陳龍，高峰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

原發(fā)性頑固性便秘，也稱為功能性便秘，是相對繼發(fā)性便秘的一種類型，按照最新羅馬IV[1-2]標準，按照結腸運輸和肛門直腸檢查結果，可以分為正常傳輸型便秘，慢傳輸型便秘，盆底功能障礙和混合型便秘四種類型[3]，而STC發(fā)病率較高，約45.5%[4]，其中女性患者明顯多于男性，老年人明顯多于年輕人。在中醫(yī)外科證型中，STC多屬于陰虛癥候，我國祖國醫(yī)學博大精深，便秘一證，中醫(yī)古代文獻早有記載，如《皇帝內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“大便難”，《傷寒雜病論》書中就已經(jīng)對于便秘進行了分類，分為“陽結”“陰結”“脾約”等。中醫(yī)外科治療STC具有特色優(yōu)勢，現(xiàn)將具體臨床應用總結如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治

便秘內(nèi)治以中醫(yī)藥口服為主，在我國四大經(jīng)典著作之一《傷寒雜病論》中就記載了最早的瀉藥，創(chuàng)立了蜜煎導法，書中也有記載“麻子仁丸”以通大便的記錄，迄今為止，蜂蜜和麻子仁等能夠潤腸通便，早已被患者和醫(yī)師接受，沿用至今。中醫(yī)藥方劑有經(jīng)驗方和加減方，各家通過辨證論治，對便秘的中醫(yī)證型分為七類[5-6]，其中STC，這七種證型均可以單獨存在或者并存，而中醫(yī)外科對于STC的治療有著獨特的優(yōu)勢，可以將辨病和辨證很好的相結合，根據(jù)患者個體差異，因人，因地，因時的辨證論治。其中對于熱積便秘，以清熱潤下為主，代表藥物有麻子仁，杏仁，大黃，枳實，番瀉葉等；對于寒積便秘，要以溫通導下為主，代表藥物有人參，附子，芒硝，大黃，厚樸等；對于氣滯便秘，要以行氣導滯為主，代表藥物有檳榔，沉香，木香等；對于氣虛便秘，當益氣運脾為主，代表藥物有炙黃芪，陳皮，黨參等；血虛便秘，當以養(yǎng)血潤腸為主，可以使用當歸，生地黃，桃仁，枳殼等；陰虛便秘，治療以滋陰潤燥為主，代表藥物有玄參，麥冬，生地黃等；陽虛便秘，治療以溫陽瀉濁為主，代表藥物有當歸，肉蓯蓉，牛膝等。當然，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)對于中成藥的使用非常廣泛，麻仁丸膠囊，厚樸排氣口服液，蓯蓉通便口服液等都耳熟能詳。中藥口服治療STC，是理想安全方便有效的治療方法。

2 中醫(yī)外治

2.1 針灸治療

針灸通過刺激穴位，結合中醫(yī)穴位的特異性，有改善血液循環(huán)、活血化瘀、疏通筋絡、刺激增強胃腸蠕動，恢復結腸傳輸功能。寧厚旭[7]針刺經(jīng)驗穴位天樞穴能夠提高c-k蛋白表達和c-kitRNA與scf-mRNA的表達，從而調(diào)節(jié) STC 大鼠結腸肌電頻率及振幅，逆轉 ICC 的表型進而對STC起到治療作用。連松勇[8]等認為針灸可促進結腸腸道經(jīng)氣均勻，具有調(diào)節(jié)腸道運輸功能、通便作用，試驗臨床分組治療，對比治療前后，治療后患者周排便次數(shù)、排便耗時程度、糞便性狀等均明顯提高。孫彥輝[9]等發(fā)現(xiàn)溫針灸可以通過提高結腸組織中的 SP 及 VIP 陽性表達作用而對STC起到治療作用，對 STC 大鼠模型進行連續(xù) 14 天溫針灸后得出此結論。中醫(yī)外科針灸治療包括毫針法[10]，電針法[11]，也有溫針[12]，艾灸，熱敏灸針刺等，其手法的一般原則為: 實證便秘，以瀉法為主，強刺激；虛證，主要補法為主，也可輔助加用其它方法比如艾灸，溫針灸等，治療時患者可以明顯感受到局部有熱感向皮下組織滲透。

