蔻12 g、荷葉15 g，以升發(fā)清陽，化濕和胃。四診：患者經(jīng)上訴治療后，諸證都已好轉(zhuǎn)，宗前方服用6 劑加以鞏固。

5 小結(jié)

黃教授治療胃脘痛的病證規(guī)律是以區(qū)別中焦虛寒證及胃陰不足證、寒熱分型為重點。寒證溫中散寒，予理氣和胃之良附丸（高良姜、香附）合護(hù)胃散（烏賊骨、白及、貝母）；熱證予益胃養(yǎng)陰、抑木安土之益胃湯（麥冬、生地、肥玉竹）合護(hù)胃散同上。在此辨證基礎(chǔ)上善用現(xiàn)代藥理學(xué)研究靶藥，如蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、山銀花均有抗腫瘤作用，針對明確診斷惡性腫瘤、慢性萎縮性胃炎、腸化高度惡化征象等疾病，在辨病辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合運用靶藥，取得事半功倍的效果。