宋 梅

(蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 蘭陵 277700)

妊娠高血壓綜合征(妊高癥)是婦產(chǎn)科常見的一種疾病，臨床特征為血壓升高、下肢浮腫等。其發(fā)生原因至今尚未闡明，容易引起多種并發(fā)癥，且易導(dǎo)致新生兒窒息，其致死率可達(dá)15%，對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局造成重要影響。此外，妊高癥可導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，引起腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，長時(shí)間的痙攣性收縮容易導(dǎo)致微血管內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重者可發(fā)生大面積腦出血，繼而發(fā)生腦疝。本院曾搶救過一例妊娠期合并腦出血、腦疝患者，鑒于該病在基層醫(yī)院較少見，在護(hù)理搶救中具有其特殊性和重要性，現(xiàn)將搶救過程及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，37歲，住院號(hào)00461839，孕27周，因“意識(shí)不清、四肢抽搐、嘔吐”于2019年9月2日急診入院。該日13點(diǎn)30分家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、四肢抽搐，嘔吐4-5次，量約300-500 mL，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂緊急撥打120送至本院急診科。既往史：患者14年前行剖宮產(chǎn)術(shù)；“高血壓”10年余，未孕前口服0號(hào)降壓藥，妊娠期間改為口服硝苯地平，血壓控制不理想，日常在(180-200)/140 mmHg；“心室肥大”5-6年，未行特殊治療；2年前患有“腦梗死”。入院查體：孕婦昏迷狀態(tài)，刺痛無睜眼，無發(fā)音；刺痛雙上肢過屈，雙下肢強(qiáng)直；雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)均消失；自主呼吸微弱，血氧飽和度測(cè)不出；腹部膨隆宮底臍上一指，張力不高；胎心145次/min，T 36.8℃，P 112次/min， R 18次/min，BP 209/131 mmHg；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)視診不清，心音低鈍，聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。婦科彩超：晚孕，單胎，頭位，臍繞頸一周。顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室，腦實(shí)質(zhì)密度減低、腦疝。依據(jù)檢查結(jié)果診斷為：晚孕，頭位，臍繞頸一周及腦出血腦疝。

2 治療

經(jīng)神經(jīng)外科及婦產(chǎn)科同時(shí)會(huì)診后，決定同時(shí)在氣管插管全麻下行開顱探查和剖宮產(chǎn)術(shù)。(1)孕婦在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和腦室內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后，生命體征穩(wěn)定，血壓維持在130/90mmHg，心率100次/min左右，血氧飽和度維持在99%，體溫正常，隨后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，15d后患者仍處在高鈉血癥，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求自動(dòng)出院。(2)新生兒出生時(shí)胎齡已滿30周，急性剖宮產(chǎn)娩出，出生時(shí)阿氏評(píng)分3分(呼吸扣1分，肌張力扣2分，反應(yīng)扣1分，皮膚顏色扣1分，心率扣1分)，立刻給予呼吸道清理，氣管插管連接復(fù)蘇氣囊加壓給氧，配合心臟按壓。5min后，評(píng)分5分，在征求家長的同意后，轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。經(jīng)過53d的監(jiān)護(hù)治療護(hù)理，患者呼吸規(guī)整，全身皮膚顏色及面色紅潤，四肢肌張力稍低，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力。心電顯示：P130次/min左右，R40次/min左右，SPO293%左右?；純翰∏榉€(wěn)定體溫正常于2019年10月25日出院。

3 體會(huì)

妊高癥繼發(fā)腦出血在臨床中非常罕見，該病的發(fā)生對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的生存質(zhì)量有重要影響[1]。因腦出血發(fā)病急、病情較重，若搶救不及時(shí)容易導(dǎo)致死亡。因此，做好此類患者的手術(shù)急救護(hù)理非常重要。

