李妮 劉鐵梅

1.西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院教學(xué)科，陜西西安 710068

醫(yī)護(hù)人員綜合能力的提升是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提[1]。我國醫(yī)療資源分布不平衡，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診療水平差距明顯，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，“看病難”這一社會矛盾日益凸顯[2]。完善并統(tǒng)一醫(yī)學(xué)教育體系、縮小醫(yī)療人員綜合能力之間的差異、均衡醫(yī)療資源是提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]（以下簡稱“住培”）是指醫(yī)學(xué)生在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。承擔(dān)住培的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為培訓(xùn)基地[4]，培訓(xùn)基地根據(jù)國家相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。住培在國外已經(jīng)有百余年的歷史，我國在20 世紀(jì)20 年代進(jìn)行了初步的探索，多年來歷經(jīng)各地試點(diǎn)，逐步完善，取得了一定的成效，但也存在一些問題。

1 發(fā)展歷程

1.1 初創(chuàng)階段

北京協(xié)和醫(yī)院是我國歷史上開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首創(chuàng)醫(yī)院，在1921 年就執(zhí)行24 h 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制[5]。

1.2 試驗(yàn)階段

1978 年，黨的十一屆三中全會提出加快衛(wèi)生教育事業(yè)發(fā)展速度和規(guī)模，試行住院醫(yī)師培養(yǎng)。1979 年，在全國醫(yī)藥院校師資培養(yǎng)座談會上通過了《高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》[6]。其后，培訓(xùn)工作開始在部分地區(qū)和醫(yī)院試點(diǎn)。1992 年黨的十四大提出將住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)向全國逐步推廣。

1.3 建立階段

1993 年，原國家衛(wèi)生部頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》[7]，要求對醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后從事臨床工作的住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。2002 年，原衛(wèi)生部召開全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作研討會，就完善培訓(xùn)模式、提高培訓(xùn)質(zhì)量、保障培訓(xùn)待遇、優(yōu)化培訓(xùn)結(jié)構(gòu)等工作進(jìn)行了研討[8]。

1.4 實(shí)施階段

2009 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[9]中明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”；2010 年《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020 年）》 規(guī)定開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；2013 年7 部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[10]；2014 年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》[11]、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]發(fā)布；同年，下發(fā)《關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有關(guān)工作的通知》[14]。隨后，各地也相繼發(fā)布了地區(qū)的住培管理辦法，如《關(guān)于建立陜西省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施意見》[15]等，并建立了各地的住培管理系統(tǒng)。2015 年起，住培工作在全國范圍內(nèi)全面展開。鑒于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源的不平衡、住培工作的執(zhí)行基礎(chǔ)差異較大等情況，規(guī)定到2020 年在全國范圍內(nèi)基本建立住培制度。見圖1。

2 成效

截至目前，我國已在全國范圍內(nèi)全面推行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，建立的住培工作制度明確、基本框架完整、相關(guān)政策完善、工作穩(wěn)步推進(jìn)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核模式正在逐步優(yōu)化。

2.1 組織體系逐步健全

自住培工作在全國全面推行以來，各省、市都結(jié)合國家政策，相繼出臺了適合當(dāng)?shù)氐呐嘤?xùn)制度，制訂了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，開展了基地認(rèn)定、學(xué)員招生、培育培訓(xùn)等工作，得到了廣大住培學(xué)員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。多地還組建了聯(lián)席會議制度，形成了中央和地方政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、培訓(xùn)基地具體實(shí)施的組織體系[16]。

2.2 基地建設(shè)不斷規(guī)范

住培基地經(jīng)過單位申報(bào)、專家審核、名錄公示等環(huán)節(jié)，實(shí)行培訓(xùn)基地、協(xié)同醫(yī)院、專業(yè)基地統(tǒng)籌安排，分層管理的模式。培訓(xùn)基地建設(shè)實(shí)行“以評促建”的原則，通過檢查和評審促使培訓(xùn)基地在基本條件、培訓(xùn)過程管理、師資管理、培訓(xùn)質(zhì)量、保障措施等方面不斷發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)措施，提高質(zhì)量[17]。

2.3 培訓(xùn)質(zhì)量逐步提高

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在住培工作全面開展的近五年時(shí)間里，從中央到地方政府均高度重視，不斷加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各培訓(xùn)基地通過加強(qiáng)師資培訓(xùn)、革新管理思路、改進(jìn)教學(xué)方法、建立健全考核制度等措施，使培訓(xùn)質(zhì)量得到逐步提升，參加住培的學(xué)員數(shù)量逐年增加。通過規(guī)范化培訓(xùn)，大批技術(shù)過硬、素質(zhì)優(yōu)良的住院醫(yī)師進(jìn)入臨床一線和基層醫(yī)療單位，壯大了臨床醫(yī)師隊(duì)伍[18]。

3 存在問題

在住培工作推進(jìn)過程中，從中央到地方政府再到培訓(xùn)基地，對國家政策在執(zhí)行當(dāng)中尚存在上下脫節(jié)、配套機(jī)制缺乏、經(jīng)濟(jì)投入不足、各地重視程度不均等問題。培訓(xùn)政策不夠細(xì)化、具體措施難以落實(shí)到位、培訓(xùn)資源不平衡等問題是影響培訓(xùn)質(zhì)量的因素。

