馬秀君 田茂功

·臨床論著·

經尿道雙極等離子前列腺剜除術聯(lián)合不同術式應用于高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者的效果及安全性對比

馬秀君*田茂功

（鶴壁市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鶴壁 458030）

探討經尿道雙極等離子前列腺剜除術（Transurethral bipolar plasma enucleation of prostate，TUERP）聯(lián)合不同術式應用于高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者的效果及安全性對比。按照隨機數字表法將我院2018年9月～2020年9月期間收治的121例高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者分為兩組，兩組患者均予以TUERP，對照組60例增加經尿道鈥激光膀胱碎石取石術，觀察組61例增加膀胱切開取石治療，觀察兩組患者手術相關指標、手術效果、生活質量以及術后并發(fā)癥情況。觀察組手術時間、碎石取石時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間兩組對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；觀察組IPSS評分低于對照組，Qmax大于對照組（P＜0.05）；觀察組QOL評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精以及睪丸附睪炎總發(fā)生率和對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TUERP聯(lián)合膀胱切開取石或者尿道鈥激光膀胱碎石取石術治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者，兩種手術方式并發(fā)癥發(fā)生率以及術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間效果相當，但是前者在縮短手術、碎石取石以及住院時間和提高手術效果方面效果更明顯。

良性前列腺增生；膀胱結石；經尿道雙極等離子前列腺剜除術；膀胱切開取石

大體積良性前列腺增生是老年患者常見的疾病，并且以高齡患者為主要高發(fā)人群，同時由于該類患者生理機能以及前列腺增生，導致該列患者常伴有膀胱結石，對生活質量造成嚴重影響[1]。

手術是治療該疾病最主要的治療方式，其中經尿道雙極等離子前列腺剜除術（Transurethral bipolar plasma enucleation of prostate，TUERP）聯(lián)合經尿道鈥激光膀胱碎石取石術因其具有微創(chuàng)、患者耐受性好等優(yōu)勢成為臨床治療該疾病最常用的的手術方案，但是由于患者前列腺增生體積較大，不僅剜除腺體所需時間長，而且碎石取石時間亦會延長，進而導致整個手術過程會被延長，增加手術風險。馬俊海[2]在其研究中表明手術中沖洗液易被機體吸收，進而引起水電解質紊亂，而手術時間和沖洗液的總量呈正相關，因此手術時間越長患者罹患心腦血管疾病的風險越大，影響手術效果。TUERP聯(lián)合膀胱切開取石是在剜除前列腺腺體后切開膀胱取出腺體以及結石的方式，用于該類患者可能會更有效。本文研究經尿道雙極等離子前列腺剜除術聯(lián)合不同術式應用于高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者的效果及安全性對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機數字表法將我院2018年9月～2020年9月期間收治的121例高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=61）。納入標準：（1）符合良性前列腺增生診斷標準且伴有膀胱結石[3]；（2）增生重量為80克；（3）患者年齡大于70歲。排除標準：（1）伴有嚴重肝腦腎等重要器官器質性病變者；（2）伴有前列腺癌；（3）患有其他尿道疾病者。對照組：年齡70～80歲，平均年齡（75.32±3.79）歲；前列腺增生病程2～4年，平均病程（3.21±0.35）年；BMI 19～21 kg·m-2，平均BMI（20.14±0.54）kg·m-2。觀察組年齡70～80歲，平均年齡（74.96±4.01）歲；前列腺增生病程3～5年，平均病程（3.68±0.64）年；BMI 19～21 kg·m-2，平均BMI（19.98±0.62）kg·m-2。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準

