張一典，劉成全，黃 洪，徐 妍

(淮安市婦幼保健院中醫(yī)科，江蘇 淮安 223001)

盆腔炎性疾病(PID)指發(fā)生于女性內(nèi)生殖器官及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎性病癥，其發(fā)病率高，在臨床上十分常見(jiàn)。PID的主要表現(xiàn)包括下腹、腰骶疼痛不適等。目前，根據(jù)起病特征可分為急性和慢性2種，急性盆腔炎中約85%由細(xì)菌性陰道病相關(guān)病原體(如擬桿菌屬、加德納菌屬、奇異菌屬等)和宮頸性傳播感染病原體(如淋病奈瑟菌、衣原體、生殖支原體等)導(dǎo)致[1]，治療一般以抗菌消炎為主，如口服或靜脈滴注抗生素，往往能起到較好療效。慢性盆腔炎則病因復(fù)雜、病程日久、遷延難愈，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致不孕，極大影響了患者的生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療慢性盆腔炎方案有限，有時(shí)即使使用抗生素也難以見(jiàn)效，中醫(yī)藥卻有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，治療方法多樣，包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、中藥灌腸、針灸推拿等。在臨床治療過(guò)程中，慢性盆腔炎常表現(xiàn)為腰腹疼痛、腰骶酸痛、帶下異常等，中醫(yī)病名常擬為腹痛病、帶下病等，其根本病理機(jī)制在于正氣虛衰、失于御邪，氣虛則不能帥血，血滯則凝澀成瘀，瘀結(jié)則不通而痛。因此，治療上應(yīng)當(dāng)求本逐因，標(biāo)本兼治，扶其正氣，健其體質(zhì)。若患者正氣得復(fù)，體質(zhì)康健，自可御邪于外，諸癥自瘥。本文主要研究使用自制中藥外敷包在臨床治療慢性盆腔炎方面所發(fā)揮的作用，并將治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，49歲，于2020年9月8日至淮安市婦幼保健院中醫(yī)科門診就診，主訴為“小腹隱痛1個(gè)月余”?，F(xiàn)病史：近1個(gè)月來(lái)，患者時(shí)常感覺(jué)小腹隱痛，勞累、久站或提拿重物時(shí)加重，按揉后好轉(zhuǎn)，得溫則痛減，午后易覺(jué)小腹脹滿，排便后好轉(zhuǎn)。平素寐差，常有失眠，難以入睡，眠淺易醒。納谷尚可，大小便尚調(diào)。既往史：2019年行全子宮切除術(shù)。有雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、雙乳小葉增生，否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史。月經(jīng)史：初潮13歲左右，經(jīng)行7 d，周期30 d，既往月經(jīng)正常，現(xiàn)已絕經(jīng)3年，子宮切除術(shù)后2年?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子，配偶及子體健，有4次人工流產(chǎn)史。望聞問(wèn)切：神疲乏力，面色無(wú)華，舌體胖大，邊有齒痕，舌色暗紅，舌下靜脈增粗，舌苔薄黃，脈象細(xì)澀不暢。輔助檢查：2020年8月29日于江蘇省淮安市婦幼保健院行B超檢查和白帶常規(guī)檢驗(yàn)，B超結(jié)果示：子宮切除術(shù)后，盆腔積液(最大深度1.9 cm)。婦科檢查示：宮頸舉痛(+)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(+)，反跳痛(-)，白帶量多色白，質(zhì)清稀，異味(+)。白帶常規(guī)結(jié)果示：清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞(++++)。視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)：5分。四診合參，結(jié)合輔檢，中醫(yī)診斷：腹痛病(氣虛血瘀證)，西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。治則：益氣扶正，活血止痛。予中藥內(nèi)服，患者拒絕，訴難以服藥，要求外治，遂自擬一方，名為扶正止痛方，方藥組成：生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，炒赤芍15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，茯神15 g，郁金12 g，烏藥10 g，延胡索15 g，續(xù)斷10 g，蓮子10 g，蓮子心6 g，葛根15 g。囑患者將每劑中藥裝入紗布袋中，蒸制30 min后外敷于小腹，時(shí)間30 min。上方7劑，每天1劑，每天3次。并予科室自制安神香囊1枚，方藥組成：生龍骨、生牡蠣、珍珠母、合歡花、合歡皮、茯神、夜交藤、遠(yuǎn)志。囑患者將香囊置于枕旁以助眠。

