侯仕振，武玉兵，孫 毅

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

食管破裂是胸外科的急危重癥之一，發(fā)病率較低，許多臨床醫(yī)生甚至是胸外科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，容易漏診和誤診，若不及時有效處理，嚴(yán)重的胸腔及縱隔感染容易進(jìn)展為膿毒血癥、多臟器功能衰竭，死亡率較高[1]。因保守治療不能清除胸腔及縱隔感染灶，效果極差，所以需積極的外科處理，處理的基本原則是徹底清創(chuàng)、通暢引流。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、清創(chuàng)徹底的特點，聯(lián)合胃鏡準(zhǔn)確定位及放置鼻空腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠加快患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2014年3月—2020年11月本院收治的16例食管破裂患者臨床資料，年齡41-69歲；自發(fā)性食管破裂12例，均為男性；醫(yī)源性食管破裂4例，男女各2例；合并右側(cè)縱隔胸膜破裂致右側(cè)液氣胸9例，合并左側(cè)縱隔胸膜破裂致左側(cè)液氣胸的7例；病程：24 h以內(nèi)確診8例，24-48 h確診4例，48-72 h確診2例，72-96 h確診1例，96 h以后確診1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及術(shù)中所見 患者確診后即行外科處理。手術(shù)：氣管插管全麻成功后，患者取健側(cè)側(cè)臥位，先經(jīng)口進(jìn)胃鏡觀察破口大小、形態(tài)，確定其位置；經(jīng)出現(xiàn)液氣胸的一側(cè)胸腔進(jìn)胸，先于腋中線第7肋間做腔鏡觀察孔，進(jìn)胸腔鏡觀察，結(jié)合食管破口位置，于腋中線第4或第5肋間做小切口，放置切口保護(hù)套，探查胸腔情況；分離胸腔粘連，吸凈胸腔膿性積液，仔細(xì)剝離清除臟層及壁層胸膜表面膿苔，注意止血，注意防止肺裂傷，若分離膿苔時致臟層胸膜撕裂、肺漏氣，予以間斷縫合修補；切除破口表面縱隔胸膜，清除壞死組織，稀碘伏水浸泡胸腔后，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗胸腔至清亮。根據(jù)發(fā)病時間及破口情況，決定是否行縫合修補。

術(shù)中所見：發(fā)病在24 h以內(nèi)的8例患者，胸腔內(nèi)見膿性積液，臟壁層胸膜未形成明顯膿苔，破口較規(guī)整，均應(yīng)用絲線間斷縫合修補；24 h以后確診的患者見臟層胸膜及壁層胸膜表面已形成膿苔，確診及手術(shù)時間越晚的患者，其臟層胸膜及壁層胸膜表面膿苔越厚，剝離膿苔越困難，滲血越多，食管破口水腫越嚴(yán)重；發(fā)病在24-48 h的4例患者，食管破口水腫較輕，相對規(guī)則，亦予以縫合修補；發(fā)病在48 h以后的4例患者破口水腫嚴(yán)重，均未行縫合修補，于腋后線第8或第9肋間放置縱隔引流管至食管破口位置，經(jīng)腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，于腋前線第3肋間放置1條胃管至食管破口上方充當(dāng)沖洗管，胃鏡下準(zhǔn)確放置鼻空腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管。胃鏡檢查過程中向食管內(nèi)的充氣壓力較平常胃鏡檢查時要低，避免食管內(nèi)壓力過高，引起食管破口進(jìn)一步撕裂。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后護(hù)送患者到重癥監(jiān)護(hù)室，根據(jù)麻醉、呼吸功能恢復(fù)情況決定是否需呼吸機輔助呼吸，不能拔氣管插管的患者行呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管的患者予以吸氧。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物控制感染、抑酸、靜脈及營養(yǎng)支持，術(shù)后第2天先經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管分次注入糖鹽水，每次約100 mL，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，腸蠕動恢復(fù)后經(jīng)鼻空腸管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)病人耐受情況逐漸加量，力爭腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱量能達(dá)到人體基本需要量以上。術(shù)后保持胸腔引流管、縱隔引流管及胃腸減壓管通暢，應(yīng)用甲硝唑經(jīng)沖洗管行胸腔沖洗。若縱隔及胸腔引流管無膿性液體引出，胸部CT示肺膨脹好，胸腔內(nèi)無明顯積液積氣，拔除縱隔引流管及胸腔引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后6例患者行呼吸機輔助呼吸，均在72 h內(nèi)撤機。發(fā)病在24 h內(nèi)并行一期縫合的8例患者均在2-3周內(nèi)拔除縱隔引流管及胸腔引流管，再觀察1周后復(fù)查胸部CT見胸腔內(nèi)仍無積液積氣，經(jīng)上消化道造影檢查及造影后胸部CT檢查破口無造影劑外漏，表明破口已愈合，囑其行流質(zhì)飲食，進(jìn)食后觀察無不適。發(fā)病在24 h以后確診的患者愈合時間慢，縱隔引流管及胸腔引流管的拔管時間在1-3個月，為安全起見，拔管后2周行上消化道造影及造影后胸部CT檢查，均未見造影劑外漏，表明破口已愈合，行流質(zhì)飲食觀察無不適，進(jìn)食3 d后再予以復(fù)查上消化道造影及造影后胸部CT檢查，仍均未見造影劑外漏。經(jīng)治療，16例患者無死亡；經(jīng)隨訪觀察3個月以上，16例患者均未再出現(xiàn)食管瘺，全部治愈。