1.2 方法

兩組均由同一組手術醫(yī)生進行手術，術后返回病房后予以常規(guī)補液治療。

對照組：麻醉后置患者于膀胱結石位，經常規(guī)消毒處理后進行手術，首先經尿道入鏡到膀胱區(qū)，并且對膀胱壁進行檢查，若發(fā)現(xiàn)有異常則取病理活檢并送至病理科進行活檢。其次在膀胱三角區(qū)用內鏡找尋膀胱結石，并且再次明確結石的位置以及數量，然后運用鈥激光碎石處理（具體參數值頻率10～15 Hz；能量15～20 J），然后將沖洗出的碎石用Ｅllik沖洗出來，沖洗后將內鏡退至精阜處，并以此為標志在其5至7點方向處用內鏡緊貼腺體，通過不斷地擺動腺體將包膜平面找出，然后用內鏡體在增生前列腺腺體之間將其左右以及中葉腺體剜除，在剜除過程中邊剜除邊用電凝刀在包膜平面處進行止血，同時在12點處進行懸吊。最后快速的將剜除的腺體切除并對12點位置作以修整，在修整過程中應注意保護尿道外括約肌的，并對尿道括約肌、精阜以及外括約肌等組織密切觀察。再次用Ｅllik將剜除的腺體進行沖洗，沖洗后用內經觀察膀胱區(qū)，并再次進行電凝止血，留置導尿管，并打開尿管夾持續(xù)進行膀胱沖洗。

觀察組：麻醉后置患者于膀胱結石位，經常規(guī)消毒處理后進行手術。（1）TUERP：首先經尿道入鏡到膀胱區(qū)，并且對膀胱壁進行檢查，若發(fā)現(xiàn)有異常則取病理活檢并送至病理科進行活檢。其次在膀胱三角區(qū)用內鏡找尋膀胱結石，并且再次明確結石的位置以及數量，明確后將內鏡退至精阜處，并以此為標志在其5至7點方向處用內鏡緊貼腺體，通過不斷地擺動腺體將包膜平面找出，然后用內鏡體在增生前列腺腺體之間將其左右以及中葉腺體剜除，在剜除過程中邊剜除邊用電凝刀進行止血，同時在腺體2和10點處將鏡體穿透到膀胱腔內，并且在12點處進行離斷，繼而將游離而出的前列腺腺體推回到膀胱取內。最后在保護尿道外括約肌的同時對腺窩以及其通道進行修整，在修整過程中觀察尿道括約肌、禁服以及外括約肌等組織是否正常，如果組織均為正常則從膀胱頸到精阜取用電凝刀進行止血，止血完畢退鏡并留置尿管（三腔氣囊尿管），尿管插入完成后向膀胱內注水直至膀胱區(qū)完全充盈，然后將尿管夾閉。（2）切開取石術：在恥骨聯(lián)合的上方作一個3～5 cm長的手術切口，沿此切口逐層切開組織直到膀胱壁充分暴露在術者視野范圍內，置取石鉗予膀胱內并將剜除的腺體以及結石取出，清點結石數量，確保取出舒數量同術前內鏡確認數量相同，確認后縫合切口，并經尿管向膀胱區(qū)內再次注水，在此過程中觀察切口有無漏尿若無漏尿則放置引流管，繼而逐層縫合切口，縫合完畢打開尿管夾，持續(xù)進行膀胱沖洗。兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者手術相關指標、手術效果、生活質量以及術后并發(fā)癥。

（1）手術相關指標和經濟學效益：手術時間、碎石取石時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間、住院時間以及住院費用。

（2）手術效果：術后采用IPSS[4]國際前列腺評分量表、以及最大尿流量（Qmax）評價手術效果。其中IPSS量表總分總分為35分，分越高說明手術效果越差。

（3）生活質量：術后采用QOL[5]生活質量量表評價患者生活質量，該量表總分108分，分越高表明患者生活質量越好。

（3）術后并發(fā)癥：術后觀察兩組患者繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精以及睪丸附睪炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標和經濟學效益對比

觀察組手術時間、碎石取石時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間兩組對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標和經濟學效益對比（±SD）

注：與對照組比較，P＜0.05。

2.2 手術效果對比

術后觀察組IPSS評分低于對照組，QOL評分高于對照組，Qmax大于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 生活質量對比

治療前觀察組QOL評分（69.01±5.67）和對照組（68.34±5.34）分對比差異無統(tǒng)計學意義（=0.669，P=0.505），治療后兩組QOL評分均高于治療前且觀察組（81.67±9.87）高于對照組（73.67±10.21）（=4.381，P＜0.001）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對比