3.1 住培模式不統(tǒng)一

“5+3”是住培的主要模式，即“5 年本科教育+3 年住培”的醫(yī)學(xué)教育模式[19]。除了上海實(shí)行了“統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考試”之外[20]，其余大部分省市招錄的學(xué)員有“單位人”（其他單位委培的）、“社會人”（未簽約工作單位）和“基地人”（來源于住培基地）；學(xué)員的學(xué)歷層次有本科、碩士和博士；有應(yīng)屆畢業(yè)生，也有往屆生。因?qū)W員背景不一造成住培工作管理難度大、學(xué)員主訴不公平等問題層出不窮。

另外，住培基地層次不齊、資源不均，有技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全、教學(xué)科研均領(lǐng)先的醫(yī)院，也有發(fā)展一般的醫(yī)院；有具有多年管理經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)醫(yī)院，也有從未開展過臨床帶教的醫(yī)院；有病源過剩、病例多樣的中心城市醫(yī)院，也有病源一般、病例單一的地方醫(yī)院[21]。因此，各個(gè)基地在管理、教學(xué)、考核方面很難做到同一尺度、同一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不完善

目前，關(guān)于住培的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，除了個(gè)別專業(yè)細(xì)化了培訓(xùn)計(jì)劃，其他大部分專業(yè)對于階段培養(yǎng)目標(biāo)沒有明確的要求，對核心勝任力沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，在執(zhí)行的時(shí)候沒有具體的參照，各地存在較大差異，導(dǎo)致管理過程難以均一[22-23]。

3.3 考核體系不健全

住培效果的考評包括培訓(xùn)期間和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的考評。其中，階段性考評由培訓(xùn)基地統(tǒng)一組織，各專業(yè)基地具體實(shí)施；結(jié)業(yè)考評由各省衛(wèi)生健康委員會住培管理中心或者中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織和實(shí)施[24]。階段性考評中的理論考核和實(shí)踐考核均沒有統(tǒng)一時(shí)間。一般結(jié)業(yè)考核選擇各培訓(xùn)基地為考核場所，基地住培管理人員協(xié)助實(shí)施。但是，各地區(qū)、各培訓(xùn)基地本身差異較大，導(dǎo)致具體的考核標(biāo)準(zhǔn)、方法不均一，影響了結(jié)業(yè)考核的公正性。

3.4 學(xué)員待遇低

住培期間的待遇是學(xué)員高度關(guān)注的問題。醫(yī)學(xué)學(xué)制相對于其他專業(yè)時(shí)間更久，完成學(xué)校教育的醫(yī)學(xué)生面臨著就業(yè)、婚戀、學(xué)習(xí)等各方面的問題，與已經(jīng)參加工作的同齡人相比，工資收入是絕大部分學(xué)員關(guān)注的焦點(diǎn)，也是難以避免的尷尬，成為了許多學(xué)員的痛點(diǎn)和不能安心學(xué)習(xí)的緣由[25]。

4 思考與建議

4.1 完善住培政策，提高培訓(xùn)質(zhì)量

繼續(xù)完善住培相關(guān)政策，注重政策的可執(zhí)行性，定期對執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。盡量實(shí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)模式、統(tǒng)一的準(zhǔn)入制度和統(tǒng)一的考核方式，保證全國培訓(xùn)質(zhì)量均一化[26]。加強(qiáng)培訓(xùn)基地的軟硬件建設(shè)，可在評優(yōu)評先、待遇、職稱評審等方面給予基地帶教老師政策性傾斜，以提高其積極性。同時(shí)適當(dāng)增加基地管理人員數(shù)量，高效推進(jìn)國家政策的落實(shí)。

4.2 完善配套政策，提高學(xué)員積極性

教與學(xué)是相長的互動(dòng)過程，學(xué)員的積極性也是影響培訓(xùn)效果的重要因素。加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間思政課程和課程思政建設(shè)，提高學(xué)員的思想意識，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)的積極性[27]。另外，盡管中央和地方政府也在不斷調(diào)整配套政策，改善住培學(xué)員的生活待遇，但是專業(yè)型碩士并不能享受政府補(bǔ)貼，可鼓勵(lì)培訓(xùn)基地以績效的方式予以一定的補(bǔ)償。

4.3 建全?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

根據(jù)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[28]，已在多個(gè)醫(yī)院啟動(dòng)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)。結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，將培訓(xùn)制度規(guī)范化，從住院醫(yī)師、主治醫(yī)師延伸到副主任醫(yī)師，完善培訓(xùn)體系，使醫(yī)務(wù)人員得到技術(shù)層第的再次拔高。

綜上，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度起步較早，但是發(fā)展相對緩慢，目前處于全面實(shí)施階段的初期，已經(jīng)取得了部分成效，但是還存在住培模式不統(tǒng)一、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不完善、考核體系不健全、學(xué)員待遇低等問題。提示相關(guān)部門應(yīng)該在完善政策、提高學(xué)員積極性、積極推行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等方面加以引導(dǎo)。