3 討論

食管破裂分為自發(fā)性、醫(yī)源性、異物性、外傷性等[2]，以自發(fā)性多見，自發(fā)性食管破裂又稱為Boerhaave綜合征。患者多有酗酒、暴飲暴食史，出現(xiàn)惡心、劇烈嘔吐或呃逆后突發(fā)劇烈胸痛。因胸下段食管與胸膜相對游離，發(fā)生在胸下段食管破裂多見，本研究12例自發(fā)性食管破裂均發(fā)生在胸下段。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的在食管疾病診治中的廣泛應(yīng)用，如早期食管癌行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)等，醫(yī)源性操作致食管破裂的病例時有發(fā)生。異物損傷為進(jìn)食時誤吞異物，以雞骨頭、魚刺等多見。外傷性食管破裂有明確外傷史，對胸腹聯(lián)合傷后出現(xiàn)嘔血、劇烈胸痛，行CT檢查見縱隔氣腫、液氣胸者，要想到外傷性食管破裂。本研究未涉及異物性及外傷性食管破裂病例。

嘔吐后出現(xiàn)劇烈胸痛，體位變動、休息等均不能緩解以及食管病變行內(nèi)鏡下治療后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、胸悶等，要考慮到食管破裂，及時完善檢查以明確診斷。行胸部CT檢查見一側(cè)胸腔出現(xiàn)液氣胸、肺壓縮不張、肺部炎癥，食管床縱隔間隙模糊，縱隔積氣、積液等影像學(xué)表現(xiàn)；口服碘水行上消化道造影或CT檢查見造影劑外漏入胸腔；放置胸腔引流管引出暗紅色渾濁血性液體，有時含食物殘渣；口服亞甲藍(lán)后有藍(lán)色液體引出等，均可明確診斷。

根據(jù)發(fā)病時間到采取治療措施的時間節(jié)點，分為早期食管破裂(24 h以內(nèi))和晚期食管破裂(24 h以后)。一旦確診后，在禁飲食、全靜脈營養(yǎng)支持、廣譜抗菌藥物控制感染的前提下，應(yīng)首選手術(shù)治療[3-4]，手術(shù)時間越早效果越好。食管破裂的手術(shù)方式多樣，文獻(xiàn)報道常見的手術(shù)方式有單純食管破裂修補術(shù)、食管切除并食管胃胸腔吻合或頸部吻合術(shù)、單純引流加胃或空腸造瘺術(shù)、食管支架置入術(shù)等[5]。本研究認(rèn)為，手術(shù)治療的最基本目的是松解胸腔粘連、清除膿性積液及膿苔，放置引流管通暢引流，然后根據(jù)發(fā)病時間及破口情況決定對食管破口的處理方式。對早期食管破裂患者，若破口規(guī)整，選擇一期修補，有利于患者康復(fù)，破口較小時可直接全層內(nèi)翻縫合；破口較大時，破口縫合后可采用壁層胸膜、大網(wǎng)膜、膈肌瓣等加固裂口，促進(jìn)愈合[6]；若破口大、不規(guī)則，清除壞死組織后食管壁缺損大，修補后食管狹窄嚴(yán)重，可考慮行食管部分切除、食管胃胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)，但此術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后有飲食及消化、吸收功能差以及反流重等缺點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)慎重選擇。文獻(xiàn)報道晚期食管破裂，食管破口大、不規(guī)則、水腫明顯，可考慮行食管曠置術(shù)，待病情穩(wěn)定再擇期行二次手術(shù)處理[7]。部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病時間超過24 h不建議行破口修補術(shù)。筆者認(rèn)為，發(fā)病在24-48 h間，應(yīng)根據(jù)破口情況具體分析，若破口較規(guī)整、水腫較輕，力爭一期修補；超過48 h者多水腫嚴(yán)重，不建議一期修補，但患者胸腔感染逐漸加重，毒素大量吸收入血，會導(dǎo)致膿毒血癥，出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定以及繼發(fā)凝血功能障礙、肝腎功能不全等，若繼續(xù)保守治療，病人幾無存活可能，只有清除胸腔膿液，阻斷毒素吸收，配合現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)，才能讓病人好轉(zhuǎn)，所以應(yīng)積極手術(shù)清除胸腔積膿，放置引流管通暢引流。本組病例中1例確診后行單純禁飲食及胸腔閉式引流，引流不通暢，復(fù)查胸部CT見胸腔粘連，形成多處包裹性液氣胸，病人持續(xù)發(fā)熱，已存在心率及呼吸增快等中毒癥狀，96 h后家屬才同意手術(shù)處理，術(shù)中清除胸腔膿液，剝離臟壁層胸膜表面膿苔，放置縱隔及胸腔引流管，充分引流后阻斷了毒素的繼續(xù)吸收，術(shù)后積極抗感染、加強營養(yǎng)支持等治療，配合持續(xù)血液濾過清除血液系統(tǒng)毒素后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。故筆者認(rèn)為，患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭不是絕對手術(shù)禁忌，全麻下可行呼吸機輔助呼吸；循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定，只要機體對血管活性藥物反應(yīng)尚好，應(yīng)用血管活性藥物能維持血壓、心率，亦不是絕對手術(shù)禁忌；血白細(xì)胞及血小板低、凝血功能障礙、肝腎功能不全不是絕對手術(shù)禁忌，清除毒素后可使其好轉(zhuǎn)。食管破裂后不論時間長短，若評估能耐受全麻手術(shù)，都應(yīng)積極手術(shù)治療，為患者生存提升機會。除非評估已不能耐受全麻手術(shù)，術(shù)中隨時可能死亡，則是手術(shù)禁忌。