2.2 穴位埋線

包括特定穴埋線，聯(lián)合藥物運動埋線等多種方式。其實質(zhì)還是以穴位經(jīng)絡物理刺激結腸蠕動而達到治療STC的作用。張立恒[13]等采用穴位埋線，兩周一次，一個療程共八周，配合運動療法治療功能性便秘患者30例均起到明顯效果。秦凱龍[14]等對79例STC患者,分別用穴位埋線聯(lián)合濟川煎和西沙必利口服治療,總有效率分別為84.21%、19.51%。得出結論穴位埋線聯(lián)合中藥湯劑兩種方法互為補充,療效顯著,遠期效果好。

2.3 耳穴療法

祖國醫(yī)學認為，耳朵與全身經(jīng)脈臟腑均有聯(lián)系，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論研究認為，耳朵穴位可以刺激大腦皮質(zhì)及其自主神經(jīng)功能，反射引起排便興奮性，提高腸道蠕動功能而治療STC。操作簡單，即把藥物敷貼于耳朵主穴和配穴上，輕輕揉搓耳朵穴位，每天3-5次，五天一個療程，主穴一般為肺脾大腸皮質(zhì)下便秘點，配穴包括胃腹三焦等。金可吟[15]等使用耳穴療法聯(lián)合中藥治療便秘患者64例，治療后進行癥狀評分、Wexner 評分等比較療效，結果顯示，對照組效果明顯增強。

2.4 中藥敷貼和穴位貼敷[16]

使用中藥，研磨后調(diào)整成糊狀制劑，然后將藥物敷貼于穴位，有文獻顯示，穴位外用藥物能起到效果敏感和放大作用，藥物在穴位，通過人體經(jīng)絡，刺激結腸恢復生理運輸作用，對胃腸道蠕動功能明顯提高，對STC起效。常用敷貼藥物有：大黃，芒硝，冰片，木香，當歸等。一般一天一次即可，每次可以敷貼6-8小時，3-5天即一個療程，可以收效。

2.5 中醫(yī)推拿按摩

原理也一樣，通過按摩整體辨證對應的穴位，反射性的改善消化道功能，加速胃腸蠕動功能，間接的使大便能夠通暢排出。

2.5.1 中藥保留灌腸[17]和中藥栓劑[18]

中藥保留灌腸治療便秘在臨床上使用最多的是大承氣湯加減，也可以使用其他已經(jīng)證實的各種中西藥成分。溫熱保留灌腸，可反復多次治療。常用藥物有：大黃、芒硝、桃仁、火麻仁、當歸等。其理論研究基礎是，直腸肛管黏膜血管血液豐富，吸收作用強，中藥可以直接刺激作用于結直腸刺激腸蠕動推動排便反射開始。

2.5.2 中藥熏洗和坐浴

使用各種對便秘有作用的中醫(yī)藥清洗，熱熏或者坐浴，可以明顯減輕腸道局部組織水腫，促進血液循環(huán)，刺激腸道蠕動，從而對STC患者起到治療作用。

3 中醫(yī)外科聯(lián)合手術治療

對于中醫(yī)內(nèi)治和外治均治療效果不佳，病程長，排除胃和小腸傳輸功能障礙等疾病的STC患者，最終只能依靠手術治療，手術治療STC療效確切。但是到目前為止，臨床上尚沒有手術治療STC的金標準，手術切除腸管的具體長短，吻合方式也沒有統(tǒng)一標準。結合文獻發(fā)現(xiàn)，對于手術治療，確診STC無誤后，值得推薦的術式[19-25]分別是結腸次全切除術后的吻合方式，當然，結腸全切除術吻合術的經(jīng)典手術方式，療效是值得肯定的，但是術后頑固性腹瀉和肛門失禁等并發(fā)癥確實存在，所以手術方式的選取，與患者一定要溝通明確，要根據(jù)患者個體精準選取。當然，祖國醫(yī)學潛力巨大，中醫(yī)外科術后或者術前輔助治療，對降低手術并發(fā)癥，圍手術期提高手術療效具有良好的效果。