臨床上對(duì)妊高癥繼發(fā)腦出血的治療主要為剖宮產(chǎn)+開顱手術(shù)。由于兩種手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)急救過程中需進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體包括：(1)搶救的準(zhǔn)備。前臺(tái)護(hù)士接到電話通知護(hù)士長及主任并立即接病人，手術(shù)室護(hù)士5人、麻醉醫(yī)生3人到手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)物品；巡回護(hù)士立即協(xié)助開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)備輸血；復(fù)溫臺(tái)快速準(zhǔn)備就緒，協(xié)助麻醉師麻醉，并做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作；洗手護(hù)士立即鋪無菌臺(tái)，開無菌物品，做手術(shù)開臺(tái)，與巡回護(hù)士共同準(zhǔn)確清點(diǎn)，為孕婦搶救做好準(zhǔn)備。麻醉護(hù)士積極配合麻醉醫(yī)生配藥、動(dòng)靜脈穿刺、心電監(jiān)護(hù)等工作。巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、麻醉護(hù)士及醫(yī)生、麻醉醫(yī)師相互配合，避免混亂。(2)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情?；颊呋加性l(fā)性高血壓、腦梗塞、妊娠后合并重度妊高癥又并發(fā)腦出血和腦疝，由于入院前末行孕期保健和產(chǎn)檢，增加了病情評(píng)估難度。術(shù)前緊急準(zhǔn)確用藥治療后，不失時(shí)機(jī)地行剖宮產(chǎn)，即而行開顱術(shù)，為搶救母嬰生命帶來契機(jī)。(3)輸血的護(hù)理。妊高征孕婦血液濃縮，血容量不足，影響微循環(huán)灌注[2]，該孕婦在手術(shù)過程中失血過多，術(shù)中應(yīng)密切觀察病人輸血時(shí)及輸血后的反應(yīng)，為防止輸血輸液過多、過快引起的肺水腫，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察尿量并及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。(4)手術(shù)護(hù)理。術(shù)前護(hù)理中，定期檢查患者的基本情況，對(duì)患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，收集患者有關(guān)病史資料，向患者家屬講解整個(gè)腦出血的手術(shù)過程，讓其對(duì)手術(shù)治療過程有一定了解及心理準(zhǔn)備，使其積極配合治療。此外，做好各種器械設(shè)備的準(zhǔn)備工作，包括心電監(jiān)護(hù)儀、電刀儀器、麻醉機(jī)及人工呼吸器等，護(hù)士提前15 min上臺(tái)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾工作；密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，協(xié)助醫(yī)生操作過程中做到準(zhǔn)確、快捷，減少不必要的操作，提高急救成功率[3]。(5)術(shù)中護(hù)理。因患者處于昏迷狀態(tài)，迅速將其置于手術(shù)床上，巡回護(hù)士A1迅速建立靜脈通路，麻醉護(hù)士并連接心電監(jiān)護(hù)儀；此外，在手術(shù)過程中，需熟練掌握特殊藥物及搶救儀器的使用，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中存在一些問題，需及時(shí)進(jìn)行處理，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，從而提高搶救成功率。(6)詳細(xì)記錄整個(gè)手術(shù)的過程，觀察患者的生命體征變化及意識(shí)恢復(fù)情況；護(hù)理人員需要一般每隔2 h觀察患者皮膚受壓部位，觀察時(shí)要與手術(shù)醫(yī)生溝通好，注意動(dòng)作要輕柔、緩慢，以防止患者褥瘡的發(fā)生。(7)低體溫的預(yù)防。該孕婦體質(zhì)弱，術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長，極易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。據(jù)研究表明，低溫常出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使二氧化碳產(chǎn)生明顯增加，心輸出量相應(yīng)增加，氧攝取增加，可導(dǎo)致低氧血癥、心肌缺血及增加顱內(nèi)壓，術(shù)后血管擴(kuò)張往往會(huì)暴露出低血容量低血壓心率失常。因此，在搶救孕婦的過程中，一方面調(diào)節(jié)室溫在25℃左右，濕度在40%-50%，病人入手術(shù)室后給予蓋被保暖，術(shù)中沖洗水均為熱鹽水；另一方面輸入的血液是經(jīng)輸血加溫儀加溫的，應(yīng)用一次性加溫毯。最佳的方法是聯(lián)合使用各種方法來降低輻射、對(duì)流、蒸發(fā)與傳導(dǎo)散熱，包括房間加熱被服隔離，加熱進(jìn)入血管的液體，使用壓縮空氣加熱毯。

總之，通過對(duì)該例妊娠期合并腦出血、腦疝患者的搶救進(jìn)行回顧性分析，積累了對(duì)急危重癥手術(shù)患者搶救的經(jīng)驗(yàn)，為優(yōu)化急危重癥手術(shù)患者管理、提高手術(shù)室護(hù)理人員工作效率、促進(jìn)醫(yī)護(hù)默契配合、提高危重患者搶救的成功率提供了借鑒。