2020年9月15日復(fù)診：患者訴用藥外敷后，腹痛明顯減輕，外敷第3天時(shí)，覺(jué)腹痛已除。然昨日運(yùn)動(dòng)后，腹痛復(fù)發(fā)，但較前有所減輕。伴有小腹脹氣感，夜寐好轉(zhuǎn)，納香，大小便調(diào)。望聞問(wèn)切：神清，精神不佳，面色無(wú)華，舌體胖大，邊有齒痕，舌色暗紅，舌下靜脈增粗，舌苔薄白，脈象細(xì)澀，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。婦科檢查示：宮頸舉痛(+)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(+)，反跳痛(-)，白帶量多色白，質(zhì)清稀，異味(+)。視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)：4分。四診合參，認(rèn)為患者癥狀本已好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)過(guò)度后復(fù)發(fā)，伴有脹氣，屬氣虛兼有氣滯，舌象脈象可為佐證。遂予上方加陳皮6 g，炒薏仁30 g，加強(qiáng)健脾理氣之功，共7劑，用法同前。囑患者注意休息，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。

2020年9月21日三診：患者訴仍有小腹隱痛，左側(cè)明顯，下午時(shí)常有小腹脹氣感，大便后緩解。且大便次數(shù)增多，一日三行，質(zhì)偏稀，不成形。近日腰酸，時(shí)有失眠。望聞問(wèn)切：神清，精神一般，面色無(wú)華，舌體胖大，邊有齒痕，舌色淡紅，舌下靜脈略有增粗，舌苔薄白，脈象細(xì)澀，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。婦科檢查示：宮頸舉痛(-)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(+)，反跳痛(-)，白帶量多色白，質(zhì)清稀，異味(-)。VAS評(píng)分：4分。四診合參，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，尚未痊愈，仍有脹氣，大便不調(diào)，兼有腰酸失眠，酌加補(bǔ)腎安神之品，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療。予9月15日復(fù)診處方中加杜仲10 g、寄生10 g補(bǔ)腎，夜交藤15 g、合歡皮15 g安神，共14劑，囑患者敷完小腹后，可再次加熱藥包，敷于后腰酸痛處。

2020年10月6日四診：患者訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)，勞累時(shí)偶有反復(fù)，發(fā)作時(shí)以左側(cè)下腹較為明顯。偶覺(jué)胸悶不適，深呼吸后緩解，善太息，納可寐安，大小便調(diào)。望聞問(wèn)切：神清，精神尚可，面色有華，舌體略顯胖大，舌邊有少量齒痕，舌色淡紅，舌下靜脈未見(jiàn)增粗，舌苔薄白，脈象弦細(xì)，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。婦科檢查示：宮頸舉痛(-)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(-)，反跳痛(-)，白帶量中色白，質(zhì)清稀，異味(-)。VAS評(píng)分：2分。四診合參，患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，善太息，結(jié)合舌脈，可見(jiàn)氣機(jī)不暢，酌加理氣之品。予9月21日三診處方中加香附10 g、桔梗10 g理氣開(kāi)胸，合歡花10 g、玫瑰花10 g芳香解郁，共14劑，用法同前。