術后，觀察組繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精以及睪丸附睪炎總發(fā)生率和對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者手術效果對比（±SD）

注：與對照組比較，P＜0.05。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

組別繼發(fā)性出血暫時性尿失禁尿道狹窄逆行射精睪丸附睪炎總發(fā)生率 觀察組（n=61）3（4.92）10（16.40）3（4.92）4（6.56）5（8.20）（41.00） 對照組（n=60）2（3.33）9（15.00）3（5.00）6（10.00）4（6.67）（40.00）

3 討論

大體積良性前列腺增生是高齡男性常見的疾病，以尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等為主要臨床表現(xiàn)，通常由細胞增殖和細胞凋亡的平衡遭到破壞所致，同時由于尿液排出受阻，導致尿液長時間在膀胱內潴留，長此以往容易形成沉淀，進而使得膀胱結石為該疾病最常見的并發(fā)癥，聯(lián)合手術是治療該疾病最有效的措施[6]。其中TUERP，因其術式為由外向內呈剝橘子的方式逐層剜除增生，而經尿道鈥激光膀胱碎石取石通過借助元素“鈥”被激活后產生脈沖式近紅外激光對結石進行粉碎，以上兩種手術方式被臨床廣泛用于該類患者，但是手術過程中結石以移動，需要多次進行碎石，而該方式在無形中延長手術時間，增加患者罹患心腦血管疾病的風險[7]。膀胱切開取石為傳統(tǒng)取石手術，該方式可使結石以及剜除腺體組織充分暴露于術者范圍內，將其術式用于該類患者中可能會彌補激光碎石取石術的不足。

本研究中觀察組手術時間、碎石取石時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，觀察組IPSS評分低于對照組，QOL評分高于對照組，Qmax大于對照組，說明TUERP聯(lián)合膀胱切開取石在治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者通過縮短手術、碎石取石以及住院時間，進而提高手術效果以及患者生活質量?？赡艿脑蚴鞘紫仍撌中g方式在將前列腺腺體剜除后立即做手術切口，直至膀胱區(qū)充分暴露在術者視野范圍內，此時術者借助取石鉗將剜除的前列腺腺體以及膀胱結石均可從切口內取出，該過程不僅可以縮短時間，而且可以更加充分地取出結石以及剜除的腺體，降低因延長手術時間而造成的不良影響，進而達到改善手術效果，促進術后康復，補不僅可縮短住院時間以降低住院費用，還可提高患者生活質量。這與陳厚傳[8]等人在TUERP聯(lián)合膀胱切開取石治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石的臨床療效中的研究結果一致，支持本研究結果。

本研究中觀察組術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間兩組對比無統(tǒng)計學差異，觀察組繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精以及睪丸附睪炎總發(fā)生率和對照組對比差異無統(tǒng)計學意義，說明TUERP聯(lián)合膀胱切開取石或者尿道鈥激光膀胱碎石取石術治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者在術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生方面效果相當?？赡艿脑蚴鞘紫惹虚_取石術做的手術切口僅為3～5 cm，手術切口較小，并且通過該切口術者可以更直觀的觀察腺體以及結石所在位置，因此可以在取出過程中可以的避開血管走行處，減少非必要的出血，進而不增加出血量[9]。

另外在此手術方案中可以避免過多的觸碰膀胱區(qū)，并且在進行TUERP后通過向膀胱內注水一方面可以使膀胱充盈，避免術中對膀胱壁過多的刺激，減輕歲膀胱黏膜的損傷，另一方面可對膀胱進行充分清洗，減少殘留物質，因此在術后不延長膀胱沖洗已經術后留置導尿管時間，而繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、尿道狹窄、逆行射精以及睪丸附睪炎的發(fā)生同留置導尿時間以及持續(xù)膀胱沖洗的時間呈正相關，從而不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，TUERP聯(lián)合膀胱切開取石或者尿道鈥激光膀胱碎石取石術治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石患者，兩種手術方式并發(fā)癥發(fā)生率以及術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間效果相當，但是前者在縮短手術、碎石取石以及住院時間和提高手術效果方面效果更明顯。

1 李金貴,吳克,萬華,等.良性前列腺增生伴發(fā)膀胱結石不同治療方法的臨床效果研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2018,18(65):22-23+25.