胸腔鏡手術(shù)具有視野開闊、清晰，能夠全面探查胸腔，同時具有切口小，創(chuàng)傷小等特點，即便對開放手術(shù)暴露困難的部位亦能進(jìn)行操作，清除膿液、膿苔徹底性更好。本研究中的16例患者采用胸腔鏡、胃鏡雙鏡聯(lián)合操作，行胃鏡觀察破口形態(tài)及大小，準(zhǔn)確找到破口位置，在胃鏡監(jiān)視下行胸腔鏡探查處理胸腔，清除胸腔膿液及膿苔，發(fā)病時間在48 h以內(nèi)的均予以修補縫合，48 h以后的未予以修補縫合，均未行食管切除及胃食管吻合重建術(shù)。本方法手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了消化道重建及二期手術(shù)，對胸腔污染重的危重患者亦較實用。胸腔操作結(jié)束后經(jīng)胃鏡放置螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管及多孔胃腸減壓管，使鼻空腸營養(yǎng)管能準(zhǔn)確放置到十二指腸遠(yuǎn)端，胃腸減壓管準(zhǔn)確放入胃內(nèi)，并使部分側(cè)孔位于食管破口位置，放置準(zhǔn)確迅速，相比空腸造瘺，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[8]，為術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供保障，充分胃腸減壓，減少消化液對食管破口刺激，減輕食管破口張力，促進(jìn)破口愈合。有學(xué)者認(rèn)為，行胃鏡檢查、操作有致破口撕裂增大的危險[9]。但筆者認(rèn)為，胃鏡進(jìn)入食管后充氣壓力較常規(guī)患者胃鏡檢查小，術(shù)中操作輕柔，減少對破口刺激，可避免食管破口擴大，是安全可行的。手術(shù)時注意以下幾點：①胸腔部分粘連內(nèi)存在包裹性積液、積膿，特別是肺與膈肌間粘連、心膈角、肋膈角區(qū)，要充分分離胸腔粘連，徹底清理膿液及臟壁層胸膜表面膿苔；②手術(shù)時間越晚的病例，臟壁層胸膜表面膿苔越厚，與胸膜粘連越致密，剝離膿苔越困難，滲血越多，要邊剝離邊止血，操作輕柔，盡量避免臟層胸膜損傷，一旦損傷，致肺漏氣，要及時修補；③若破口鄰近氣管、隆突、支氣管及大血管，操作時要避免其損傷；④膈上食管破口要經(jīng)食管裂孔向下探查，查看破口是否向下延續(xù)至腹段食管；⑤縱隔引流管要放在食管破口位置，使消化液及膿液充分有效引流。術(shù)后注意事項：①術(shù)后加強支持治療，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量供應(yīng)，病情早期可輸注新鮮血漿及人血白蛋白；②術(shù)后要加強鎮(zhèn)痛，可采用神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵、靜滴鎮(zhèn)痛藥物、外用芬太尼透皮貼等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，使疼痛盡可能減輕；③要盡早協(xié)助患者加強咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺膨脹，減輕肺部炎癥，防止胸腔形成包裹性積液；④術(shù)后足量給予抗菌藥物、抑酸藥物、靜脈營養(yǎng)支持，若呼吸功能差，行呼吸機輔助呼吸，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機參數(shù)，鍛煉呼吸功能，盡早脫機。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合胃鏡治療食管破裂，能夠準(zhǔn)確定位破口，徹底清除胸腔積液及膿苔，酌情行食管破口修補，精準(zhǔn)放置引流管，創(chuàng)傷小，加快了病人康復(fù)，具有良好的效益。