2020年10月19日五診：患者訴未覺(jué)腹痛，胸悶有所好轉(zhuǎn)，要求鞏固治療，納可寐安，大小便調(diào)。望聞問(wèn)切：神清，精神可，面色有華，舌體略顯胖大，齒痕不顯，舌色淡紅，舌下靜脈未見(jiàn)增粗，舌苔薄白，脈象弦，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。婦科檢查示：宮頸舉痛(-)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(-)，反跳痛(-)，白帶量少色白，質(zhì)清，異味(-)。VAS評(píng)分：0分。四診合參，患者腹痛已除，胸悶雖有好轉(zhuǎn)但尚未痊愈，繼予理氣之品以暢氣機(jī)。予10月6日四診處方中加青皮6 g，增強(qiáng)行氣之功，共20劑，用法同前。

2020年11月10日六診：患者訴腹痛未發(fā)，胸悶已除，未覺(jué)不適，諸癥痊愈。望聞問(wèn)切：神清，精神可，面色有華，舌體未見(jiàn)胖大，齒痕不顯，舌色淡紅，舌下靜脈未見(jiàn)增粗，舌苔薄白，脈象平和有力。婦科檢查示：宮頸舉痛(-)，雙側(cè)附件區(qū)壓痛(-)，反跳痛(-)，白帶量少色白，質(zhì)清，異味(-)。復(fù)查白帶常規(guī)結(jié)果示：清潔度Ⅱ度，白細(xì)胞(+)。復(fù)查B超示：子宮切除術(shù)后，余未見(jiàn)明顯異常。VAS評(píng)分：0分。囑患者平時(shí)注意休息，不可勞累，運(yùn)動(dòng)適度，保持情緒愉快。

2 討 論

2.1明確診斷 本病常見(jiàn)于育齡期女性，癥狀多樣，個(gè)體化差異較大，因此在診斷上有一定難度。根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)于2015年出版的盆腔炎性疾病診治規(guī)范，采取最低標(biāo)準(zhǔn)、特異標(biāo)準(zhǔn)、附加標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中最低標(biāo)準(zhǔn)為宮頸舉痛和(或)子宮壓痛和(或)附件區(qū)壓痛，特異標(biāo)準(zhǔn)包括B超顯示輸卵管增粗、盆腔積液等，附加標(biāo)準(zhǔn)包括陰道分泌物檢驗(yàn)見(jiàn)大量白細(xì)胞等[3]。本案中，患者就診前有明顯的小腹疼痛癥狀，婦科檢查結(jié)果示宮頸舉痛、雙側(cè)附件區(qū)壓痛，輔助檢查結(jié)果示盆腔積液，陰道分泌物中見(jiàn)大量白細(xì)胞，符合最低標(biāo)準(zhǔn)、特異標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)，由此可以確診。

2.2辨證施治 中醫(yī)理論認(rèn)為，本病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，多由瘀血、濕熱、寒凝、氣滯、氣虛等多種因素互相搏結(jié)而成，常兼夾臟腑病變，如腎虛、肝郁、脾虛等，可謂虛實(shí)夾雜。臨床上常見(jiàn)的證型包括瘀血凝滯、濕熱下注、陽(yáng)虛寒凝、肝郁氣滯等，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合癥狀、舌脈，仔細(xì)辨證、對(duì)癥治療，分別采取活血通絡(luò)、清熱利濕、溫陽(yáng)散寒、疏肝理氣等不同治法，即所謂的同病異治。本案患者年老體虛，病程較長(zhǎng)，就診時(shí)神疲乏力，面色無(wú)華，舌體胖大，邊有齒痕，舌色暗紅，舌下靜脈增粗，舌苔薄黃，脈象細(xì)澀不暢，兼有心煩失眠?？杀孀C為氣虛血瘀，夾有內(nèi)熱。治療應(yīng)以益氣活血為主，清熱安神為輔，遂以此為用藥原則，擬成扶正止痛方一副。