2 高海捷,李坤,張旭,等.良性前列腺增生伴發(fā)膀胱結石不同治療方法的臨床效果研究[J].山西醫(yī)藥雜志, 2019, 48(10):1220-1222.

3 吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社. 2004: 1217-1227．

4 黃偉娜.國際尿失禁咨詢委員會男性下尿路癥狀量表（ICIQ-MLUTS）短表及長表的漢化、驗證與應用研究[D].南方醫(yī)科大學,2019.

5 黃振,盧霞,王沙沙,等.老年癡呆者家庭生活質量量表漢化及信效度研究[J].護理學雜志,2021,36(08):87-90.

6 梁璐.經尿道前列腺汽化電切術聯(lián)合鈥激光碎石術治療良性前列腺增生合并膀胱結石的效果分析[J].河南外科學雜志,2020,26(05):51-53.

7 鄭有乾.58例良性前列腺增生癥合并膀胱結石患者經尿道前列腺汽化電切術聯(lián)合鈥激光碎石術的治療分析[J].河南外科學雜志,2020,26(03):135-136.

8 陳厚傳,楊正榮.經尿道雙極等離子前列腺剜除術聯(lián)合膀胱切開取石治療高齡大體積良性前列腺增生合并膀胱結石的臨床療效[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2021, 41(01):19-23.

9 蔣茂林,曹正國,黎建欣,等.經尿道前列腺等離子剜除術聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療80mL以上前列腺增生并膀胱結石的臨床效果[J].中國男科學雜志, 2019, 33(06):50-53.

10 于峰.經尿道等離子前列腺剜除術治療前列腺良性增生癥的臨床觀察[J].基層醫(yī)學論壇,2021,25(31):4495-4496.

Comparison of the efficacy and safety of transurethral bipolar plasma enucleation of prostate combined with different surgical methods in elderly patients with massive benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Ma Xiu-jun*, Tian Mao-gong

(Department of Urology, Hebi People's Hospital, Hebi 458030, Henan, China)

To explore the efficacy and safety of transurethral bipolar plasma enucleation of prostate (TUERP) combined with different surgical methods in elderly patients with massive benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones.According to the random number table method, 121 elderly patients with massive benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones admitted to our hospital from September 2018 to September 2020 were divided into two groups. Both groups were treated with TUERP, 60 cases in the control group were treated with transurethral holmium laser lithotripsy, and 61 cases in the observation group were treated with cystotomy lithotripsy. The operation-related indexes, operation effect, quality of life and postoperative complications of the two groups were observed.The operation time, lithotomy time and hospitalization time in observation group were shorter than those in control group, and the hospitalization cost was lower than that in control group (P＜0.05). There was no significant difference in intraoperative blood loss, bladder irrigation time and indwelling catheter time between the two groups (P > 0.05). IPSS score of observation group was lower than that of control group, while Qmax was higher than that of control group (P＜0.05). The QOL score of observation group was higher than that of control group (P<0.05). The total incidence of secondary bleeding, temporary urinary incontinence, urethral stricture, retrograde ejaculation and epididymitis in observation group had no significant difference compared with control group (P>0.05).TUERP combined with cystotomy or holmium laser lithotripsy for bladder calculi in the treatment of elderly patients with massive benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi, the incidence of complications, intraoperative blood loss, bladder irrigation time and indwelling catheter time after operation are similar, but the former is more effective in shortening the operation, lithotripsy, hospitalization time and improving the operation effect.

Benign prostatic hyperplasia; Bladder stones; Transurethral bipolar plasma enucleation of prostate; Bladder incision and lithotomy

馬秀君，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科相關工作，Email：mxujnhb@163.com。

（2021-11-1）