4 討論

誠然，STC是臨床上常見的良性疾病之一，中醫(yī)外科臨床診治仍然缺乏金標準與高級別的臨床證據(jù)。中醫(yī)學認為便秘主要病機是燥熱內(nèi)結，耗傷津液，無以下潤大腸或因血虛乏津，腸道失于濡潤，血虛腸燥則大便干結，排出困難引起。對于便秘的治療，晉朝葛洪就記載了“木瓜根搗汁，筒吹入肛內(nèi)，取通”用以灌腸治療的技術，《神農(nóng)本草經(jīng)》書中就已經(jīng)記載了很多治療便秘的藥物，當今我們還在使用這些藥物。也有人提出，便秘的定義包括主觀和客觀方面診斷，有些人完全是精神因素引起，但是排除精神心理方面因素后，STC的診治依然存在巨大挑戰(zhàn)，從中醫(yī)外科學角度來看STC的治療，主要包括中醫(yī)內(nèi)治和中醫(yī)外治兩大類，其中內(nèi)治包含了患者自身的調(diào)整，比如加強體育運動，飲食調(diào)整，養(yǎng)成良好的排便生活習慣等，還有對一些患者進行心理干預治療，選擇性給予一些因為精神心理因素引起的便秘患者加以疏導等，中醫(yī)內(nèi)治最常見的就是藥物治療，包括使用胃腸動力藥物，各種瀉劑、栓劑、灌腸劑等，中醫(yī)外科治療STC就包含針灸、按摩、穴位和推拿等，另外還有報道骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(Sacral Nerve Stimulation、SNS)也能對便秘的治療起到一定的效果。最后則是手術治療，手術治療也是中醫(yī)外科的一種手段，當然，對于手術治療，前提一定是在保守治療無效的STC最終的一種治療方式，也是效果較明顯，療效值得肯定的一種方法。但是手術治療畢竟是雙刃劍，有創(chuàng)傷，有一定的致殘性和致死率。這么多年來，結合查閱文獻和自身體會，對于中醫(yī)外科治療STC的寶貴經(jīng)驗是肯定的。

總之，STC患者臨床表現(xiàn)相似，充分利用中醫(yī)辨證和臨床輔助檢查手段明確診斷，針對不同類型，選擇恰當?shù)闹嗅t(yī)外科治療策略，以確保患者生命安全，恢復正常的排便功能和提高患者生活質(zhì)量為根本目標。筆者認為STC的治療，首先一定選擇非手術保守治療，手術治療包括微創(chuàng)手術一定要慎重，因為手術治療畢竟是有創(chuàng)治療。相信，以后治療慢傳輸便秘一定是中醫(yī)外科學為主，其他各學科聯(lián)合治療模式，當非手術治療無效，在患者確診無誤的情況下，排除精神方面的問題，施行外科手術治療STC也需要中醫(yī)外科的輔助治療，在建立多學科診療模式下，除了需要扎實熟練的外科手術技巧外，還應該具備較強的中醫(yī)臨床能力，術后通過辨證論治，調(diào)整臟腑，中藥，針灸，推拿等多種方式協(xié)同的治療方式進行調(diào)理患者。配置專業(yè)的精神心理醫(yī)生，共同予以患者完成整個治療過程。更要重視采取中醫(yī)外科在圍手術期的治療措施，鞏固療效，提高患者生活滿意度，發(fā)揚祖國中醫(yī)外科學的臨床作用。