2.3藥物組成 本案患者初診用藥為生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，炒赤芍15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，茯神15 g，郁金12 g，烏藥10 g，延胡索15 g，續(xù)斷10 g，蓮子10 g，蓮子心6 g，葛根15 g。方中以生黃芪為君藥，益氣扶正；臣藥以白術(shù)健脾補(bǔ)氣，柴胡疏肝解郁，枳殼破氣消瘀，赤芍清熱涼血、化瘀止痛，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，茯苓、茯神健脾利濕、寧心安神，郁金行氣活血、清熱涼血；佐藥以烏藥、延胡索加強(qiáng)活血行氣止痛之功，其中烏藥還可溫腎助陽(yáng)，以免過(guò)于寒涼，續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、亦可活血，蓮子補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)心安神，蓮子心清心解熱、除煩安神；使藥葛根，取其透肌之效，助藥力內(nèi)行以達(dá)臟腑。諸藥合用，共奏益氣活血、行氣止痛之功。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，生黃芪中含有毛蕊異黃酮、黃芪皂苷、雜多糖、甜菜堿、阿魏酸等多種化學(xué)物質(zhì)，具有增強(qiáng)免疫功能、強(qiáng)心、抗疲勞、抗氧化等多種功效[4]。白術(shù)的有效成分包括白術(shù)揮發(fā)油、多糖、氨基酸等，具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎抑菌、改善神經(jīng)功能等作用[5]。柴胡中含有柴胡皂苷，具有抗炎、抗病毒、抗氧化、保肝等多種藥理作用[6]。赤芍所含的赤芍總苷、沒(méi)食子酸等有效成分具有保護(hù)神經(jīng)、抗抑郁、抗炎抑菌等作用[7]。枳殼中含有揮發(fā)油、黃酮、香豆素和生物堿4種主要類型的化合物，還含有少量的微量元素和其他類型的化合物，具有調(diào)節(jié)胃腸功能、利膽排石、降血脂和抗腫瘤等藥理作用[8]。白芍中化學(xué)成分豐富，主要包含單萜及其苷類、三萜及其苷類、黃酮類、鞣質(zhì)類等，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁、保肝、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，在治療內(nèi)臟痛、癌性疼痛、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等方面的臨床應(yīng)用廣泛[9]。茯苓多糖、三萜類化合物(茯苓酸、茯苓素等)為茯苓和茯神的主要有效物質(zhì)，可起到利尿、抗炎、增強(qiáng)免疫力、鎮(zhèn)靜安眠的功效[10]。郁金具有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、保護(hù)心血管系統(tǒng)、保護(hù)神經(jīng)、抗氧化、保肝等作用[11]。烏藥的化學(xué)成分包括呋喃倍半萜及內(nèi)酯、揮發(fā)油、黃酮、異喹啉生物堿等，主要具有抗菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化等廣泛的藥理活性，對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等方面有顯著的調(diào)節(jié)作用和保護(hù)作用[12]。延胡索具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛等功效，以延胡索乙素作用最為廣泛且效力更強(qiáng)[13]。續(xù)斷化學(xué)成分包含三萜皂苷類、環(huán)烯醚萜類、生物堿類、酚醛酸類及其他成分，具有預(yù)防復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、骨保護(hù)、神經(jīng)保護(hù)、肝臟保護(hù)、抗衰老等藥理作用[14]。蓮子中的蓮子多酚和蓮子心中的蓮心堿、異蓮心堿、甲基蓮心堿等，具有抗癌、降血壓、抗心律失常、抗氧化和清除自由基、抗纖維化、抗代謝綜合征、神經(jīng)保護(hù)及抗炎等作用[15]。葛根中的異黃酮類和三萜類化合物為主要的藥理活性成分，具有改善心腦血管疾病、抗糖尿病、抗腫瘤、抗病毒、抗炎、抗自由基、預(yù)防骨質(zhì)疏松、保護(hù)肝臟、調(diào)節(jié)免疫、解酒、解熱等多種藥理作用[16]。

綜上所述，應(yīng)用自擬扶正止痛方所制外敷包治療慢性盆腔炎氣虛血瘀證患者1例，確實(shí)取得了良好的療效。以后可在臨床上推廣此類治療，擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)一步研究其作用機(jī)制和遠(yuǎn)期效果。